急性化脓性腹膜炎

1、 急性化脓性腹膜炎 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 李强李强解剖及生理解剖及生理 壁层：壁层：贴于腹壁、横隔、盆壁内面贴于腹壁、横隔、盆壁内面腹膜腹膜 脏层：脏层：覆盖于内脏表面覆盖于内脏表面 大腹腔大腹腔壁、脏层腹膜间的间隙壁、脏层腹膜间的间隙腹膜腔腹膜腔 小腹腔（网膜囊）小腹腔（网膜囊）腹膜腔：男性封闭 女性经输卵管子宫阴道与体外相通大网膜可将病灶包裹，使炎症局限;修复病变和损伤神经支配腹壁、壁层腹膜躯体N（肋间N、腰N）定位准确和牵涉痛： 会聚辐散机制 （疼痛关联）牵涉痛：膈肌、胆囊、阑尾躯体痛：壁层腹膜与体表痛相同，定位准确。腹膜炎三联征脏层腹膜交感及迷走神经盆腔脏膜副交感N

2、内脏痛：定位不明确：脐周和腹中部、弥散性隐痛内脏痛特殊性: 钝痛、对刀割刺等不敏感，对张力变化（牵拉、膨胀、剧烈收缩)、炎症、缺血较敏感腹膜结构从浅到深:扁平间皮细胞基底膜浆膜下层含血管丰富的结缔组织脂肪细胞巨嗜细胞胶原弹力纤维腹膜面积：约与体表面积相等双向的半透性膜病变发生渗出液稀释毒素减少刺激；吞噬细菌、异物；纤维蛋白粘连防感染扩散、修复组织；吸收积液、血液、空气、毒素。重度感染时，可因吸收大量毒性物质引起感染性休克。概念：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。原因：细菌性化学性损伤物理性损伤分类病因： 细菌性、非细菌性病程缓急：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性受累范围：弥漫性、局限性原

3、发性腹膜炎（primary peritonitis）：腹腔内无原发病灶。细菌进入腹腔途径一般为血行播散上行感染直接扩散透壁性感染。致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌继发性腹膜炎（secondary peritonitis）最常见。病因：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤致腹壁或内脏破裂；腹腔内脏器炎症扩散；腹部手术污染；腹前后壁感染。胃十二指肠溃疡穿孔化学性腹膜炎、化脓性腹膜炎胆囊坏疽穿孔胆汁性腹膜炎外伤致脏器破裂腹膜炎急性阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎急性腹膜炎腹膜水肿、渗液、纤维蛋白 、巨嗜细胞中性粒细胞 脓液腹膜炎结局：病人全身和腹膜局部防御能力；细菌性质、时间、数量 细菌及内毒素炎性介质TNF、

4、IL-6、IL-1、弹性蛋白酶终末介质NO阻断三羧酸循环细胞缺氧 器官衰竭、死亡腹膜浸泡充血水肿、渗出脱水、电解质紊乱、蛋白降低、肠腔积液血容量减少休克年轻抗病力强网膜粘连包裹病灶局限 病因不同表现不同1.腹痛剧烈、难忍、持续、侧卧（原发灶附近痛明显）2.恶心、呕吐反射性3.感染中毒症状高热、脉速、呼吸浅快、出汗、口干；四肢发冷、气促、脉细、血压下降、神志不清重度缺水、酸中毒、休克腹部体征腹式呼吸减弱、压痛、腹肌紧张、反跳痛；腹胀、“木板样”强直；鼓音、肝浊音界缩小、移动性浊音；肠鸣音减弱消失直肠指检直肠前窝饱满及触痛1. 血常规2. 腹部立卧位平片肠麻痹、膈下游离气体3. B超有无液体、穿刺

5、抽液判断性质：透明浑浊、血性、食物残渣、粪便；结核、胃肠穿孔、重症胰腺炎、急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、腹腔内出血4. CT检查5. 后穹隆穿刺1. 病史2. 体征3. 辅助检查4. 排除胸部疾病致腹痛及腹型癫痫非手术治疗指征：病情较轻，或超过24小时且病情减轻，或伴有严重心肺等疾患不耐受手术者体位半坐卧位禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱非手术治疗5.监测生命体征6.抗生素、激素7.补充热量和营养支持正常140 30004000kcal8.镇静、止痛、吸氧等对症治疗手术治疗1. 手术指征：腹膜炎症状体征加重原发病严重的继发性腹膜炎出现肠麻痹或中毒症状甚至休克腹膜炎原因不明，但无局限趋势2.原发病处

6、理切口选择（右旁正中切口）；胃穿孔、阑尾炎、胆囊坏疽、肠坏死 手术治疗3.彻底清洁腹腔4.充分引流：引流通畅5引流指征：坏死病灶未能彻底清除或坏死组织 无法清除；胃肠道穿孔修补术后渗漏可能；手术 部位较多渗液或渗血；已形成局限性脓肿6.术后处理禁食、胃肠减压、补液、抗 炎、营养支持、引流通畅、密切观察病情变化1. 脓液积聚在腹腔，周围组织粘连包裹，与腹腔隔离而形成2. 膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿脓液积聚于膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者；以肝上间隙常见病理：平卧位时膈下最低，脓肿形成与原发灶有关；左右膈下脓肿常见于胃穿孔、脾切除、十二指肠穿孔、胆囊胆管炎；小脓肿吸收好转，大脓肿不易保守治愈，

7、易致胸腔积液、脓胸、胸膜炎甚至全身衰竭死亡全身症状发热，热型随病情不同表现 不同；脉速；乏力、衰弱、厌食、消瘦； WBC升高局部症状肋缘剑突下持续钝痛；呃 逆；胸膜反应、胸痛、咳嗽；肝浊音 界扩大、呼吸音减弱诊断病史（腹膜炎、腹部手术）； 体检；X线、B超、CT;B超穿刺抽脓鉴别诊断胸部原发病等1. 非手术治疗抗炎、理疗等2. 手术治疗 经皮穿刺置管引流术：创伤小、费用 低、引流确切 切开引流术：经前腹壁肋缘下切口或经 后腰部切口特点：腹腔最低位、脓液易积聚形成脓肿、腹膜面积小、全身中毒症状轻临床表现腹膜炎治疗后、阑尾结直肠术后；发热；直肠膀胱刺激征诊断：直肠指检；后穹隆穿刺；辅助检查（B超、

8、CT）治疗：非手术治疗（抗炎、热水坐浴、理疗）手术治疗：经直肠前壁切开引流或后穹隆穿刺切开引流肠管、肠系膜与网膜之间特点单发、多发易致粘连性肠梗阻腹痛、腹胀、腹部包块、压痛X线：肠管胀气、液气平面治疗非手术治疗(为主）及手术治疗腹腔内压力正常接近为零。腹腔内压力升高到一定水平，发生腹腔内高压20mmHg ，引起少尿、肺、肾及腹腔内灌注不足，结果导致多器官功能衰竭诊断腹内压升高病因：重度腹部创伤、重症胰腺炎、严重腹腔感染、腹主动脉破裂、内脏缺血、休克等临床表现：急性腹胀、腹壁紧张液体复苏后HRBP吸气压峰值 、低氧血症CVP和肺毛细血管楔压 少尿或无尿腹腔内压力(IAP)测定20mmHg处理：监测IAP去除病因选择开腹减压：穿刺引流、手术、腹腔镜、血液超滤、促进肠蠕动复习要点：复习要点：（1）急性弥漫性腹膜炎的病因及分类）急性弥漫性