普外科主治中级考试-必考考点总结笔记题库

1、孕早、中期甲亢手术 甲 状腺孕晚期分娩后再手术高功能腺瘤局部切除（一般无眼突）未分化癌外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感）乳头癌，无淋巴结转移患侧+峡部切除，对侧次全切滤泡癌，有肺转移双侧全切+碘治疗儿童甲状腺肿物，恶性可能性大手术 胸骨后甲状腺肿手术 结节性，继发甲亢手术 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）诊断：基础代谢率J，摄I131J 治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗。甲亢甲癌冷结节 儿童恶性可能性大，手术 高功腺瘤热结节亚急性甲状腺炎病毒感染（感冒、腮腺炎）分离现象：BMR、T3T4均3摄I率J治疗：激素+甲状腺素片甲状腺摄碘率 2h2

2、5%或24h50%,且I131高峰提前出现一一表示甲状腺功能亢进诊断甲亢敏感指标一一放射免疫分析测定（甲亢早期：T3T快，且幅度比丁4大）甲亢程度分级BMR= 心率+脉压差-111（10%为正常）乳头状癌轻度甲亢：20-30%滤泡状癌中度甲亢：30-60%甲癌的病理类型：未分化癌重度甲亢： 60%髓样癌：5-羟色胺、降钙素（腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低）喉上神经外支诊诊声调降低内支诊诊饮水呛咳、误吸喉返神经 前支一一声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展-声嘶）后支诊诊可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后，可致严重呼吸困难。 ）呼吸困难、窒息诊诊切口出血、喉头水

3、肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞声音嘶哑诊诊喉返神经甲亢术后并发症饮水呛咳诊诊喉上神经手足抽搐诊诊甲状旁腺甲状腺危象诊诊术前准备不充分，甲亢症状控制不好（表现为脉快高热）甲状腺危象处理诊诊吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。甲亢术前检查BMR测定（ 20%）、血清钙、磷 、心电、喉镜、颈部 X线甲亢病情控制后可手术的指征甲状腺手术要点情绪稳定、睡眠良好、体重增加脉率 90次/分，BMR 20%结扎上极诊紧贴上极诊避免损伤喉上神经 结扎甲状腺下动脉诊诊离开腺体背面诊诊避免损伤喉返神经 处理背面时诊保护喉返神经、甲状旁腺甲状腺腺体变硬、缩小甲状旁腺亢进常见类型：单发腺瘤最常

4、见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌表现：血钙T、血磷尿钙、磷排出量T常用检查甲状旁腺方法测定血清甲状腺激素的浓度测定血钙、磷值肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+肾骨型排出量：T测定尿中环磷酸腺苷CAMP 的诊断：血钙3,血磷 0.650.97mmol/L测定肾小管磷回收试验治疗：腺瘤切除，探查 4 个甲状旁腺，如多发，一并切除骨骼 X 线片增生送病理证实为增生后，切除 3 个或 3 个半，仅保留120mg 维持功能。甲状腺的生理功能合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解）T4占90%, T3占10%,但T3生理作用是丁4的4-5倍。原发性甲亢突眼，属自身免

5、疫性疾病，年轻患者继发性甲亢无突眼，易发生心肌损害， 40 岁以上患者乳腺乳腺脓肿确诊穿刺抽乳管内乳头状瘤乳头乳腺囊性增生病黄色Paget （乳头湿疹样癌）：恶T肿瘤（T1 2cm; 2cm T25cm）出脓液N0 无肿大淋巴结血性溢液乳腺癌的TNM 分期 N 区域淋巴结 N1 同侧腋窝有肿大淋巴结或淡黄色溢液N2 同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连M 远处转移 M0 无远处转移M1 有远处转移炎性乳腺癌（早期改变）多见于哺乳期乳房炎性改变（红肿热痛）病变往往侵及对侧乳房 手术）发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期。一般无明显肿块苯氧胺+黄体酮）治疗化疗 +放疗腹外疝性程度较低常见的远

6、处转移依次为：肺骨肝常见病理类型：侵润性导管癌乳腺癌酒窝征局部皮肤凹陷（侵犯 cooper 韧带，使其收缩）橘皮征皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现）改良根治术（常用术式）晚期乳癌行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性乳癌治疗胸肌受侵犯乳癌根治术雌孕激素受体阳性内分泌治疗（他莫昔芬/三年龄大， 肿瘤小肿物切除+放疗（避免大手术）上口股环下口卵圆窝前缘腹股沟韧带 直疝三角后缘耻骨梳韧带内缘腔隙韧带外缘股静脉婴幼儿斜疝只需行疝囊高位结扎发育尚未健全的儿童斜疝（12 岁）老年多发性斜疝一一McVay术绞窄性斜疝只行单纯疝囊结扎，不修深环（内环）腹横筋膜的卵圆形间隙浅环（外环）腹外斜肌腱膜的三角形裂隙腹股沟管

7、前壁腹外斜肌腱膜 股管后壁腹横筋膜上壁腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘下壁腹股沟韧带女性子宫圆韧带，男性精索年老体弱者直疝 疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊Ferguson 术压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的）斜疝：儿童和青少年多见；呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出。补（感染-修补失败） 40 岁以上女性多见股疝最易发生嵌顿（股管几乎垂直）Richer咳嗽时冲击感不明显Littre顿性疝治疗：McVay修补法腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。滑动疝多见于50 岁以上男性，肥胖患者右侧腹股沟疝多见内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱血栓闭塞性脉管炎疝：内容物为肠

8、壁（肠管壁疝）疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）属嵌逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈WM疝内容物小肠最多见，其次为大网膜最容易嵌顿的疝股疝所有的疝透光试验阴性血管动脉瘤主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反大中型动脉）突出表现：疼痛（原因：开始 A痉挛-晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管一缺血性疼痛）间歇性坡行木，V淋巴管-肿胀）疼痛，苍白，脉搏动减弱或消失局部却学期（1 期）营养障碍期（2 期）临床表现坏死期（3 期）脉结扎术局部注射硬化剂蔓状血管瘤由较粗的血管组成，多为静脉好发于头皮，可破损颅骨检查时可听到持续性吹风样杂音管闭塞性脉管炎）特色侵犯骨组织 诊断动脉造影

9、 治疗手术（唯一办法）麻木， 发凉， 足背动脉搏动减弱游走性浅静脉炎（痉挛器质）轻度间歇性坡行持续性静息痛，夜间剧烈间歇性坡行（ 器质）波动性肿块压迫症状（N-麻表现： 远端肢体缺血动瘤体破裂治疗：手术足背动脉搏动消失疼痛剧烈，呈持续性患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀动脉完全闭塞大隐静脉曲张高位结扎+静脉剥脱术深浅静脉交通支瓣膜功能不全交通静术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张海绵状血管瘤由小静脉及脂肪组织组成主要生长在皮下术前血管造影可确定手术范围Buerger试验（肢体抬高试验）一一下月抬高45后下垂，足背皮肤白-红（血Perthes试验一一下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键）Trend

10、elenburg 试验一一大隐静脉瓣膜功能（浅静脉）Pratt试验一一深浅静脉间交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原发性腹膜炎 病原菌一G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌）原发性腹膜炎 少见，多见于严重肝、肾患者手术禁忌症发病前有上呼吸道感染史继发性腹膜炎 病原菌一G-杆菌（大肠杆菌）腹腔穿刺液一G+球菌（继发：G-杆菌）一般不手术（手术禁忌症）最常见病因：急性阑尾炎穿孔胃胃肠道液体分泌量：7000-8000ml/d外层纵行肌胃壁肌肉走形中层环形肌内层斜形肌胃十二指肠溃疡消化道溃疡病急性穿孔诊断膈下游离气体（ X 线）消化道溃疡穿孔后-肝浊音界J或一X线一膈下游离气体胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位十二指肠

11、球部前壁大出血常见部位一一十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠 A） +胃小弯（胃左、右 A）胃 - 空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见胃十二指肠溃疡大出血一原因-溃疡基底动脉被腐蚀破裂胃十二指肠溃疡并发症大出血瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症胃十二指肠溃疡手术胃大切毕 1 式：残胃大十二指肠吻合（胃溃疡）毕 2 式：残胃大空肠吻合（各种胃、十二指肠溃疡）胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死胃大切术后近期并发症大大术后

12、出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘远期并发症大大倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻输入段急性：食物，无胆汁慢性：胆汁，无食物输出段胆汁+食物胃十二指肠溃疡手术适应症出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻）内科治疗无效或内科治疗后复发胃十二指肠混合型溃疡直径大于2.5cm 以上，疑有恶变者。十二指肠十二指肠球部溃疡大大首选：壁细胞迷走神经切断术十二指肠破裂一一腹平片：腹膜后花斑状改变-提示后腹膜积气 胃癌胃癌好发部位大大胃窦部（胃溃疡好发部位大大胃小弯）病理类型大大腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌转

13、移途径大大淋巴转移（ 3 站 16 组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见）治疗一一胃癌根治术（切除范围：近端至少5cm,远端至少3cm）若肿瘤较大-易引起幽门梗阻-行胃空肠吻合术肠梗阻急性肠梗阻大大代酸、低钾、低钠腹部肿块）机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成的粘连肠梗阻动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性秘、粘液血便）结肠癌肿块大右半结肠（全身症状，贫血、病理分型浸润大乙状结肠、直肠溃疡大左半结肠（肠梗阻、腹泻、便血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状及习惯改变+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热肠梗阻辅助检查：结肠镜、B 超 +X 线（肝转移）、

14、CEA表现痛、吐、胀、闭 直肠X 线多个液平及胀气肠袢上1/3前面+两侧有腹膜覆盖中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪直肠与腹膜的关系中 1/3前面低位梗阻特点腹胀明显，下1/3无X线-有多个液平，阶梯状直肠癌长满一圈需18-24 个月（一年半到2 年）中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物高位梗阻特点腹胀轻，无明显液平直肠癌临表早期无明显症状晚期排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等诊断直肠指检：指套带血直肠镜3P检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查大便隐血检查B 超：远处转移治疗一一根治性手术经腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门10cm

15、（尽可能保留肛门）拉下式： 7-10cm经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱、不耐受手术痔 便血呈鲜红色直肠指诊治治确诊，首选内痔治无痛性便血大外痔治便后肛门部肿物，疼痛明显直肠息肉 治治无痛性便血，便后肛门肿物脱出，呈樱桃状肛瘘 直肠指诊治治条索状瘘管治疗治治不能自愈，必须手术（包括挂线疗法）肛裂 常见部位：后正中典型表现：便秘、疼痛、出血肛裂三联征：肛裂、 前哨痔、齿状线上相应乳头肥肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结低位肛瘘治治肛瘘切开术（位置低，切开后不致引起肛门失禁）高位肛瘘治治挂线疗法 （好处：不引起肛门失禁）蹄铁型肛瘘治治肛瘘部分切除+肛瘘挂线术下

16、的小肠及右半结肠以肛管直肠环为界部体征轻肠系膜上A 栓塞多有房颤病史出口段栓塞治治坏死肠管为：屈氏韧带以早期表现治治剧烈腹部绞痛伴呕吐，但腹胰壶腹部肿瘤特点：黄疸，胆囊增大，肝肿大 胰头癌和壶腹癌区别治治胰头癌血管造影：门静脉受浸润 胰源性溃疡治疗首选治治全胃切除 异位胰腺最常见位于治治十二指肠 急性胰腺炎胰腺 B 细胞治治胰岛素A2 细胞治治胰高血糖素A1G 细胞治治胃泌素D1 细胞治治血管活性肠肽发病机制胰液逆流胰酶被激活后的自家消化作用损害胰腺组织常见病因胆道疾病：胆汁返流（共同通道学说）十二指肠液返流（激活胰酶-自家消化）Gray-Turnur 征）酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后，感染其

17、他：利尿药、雌激素、免疫抑制药表现：上腹痛，恶心，呕吐，呕吐后疼痛不缓解腹胀，腹膜炎休克出血征象：皮肤出血点、腰腹部蓝-棕色斑脐周围皮肤蓝色改变（Cullen 征）其他：发热、黄疸诊断：胰酶测定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶500,尿淀粉酶300有意义） 鉴别诊断 消化道溃疡并发穿孔血清淀粉酶：发病后 3-12h开始T, 24-48h达高峰，2-5d恢复正常急性胆囊炎和胆结石尿淀粉酶：12-24h开始T,以后缓慢下降血清脂时酶：24hTCT 检查价值大急性肠梗阻 急性心肌梗死 肾绞痛、急性胃肠炎并发症休克最常见化脓性感染胰腺假性囊肿急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、糖尿病治疗 非

18、手术原则：减少胰液分泌，预防感染，防止病变向出血坏死方向发展禁食、阿托品、胃肠减压、H2-R 阻滞剂禁用吗啡-引起oddi括约肌痉挛手术胰腺癌首发症状上腹部不适（隐痛、钝痛、胀痛）另一显著症状食欲降低，不吃油腻急性出血坏死性胰腺炎发作与暴饮暴食有关性腹膜炎，血性腹水体重下降血性腹水表现：上腹剧痛，呕吐后症状不缓解，弥漫黄疸出现胰头癌特征性表现（压迫胆总管及十二指肠） 大便陶土色，尿酱油色，肝及胆囊增大 皮肤瘙痒胆汁酸盐引起血尿淀粉酶不升高低血钙出现休克-提示胰腺出血坏死胰头癌：无痛性进行性黄疸，胆囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，体重下降B 超， CT壶腹癌：早期可出现黄疸，无痛性进行性加重

19、伴胆囊肿大，黄疸呈波动性，CT,ERCP 可确诊胰头癌表现：无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，胆总管扩张壶腹部肿瘤黄疸、胆囊和肝肿大治疗： whipple 手术（胰头十二指肠切除术）胰腺的自体消化脂肪酶分解脂肪胰十二指肠切除术后的并发症胆、胰瘘最常见 胶原酶 胶原纤维假性胰腺囊肿囊壁组成：肉芽组织+纤维结缔组织+血管，无上皮组织磷脂酶 A 使卵磷脂变成溶血卵磷脂4-6 周可成熟，很少表现为急腹症弹力纤维酶损害血管壁可能自行吸收，一般不需手术治疗治疗以引流为主外引流和穿刺抽脓囊肿明显感染，囊肿壁薄未成熟，不能自行吸收内引流成熟的巨大囊肿手术切除脓肿囊肿位于胰体尾且体积较小者胰腺 G 细胞瘤胃十二指肠多

20、发溃疡，基础排酸量25mmol/l肝正中裂肝左叶：肝右叶 =4： 6（ 2： 3） 肝正中裂内有肝中肝内胆管结石的好发部位左肝管多于右肝管胆固醇结石好发于胆囊内肝外胆管癌的黄疸特点进行性加重性黄疸，以直接胆红素升高为主肝棘虫蚴病青壮年男性多见，有牧区工作或牛羊犬接触史支肝区肿块，呈囊性，多为单发支V经过微小肝癌： 2cm原发性肝癌小肝癌：2cm0 5cm大肝癌：5cm 10cm肝门静脉的主要侧支循环食管 -胃底下段交通直肠下段-肛管交通前腹壁交通支腹膜后交通支Casoni （棘虫蝴囊液皮内试验）+并发症：囊肿继发感染 囊肿破裂囊肿支气管屡过敏性休克术中发现囊内有淡黄色液体-处理：高渗盐水或少量

21、10%甲醛治疗：抗阿米巴药物+反复穿刺吸脓正常：1.18-1.96kpa（ 10-20cmH2O）2.94kpa （30cmH2O）- 诊断门静脉高压肝前型病因们净白主干血栓形成窦前阻塞：多见于血吸虫病性肝硬化肝内型占 95%，肝窦阻塞：窦后阻塞：肝后型由于肝静脉或其开口及肝后段下腔静脉内阻塞型病变引起（Budd-Chaiari 综合征）组织学变化：假小叶形成汇管区增宽假小叶内肝细胞坏死和再生新生肝细胞形成假胆管门静脉高压症临床表现脾大，脾功能亢进上消化道大出血：呕血、黑便、出血量大且急腹水形成原因门静脉高压低蛋白血症醛固酮增多，钠水潴留肝功能损害：清蛋白合成障碍肝掌、蜘蛛痣：雌激素灭火障碍治

22、疗上消化道出血一一三腔二囊管：每隔2h,放松10-20分钟，压迫时间不超过 3-5d并发症：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜压迫坏死、窒息、感染手术 断流术上贲门周围血管里段数（术后复发在出血几率高）分流术（肝功能要求高）非选择性上肝性脑病发生率高达 30-50%选择性上肝性脑病发生率低肝移植胆囊及胆道胆总管血液主要来自上上胃十二指肠 A胆囊动脉上上肝右 APTC上一经肝穿刺胆道造影，清晰显示肝内外胆管，了解病变部位，程度，范围，鉴别黄疸 肝功能减弱或有黄疸患者均可做 并发症：感染、出血、胆瘘PTCD上一在PTC基础上进行引流，暂时缓解胆道梗阻口服胆囊造影一一碘番酸 3.0g, 12-24h

23、, 了解胆囊收缩功能胆汁中胆固醇或多或胆汁酸过少上上胆固醇结石胆道系统感染时，大肠杆菌水解结合胆红素为为结合胆红素+Ca胆红素结石胆石形成的原因胆汁中游离胆红素过多胆红素结石胆道梗阻，胆汁沉淀形成结石胆总管 分为十二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段 胆总管下段位于胰头的实质内，胰头的占位性病变常压迫胆总管下段，引起梗阻性黄疸胆总管内压力 正常：0.881.4 kpa2.94kpa时，肝脏分泌胆汁受抑制胆总管 T 管的时间要求：至少放置半年以上，防止胆道狭窄Charcot 三联症：腹痛、发热、黄疸胆道蛔虫病特点：症状重，体征轻（分离现象）化脓性胆管炎并发症肝脓肿 （胆汁逆流入肝）段胰腺炎（胆汁胰液

24、逆流入胰管）石胆道出血（腐蚀胆道或结石压迫肝内血管）感染性休克周层状急性梗阻性化脓性胆管炎病因：胆道结石最常见治疗：急诊手术接触胆道梗阻，并减压引流急性胆囊炎致病菌一一肠道-胆道（大肠杆菌等）手术胆囊切除术一适合全身情况良好，无明显禁忌症病人。胆囊结石肝内胆管结石：左肝右肝肝外胆管结石占20-30%，多位于胆总管下分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结结石剖面色素结石致致层状，无核心混合性结石致致中心放射状， 外胆道出血最常见病因致致肝脏外伤可有胆道结石或蛔虫病史胆绞痛（右上腹痛）典型临表消化道出血（呕吐、黑便）梗阻性黄疸胆囊造口术一适合高龄危重病人，或局部解剖不清、粘连严重者。胆总管切开后T 管引流致炎症重，局部解剖不清，粘连严重者可先行胆总管切开，从胆总管找到胆囊管，再行胆囊切除、胆总管T 管引流术。术中发现胆囊内多发绿豆大小结石致致行胆囊切除 +胆总管探查及T 管引流术腹腔镜行胆囊切除术致致发病 72 小时以内，尤其适用于肥胖及糖尿病患者并发症：腹膜炎（最严重致胆囊坏疽