胆道梗阻病例分析教学文稿

1、胆道梗阻病例分析诊断经过 问诊经过：（注：A是医生，B是病人） A：今天您有什么不舒服？哪里不舒服？ B：我一晚上肚子都隐隐约约地疼，早上还疼醒了，恶心，吐了。 A： 您第一次发现这个问题是在什么时候？它是从什么时候开始的？ B：昨晚睡觉时，我还感觉挺好的，但晚上就疼醒了，还特恶心，这里特别疼（用手按上腹部）。 A : 您有没有注意过什么情况下症状会减轻或加重？ B：哎唷，这个不好说，觉得时好时坏，但肚子总有些疼，吐完后好像能好一点，但1小时后，我就又恶心要吐了。 A :这些症状多久出现一次？ B :过去我没有这样过。4年前我得过阑尾炎，好像有点类似，不过肚子疼好像更重些。 A：您能描述一下这

2、些症状吗？ B：就是痛，有时整个腹部都有锐痛。痛来一阵阵加重，就像波浪一样，一会又缓和一点，但我总是感觉痛。 A：这些症状有多严重？很轻微还是比较严重？ B：不好的时候，疼痛是那样的可怕。之后缓和点，还可以忍受。 A：当您出现这些症状时是否还伴有其他异常？ B：从凌晨约两点醒来，我一直恶心，而且吐了两次。我也有寒战。我来医院之前，我的儿子说我发热，之后我开始出很多汗。 A :这些症状是反复发作还是只出现了一次？有多频繁？ B :我从来没有过这样的事情。 A :您以前有过类似情况吗？ B :我从来没有过这样的事情。 A :这些症状会随着时间、气候或季节等的不同而改变吗？ B :我从来没有过这样的

3、事情。 A :您以前有没有因为这些症状看过其他的医生？ B :没有。 A :您的家人或朋友出现过类似的情况吗？ B :没有。 A :这些症状对您的日常生活有什么负面的影响吗？ B :今天早上，我醒来的时候感觉我病得很厉害。不那么疼时，恶心就变重，不得不呕吐。疼痛、恶心和呕吐，我不知道哪个更糟糕。我给儿子打了电话，因为我害怕发生不好的事情。 A :您是否注意到日常生活中还有什么其他的变化？ B :没有。 A :您最近生过病吗？什么时候？是什么病？ B :我身体挺好的。上周体检时我还觉得自己挺好的呢。 A :您最近受过伤吗？什么时候？受过什么伤？ B :没有 A :最近有没有发生什么重大的生活事件

4、导致精神压力增加？ B :没有。 A :您认为可能是什么问题？ B :我觉得我的肚子真的有问题了。我得阑尾炎的那次，当时觉得很重了，可这次感觉好像更重。而且特别突然。” A :在上述症状发生前你在做什么？吃东西？活动？还是别的？ B :什么也没干。突然就感到肚子疼，然后就恶心了，一阵阵的，之前一点征兆都没有。” 鼓励患者讲话。 B :不会要住院吧？病是不是特别重啊？要不要紧啊？没大事吧？” 观察患者的行为（哭、笑、生气） 患者举止得体，配合检查。 体格检查： 生命体征：如右图 （数据显示都正常） 血压160/85 mm Hg心率76次/分体温36.4C呼吸16次/分脉搏76次/分心律轻微的窦性

5、心率不齐身高150厘米体重43公斤视诊 视诊部位：右下腹 视诊所见：腹部左右对称的；皮肤光滑，有少许白纹。无皮疹。无疝或异常膨隆的征象。下腹部可见一条水平走向愈合良好的手术瘢痕 听诊 听诊部位：右下腹 腹部听诊可闻及一些正常肠鸣音，但总体而言，肠鸣音减弱 叩诊 叩诊部位：左下腹 叩诊呈鼓音，叩诊可致轻度疼痛 触诊n触诊（左上腹） 深部触诊，患者有肌卫（肌肉对局部触、压痛刺激的对抗性收缩）。主诉中度压痛。吸气时未触及脾脏。n触诊（左下腹） 深部触诊有轻度压痛。未触及包块。无反跳痛 n触诊（右上腹） 触诊有中度压痛。触及该部位时，患者明显畏缩。未触及包块或肝脏边缘。有肌卫表现，但无反跳痛。 n触诊

6、（右下腹） 深部触诊有轻度压痛。未触及包块。无反跳痛深部触诊有轻度压痛。未触及包块。无反跳痛。实验室检查n 腹部平片（KUB，X线） 咨询:立位胸片以及立位与仰卧位腹平片未显示游离气体。有非特异性肠腔气体分布特征。未见异常钙化或软组织阴影。所见骨结构完好无损。 印象诊断：正常。n食管、胃、十二指肠镜检查(EGD) 无出血、疝气、食管炎、肿瘤组织、胃溃疡或或其他病变；食管、胃和十二指肠起始段外观均正常n 腹部CT扫描 腹部CT扫描显示胆总管扩张以及壶腹部有包块影。胰管似乎也有扩张。肝脏、胰腺、脾脏及肾脏均无包块病变。胆囊无结石。主动脉周围淋巴结无增大。n胆囊，HIDA 注射放射性核素后，分别在1

7、小时和4小时的时点显像。肝脏显示核素的摄取正常。但在胆囊、胆总管及十二指肠，未见有核素存在，这表明胆总管可能有完全梗阻。n胆道超声 肝实质正常，无脓肿或转移等占位性病变。胆囊可见，无胆石症征象。胆总管及肝总管中度扩张，提示有梗阻，但在胆管或胰头部位未发现病变。胰腺体部与尾部显示不清。n谷丙转氨酶（SGPT），ALT 144 U/L（偏高） 注：正常值 成人: 045 U/L 儿童 01个月: 054 U/L 儿童 1个月成人: 045 U/Ln谷草转氨酶（SGOT），AST 156 U/L（偏高）注：正常值 成人: 041 U/L 儿童 01个月: 074 U/L 1个月成人: 041 U/L

8、n碱性磷酸酶（ALP） 99 U(正常)注：正常值 50150 UnY-谷氨酰转肽酶（GGT） 264 U/L（偏高） 注：正常值 成年男性: 950 U/L 成年女性: 840 U/Ln血胆红素（TBIL、DBIL） 总胆红素：52.33 mcmol/L（偏大）注：正常值 成人: 总胆红素: 017.1 mcmol/Ln尿胆色素原 阴性nC反应蛋白（CRP） 8 mg/dL（偏高） 注：正常值 1 mg/dLn尿常规(UA) 注：左表为病人的检测值，右表为人体正常值比重1.015pH值 7.0 蛋白微量胆红素少量葡萄糖100 mg/dl酮微量潜血阴性红细胞0 白细胞15 细菌微量管型0晶体型0胶体型1 + 比重1.0031.030pH 4.57.5蛋白阴性胆红素阴性葡萄糖阴性酮阴