心衰药物治疗进展新开发的正肌力药PPT学习教案

1、会计学1率第1页/共41页 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 利尿剂 氧 转换酶抑制剂 超滤、血液透析 b阻滞剂 再血管化（介入或手术） 醛固酮抑制剂 外科手术（二尖瓣修补等） 强心甙 双心室起搏(CRT) 血管扩张剂 ICD 正性肌力药物 心室辅助装置 抗凝 人工心脏 抗心律失常 心脏移植 第2页/共41页n洋地黄类正性肌力药物 n非洋地黄类正性肌力药物B肾上腺素激动剂：多巴胺 、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 细胞内钙离子增敏剂 ：左西孟旦 第3页/共41页-钙增敏剂第4页/共41页洋地黄类洋地黄类多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂l安全范围小

2、安全范围小l不能提高远期生存率不能提高远期生存率l不能改善心室舒张功能不能改善心室舒张功能l急性心衰使用，极易耐受急性心衰使用，极易耐受l不能长期用药不能长期用药易诱发恶性心律失常，易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加长期应用死亡率增加抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶激活腺苷环化激活腺苷环化酶酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶第5页/共41页n Ca2+与TN-C结合时，TN-I的活性被抑制，原肌凝蛋白构型改变而开放肌动蛋白和肌凝蛋白的活性部位而发生收缩。n当Ca2+在肌质网钙ATP酶作用下返回肌质网时肌肉舒张。Ca2+浓度浓度是心脏搏是心脏搏动时收缩动时收缩力的主要力的主要因素因素第6页/共4

3、1页第7页/共41页第8页/共41页第9页/共41页第10页/共41页第11页/共41页ab 应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除颤功能。应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除颤功能。 a b 经严格选择、估计药物治疗经严格选择、估计药物治疗1 1年死亡率大于年死亡率大于5050的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或“终身终身”左室辅助装置治疗是合理的。左室辅助装置治疗是合理的。 对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。 a b a b 不建议

4、对顽固性终末期心衰患者不建议对顽固性终末期心衰患者输注血管活性药物和正性肌力药物。输注血管活性药物和正性肌力药物。CAACACCF/AHA心衰指南：D期治疗Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第12页/共41页n正性肌力药物适用于低心排量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。n药物 洋地黄类（a类 C级） 多巴胺 多巴酚丁胺（ a类 C级） 磷酸二酯酶抑制剂（ b类 C级） 左西孟旦（ a类 B级）第13页/共41页急性心衰急性心衰吸氧吸氧

5、吗啡吗啡血管扩张剂血管扩张剂快速利快速利尿尿ESC2008心衰指南心衰指南 EHJ (2008) 29, 23882442正性肌力药物正性肌力药物第14页/共41页反应良好反应良好病情稳定，开始利尿剂、病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARBACEi/ARB，B B阻滞剂阻滞剂扩容改善前负荷扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物（多巴胺、米力农、（多巴胺、米力农、左西孟旦）左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）、硝普钠、脑钠素）左西孟旦左西孟旦SBP90mmHSBP100mmHgSBP100mmHg反应不好反应

6、不好正性肌力药物正性肌力药物血管加压素血管加压素机械支持机械支持(ICD.CRT.IABP.ECMO)(ICD.CRT.IABP.ECMO)考虑肺动脉导管考虑肺动脉导管(PAC)/PICCO(PAC)/PICCO吸氧吸氧NIVNIV呼吸机呼吸机袢利尿剂袢利尿剂/ /扩血管扩血管临床评估临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗策略根据收缩压决定急性心力衰治疗策略第15页/共41页第16页/共41页European Heart Journal (2006) 27, 19081920双重机制双重机制显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状Ca2+浓度依赖性结合浓度

7、依赖性结合TnC，激活血管平滑肌的激活血管平滑肌的K+通道，通道，第17页/共41页左西孟旦左西孟旦VS传统正性肌力药物传统正性肌力药物不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常不引起心肌钙超载和耗氧量增加不引起心肌钙超载和耗氧量增加不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能不增加患者远期死亡率不增加患者远期死亡率左西孟旦左西孟旦特点特点第18页/共41页联用多巴酚丁胺联用多巴酚丁胺联用联用阻滞剂阻滞剂联合用药联合用药第19页/共41页第20页/共41页第21页/共41页n研究目的： 比较24小时静滴左西孟旦与多巴酚丁胺对重度低心排血量心衰患者血流动力学及临

8、床预后的影响。n 用药方法： 左西孟旦：10min24ug/Kg负荷量+0.1ug/Kg/min维持量 多巴酚丁胺：5-10ug/Kg/minn主要研究终点 24小时血流动力学改善（心输出量增加30%以上且肺毛细血管楔压降低25%）患者的比例。第22页/共41页长期疗效观察长期疗效观察显示：除对血显示：除对血流动力学和症流动力学和症状有明显改善状有明显改善外，对病人长外，对病人长期存活左西孟期存活左西孟旦组明显好于旦组明显好于多巴酚丁胺组多巴酚丁胺组第23页/共41页n600例急性失代偿性低心排血量的患者随机比较左西孟旦、多巴酚丁胺和安慰剂的疗效，n主要终点为死亡和因心衰恶化再住院。n结束6个

9、月时，左西孟旦299例明显获益。死亡率左西孟旦 15.3%，多巴酚丁胺 24.7%，安慰剂组 39.6% （P 0.05）,故试验提前终止。第24页/共41页n试验目的 评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和疗效。n试验分组 入选急性心肌梗死5日内出现急性肺水肿的患者 ，共504例。其中左西孟旦组402例（四种不同剂量左西孟旦0.1-0.4g/kg/min），安慰组102例 。第25页/共41页用药用药6小时后，左西孟小时后，左西孟旦可以明显改善心衰旦可以明显改善心衰症状；症状；14日死亡率明日死亡率明显下降（显下降（11.7% VS 19.6% P=0.031）；）；最高

10、剂量组的低血压最高剂量组的低血压和和/或缺血发生率高达或缺血发生率高达19%，故建议，故建议AMI患患者最大剂量为者最大剂量为0.2g/kg/min。RUSSLAN试验试验 第26页/共41页n试验简介 入选急性失代偿性心衰伴LVEF35%,有静息呼吸困难，需静脉应用利尿剂的住院患者，在心衰标准治疗基础上随机接受左西孟旦或安慰剂治疗。负荷量12g/kg，10分钟内静脉注射，随后0.1g/kg/min静滴50分钟，耐受者剂量增加0.2g/kg/min，继续静滴23小时。 REVIVE-1试验和REVIVE-2试验。第27页/共41页REVIVE-1 入选入选100例例患者，随机左西孟旦患者，随机

11、左西孟旦或安慰剂组，随诊或安慰剂组，随诊5天天，结果，结果24小时、小时、5天心天心衰改善，左西孟旦组衰改善，左西孟旦组改善率改善率49%，显著多，显著多于安慰剂组于安慰剂组33%。心。心衰恶化两组无差异。衰恶化两组无差异。24小时、小时、5天的天的BNP浓度，左西孟旦组低浓度，左西孟旦组低于安慰剂组（于安慰剂组（P=0.027）。）。 第28页/共41页REVIVE-2入选入选600例患者，例患者，5天心衰症状改善也是左西孟天心衰症状改善也是左西孟旦组多于安慰剂组（旦组多于安慰剂组（P=0.001）。但低血压、室性心律失）。但低血压、室性心律失常等不良反应，左西孟旦组多于安慰剂组；常等不良反

12、应，左西孟旦组多于安慰剂组；31天、天、90天两天两组生存率无显著差异。组生存率无显著差异。REVIVE-2试验试验第29页/共41页n共入选1327例严重失代偿心衰患者,应用利尿剂、正性肌力药和/或血管扩张剂治疗后效果不佳。n用法：负荷剂量12ug/kg，而后0.1-0.2ug/kg/静滴24小时，最大不超过0.5ug/kg。左西孟旦、多左西孟旦、多巴酚丁胺巴酚丁胺180天死亡率无显天死亡率无显著差异；著差异；两组低血压、两组低血压、房颤、室性心房颤、室性心动过速、肾不动过速、肾不良事件无显著良事件无显著差异。差异。第30页/共41页*左西孟旦左西孟旦多巴酚丁胺多巴酚丁胺0 1 2 3 4

13、5 6BNP水平变化（水平变化（pg/ml）0-200-400-600-800*P0.0001左西孟旦显著降低患者左西孟旦显著降低患者BNPBNP水平，提示患者预后更水平，提示患者预后更佳佳JAMA. 2007;297(17):1883-1891第31页/共41页研究目的：持续左西孟旦给药能否给慢性失代偿心研究目的：持续左西孟旦给药能否给慢性失代偿心衰患者更多获益？衰患者更多获益？给药方法：给药方法：每隔每隔3周使用一次，持续使用周使用一次，持续使用5次，每次次，每次24小时。小时。观测指标：观测指标：每次给药之前后及末次给药后每次给药之前后及末次给药后30天检测天检测ECG和各项和各项生化指

14、标生化指标Heart 2006;92:17681772.第32页/共41页Heart 2006;92:17681772.左西孟旦显著改善症状、延缓心室重构左西孟旦显著改善症状、延缓心室重构患者射血分数（%）患者NT-proBNP水平(pg/ml)22262322154796613021529入选患者：慢性失代偿心衰入选患者：慢性失代偿心衰给药方式：每隔给药方式：每隔3周使用一次。持续使用周使用一次。持续使用5次。次。射血分数射血分数 NT-proBNP水平水平P0.05第33页/共41页23.9814.97%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%左西孟旦组