概论 - 上海中医药大学

1、概概 论论 肛门直肠疾病包括痔肛隐窝炎肛裂肛痈肛漏脱肛息肉痔、锁肛痔等古代文献中统称痔疮痔瘘 直 肠 肛 管 的 发 生胚胎期，人体的原始消化管称原肠原肠分为前肠、中肠和后肠直肠来自后肠，属内胚层肛门来自原肛，属外胚层胚胎早期（第四至五周），尿囊根部、后肠和尾肠三者汇合成为泄殖腔，其腹侧壁内胚层和外胚层直接相贴，成为泄殖腔膜 泄殖腔胚胎发育第7周被尿直肠膈分隔尿生殖窦膀胱、尿道、阴道直肠泄殖腔膜尿生殖膜 肛膜原始会阴肛膜周围结节状隆起肛突原肛胚胎发育第8周，肛膜破裂，原肛与直肠相通，原肛的开口即为肛门解解 剖剖 生生 理理 概概 要要肛门直肠消化道末端，是通于体外的出口直肠生发于内胚层，肛管生

2、发于外胚层。齿线为其分界生理功能 排泄粪便、分泌粘液、吸收水分和部分药物直直 肠肠 位置上端 下端 全长约12-14CM 形态大小直肠乙状部 上部直肠 下部直肠直肠壶腹直肠弯曲 与骶椎腹面的关系密切直肠骶曲 直肠会阴曲 肛直角（肛管直肠角） 与腹膜的关系前面上2/3 两侧上1/3 后壁直 肠 组 成黏膜层 丰厚黏膜，黏膜固有层，黏膜肌层黏膜下层 疏松直肠上动、静脉 窦状静脉丛肌层与结肠相同平滑肌层下部肥厚成为肛门内括约肌浆膜层前壁上1/3、两侧壁上2/3有腹膜浆膜其它部位结缔组织构成的外膜直肠瓣直肠黏膜上三个半月形皱襞由黏膜、环肌和纵肌层构成位于距肛67、89、1112cm处位置排列为：左右左

3、Kohlrusch氏瓣相当于腹膜由直肠前壁返折到膀胱或子宫的水平作用支持直肠内粪块，防止粪便逆行，并减缓粪便运行至肛门时间肛肛 管管 形态直肠壶腹下端至肛门之间的狭窄部长约3CM，前壁较后壁稍短管腔呈前后位纵裂状，排便时扩张成管状位置上端下端周围有内外括约肌环绕表层复层上皮下部鳞状上皮肛肛 管管 直肠柱（Morgagni柱）肛柱直肠黏膜与肛管皮肤交界处黏膜皱襞纵形皱襞 610个 肛直线（Herrmann氏线）直肠柱上端的连线肛门瓣（anal valves） 直肠柱下端之间半月形黏膜皱襞 612个 肛隐窝（Morgagni隐窝）肛窦肛门瓣与直肠柱之间黏膜形成开口向上的袋状间隙 68个 底部 肛腺

4、导管开口肛乳头（anal papilla）直肠柱基底部三角形乳头状突起 26个齿线 (dentate line) 梳状线距肛缘3CM齿线以上为黏膜，即单层立方上皮或柱状上皮齿线以下为皮肤，即移行扁平上皮和复层扁平上皮直肠黏膜与肛管皮肤之间的交界线临床上区分内痔与外痔的重要标志肛肛 门门 括括 约约 肌肌 外括约肌 随意肌 受脊髓神经支配皮下部 环状肌束 围绕肛管下部 内括约肌外下方括约肌间沟 肛白线浅部起源于尾骨 在内括约肌水平面分为两束，至肛管前合二为一，止于会阴中心键 深部 环状肌束 浅部的上外侧 作用肛门括约功能或自制力的维持内括约肌 不随意肌肥厚的直肠环肌，围绕肛管的上部特性直肠内括约

5、肌松弛反射在外来刺激作用下或附近随意肌的收缩，能反射性引起其肌张力增强扩肛作用 协助排便作用具有消化道环肌层的固有特性易痉挛参与随意性抑制作用肛提肌 载托盆内脏器、启闭肛门、协助排便分为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌耻骨直肠肌 排便自制反应感觉中心 联合纵肌 肛周结缔组织系统的轴心自制作用 支持作用肛管直肠环 对维持肛门自制起重要作用手术时切断，可引起肛门失禁由外括约肌深浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处组成的肌环 间间 隙隙 骨盆直肠间隙（两个）肛提肌以上，腹膜反折以下，直肠的两侧直肠后间隙（一个）骶骨前面与直肠后方之间骶神经丛交感神经支及直肠

6、下动脉骶中动脉坐骨直肠间隙（两个）肛管两侧，肛提肌下方，坐骨闭孔内肌两侧间隙内肛门动脉及神经 “蹄铁形”脓肿 在肛管前方和后方，感染时脓液从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝 动动 脉脉 直肠上动脉肠系膜下动脉的终末支 在直肠上端分两支，沿直肠两侧下行，在齿线上分出小支与直肠下动脉肛门动脉吻合 直肠下动脉 髂内动脉前干分支 大小与分布不规则 肛门动脉 阴部内动脉分出 在肛管分为数小支 骶中动脉腹主动脉分支 与直肠上下动脉吻合 静静 脉脉 直肠上静脉丛 齿线以上直肠黏膜下层右前、右后、左侧较为屈曲、丰富，为母痔区形成直肠上静脉，经肠系膜下静脉，入脾静脉、门静脉无瓣膜，穿过肌层时易受压迫，扩张形成内

7、痔 直肠下静脉丛齿线以下，直肠肌层以外，肛管皮肤以下汇集于直肠下静脉肛门静脉，入髂内静脉 ，进下腔静脉侧枝循环通路 肛白线附近互相交通，使门静脉系统与体静脉系统相通 淋淋 巴巴 上组 齿线以上，包括直肠黏膜下层肌层浆膜下以及肠壁外淋巴网 向上 直肠后骶骨前淋巴结乙状结肠系膜根部淋巴结腹主动脉根部淋巴结 向旁 肛提肌上淋巴结闭孔淋巴结髂内淋巴结 向下 坐骨直肠窝淋巴结髂内淋巴结 下组 外括约肌肛管和肛门周围皮下淋巴网腹股沟淋巴结髂外淋巴结经过吻合支相通神神 经经 直肠 植物神经系统（交感、副交感神经） 齿线以上黏膜痛感迟钝，直肠胀满、按压时不适 肛管 体神经系统的阴部内神经分支分布至肛提肌外括约

8、肌肛管及肛门周围皮肤 感觉异常敏锐反射性肛提肌、内括约肌痉孪膀胱颈部肌肉受阴部神经支配小便困难、尿潴留肛肛 垫垫肛垫指齿线上方宽约1.5cm的直肠柱区。呈环状增厚，分为右前右后及左侧三块解剖黏膜上皮动脉,静脉及其动静脉吻合（窦状静脉）纤维-肌性组织支持性结缔组织 Parks韧带稳定性结缔组织 Treitz肌生理 协助括约肌保证肛门正常闭合，维持粪便自制病理 肛垫的病理性肥大-痔肛管、直肛管、直肠肠生理功能生理功能贮存粪便排泄粪便粪便节制功能吸收水分和钠钾等吸收部分药物分泌杯状细胞直肠黏膜内分泌粘液病病 因因 病病 机机风 证治要诀：“血清而色鲜者,为肠风-”风多夹热，热伤肠络，血不循经而下溢风

9、善行而数变 便血鲜红 喷射状 多见于内痔实证湿 外湿 内湿 见闻录：“色如烟尘者,湿也-”湿性重着，常先伤于下湿性秽浊，下血如烟尘湿与热结内痔湿热蕴阻肛门肛周脓肿湿热下注大肠直肠息肉热丹溪心法：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒-”热结肠燥，大便秘结日久痔 热盛迫血妄行，或灼伤肠络，血不循经，血下溢便血热与湿结，蕴阻肛门肛周脓肿燥 外燥 内燥 医宗金鉴外科心法要诀：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”饮食不节，燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠大便干结 素有血虚，血虚津乏，肠道失于濡润大便干结大便干燥，排便怒挣，使肛门裂伤或擦伤痔核便血气虚 以脾胃失运，中气不足为主妇人生育过多，小儿久

10、泻久痢，老年气血不足、机能衰退及某些慢性病 中气不足，气虚下陷，无以摄纳直肠脱垂不收，内痔脱出不纳 血虚失血过多或脾虚生血乏源血虚生燥，无以润滑肠道，大便燥结， 损伤肛门肛裂；擦伤内痔便血血虚使陈旧性肛裂难愈；肛痈易成肛瘘辨辨 证证症状 便血内痔肛裂直肠息肉直肠癌的共有症状风热肠燥证；血虚肠燥证肿痛常见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等 湿热阻滞实证 气血、气阴不足兼湿热下注虚中挟实证 脱垂 、期内痔、息肉痔、直肠脱垂的常见症状气虚血弱、中气下陷虚证 湿热下迫；染毒实证 流脓常见于肛痈、肛瘘 湿热蕴阻实证 气阴两亏兼湿热下注虚实挟杂 便秘痔、肛裂、肛痈等病的常见症状燥热内结，热结肠燥实

11、证 血虚肠燥虚证分泌物内痔脱出直肠脱垂肛瘘等湿热下注或热毒蕴结内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛瘘气阴两虚气虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛瘘部部 位位膀胱截石位十二等分标记法内痔 截石位 3，7，11点 赘皮外痔 截石位 6，12点 环形结缔组织性外痔多见于经产妇 血栓外痔 截石位 3，9点 肛裂 截石位 6，12点肛瘘 瘘管外口 截石位3，9点前面 瘘管直行 瘘管外口 截石位3，9点后面 瘘管弯曲 内口多在6点附近马蹄形肛瘘 内口多在6点附近检检 查查注意事项 操作轻柔 姿势正确 体位 侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位倒置位弯腰扶椅位 专科检查 肛门视诊 肛管直肠指检 窥肛器检查 乙状结肠镜检查 探针检查染色

12、剂注射 实验室检查病理组织切片检查 脱落细胞涂片检查 X线检查 胸透平片钡剂灌肠拍片气钡双重造影 碘油、15碘化钠造影 动力学检查肌电图 排粪造影检查CT检查核磁共振检查超声检查治治 疗疗内治法 清热凉血 凉血地黄汤或槐角丸清热利湿 萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤清热解毒 黄连解毒汤或仙方活命饮 清热通腑 大承气汤或脾约麻仁丸 活血化瘀 活血散瘀汤补养气血 八珍汤或十全大补汤生津润燥 润肠汤或五仁汤 补中升陷 补中益气汤 外治 熏洗法 清热解毒、消肿止痛、收敛止血、袪风除湿、杀虫止痒五倍子汤或苦参汤敷药法 消炎、止痛、生肌、收敛、止血九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏 清热消肿金黄膏 提脓化腐九一丹 生肌收口生肌散、白玉膏、玉红膏 塞药法痔疮栓、九华栓、消炎痛栓手手 术术痔注射法贯穿结扎术胶圈套扎术PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）肛裂 扩肛术 切开术肛门直肠周围脓肿 切开引流术肛瘘 切开术 挂线术直肠息肉 摘除术麻麻 醉醉局部浸润麻醉 腰俞麻醉（骶管阻滞麻醉）硬膜外麻醉鞍状麻醉（蛛网膜下腔麻醉）基础麻醉 小儿 静脉麻醉 吸入麻醉预预