企业安全消防台账：12、事故报告、调查和处理

1、浙江佳尔彩包装有限公司安全生产标准化评审资料第十二册事故报告、调查和处理2020年1月1 、事故管理制度2 、伤亡事故登记表3、事故事件调查报告书4 、事故事件统计分析表5 、事故事件回顾记录6 、事故分析专题会议记录7 、安全生产事故案例分析教育培训复习题事故管理制度为加强生产安全事故报告和调查处理，防止和减少生产安全事故，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，结合公司实际，特制定本管理制度。第一条生产安全事故定义生产安全事故是指在生产经营领域中发生的意外的突发事故，通常会造成人员伤亡或财产损失，使正常生产经营活动中断的事故。第二条事故等级划分根据生产安全事故造成的人员伤

2、亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：(1)特别重大安全事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故；(2)重大安全事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；(3)较大安全事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；(4) 一般安全事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。(5)轻伤事故：构不成重伤、死亡的人身伤害事故。第

3、三条事故报告1、报告程序发生生产安全事故，最先发现者应立即报告到安全管理部门和分管安全的经理，一般及以上等级事故必须报告到总经理、董事长。对一般及以上等级事故，公司总经理、董事长接到报告后，在1小时内向当地安全生产监督管理局和有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向当地安全生产监督管理局和有关部门报告。事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起30日内,事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。2、报告事故应当包括下列内容(1)事故发生单位概况；(2)事故发生的时间、地点以及事故现场

4、情况；(3)事故的简要经过；(4)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失；(5)已经采取的措施；(6)其他应当报告的情况。第四条事故的救援(1)接到事故报告的科室及公司领导，在进行事故逐级上报的同时，应采取有效措施，或立即启动事故相应的应急预案，组织抢险救援，防止事故扩大和财产损失。(2)发生人身伤害事故，现场人员应立即采取有效措施，杜绝继发事故，防止事故扩大，并立即将受伤或中毒人员用适当的方法和器具搬运出危险地带，并根据具体情况施行急救措施。在医务人员未赶到现场前，现场人员不得停止对伤害人员的抢救和护理。(3)事故发生后，要妥善保护事故现场和相关证据

5、，因抢救人员、防止事故扩大以及疏散交通等原因，需要移动事故现场物件的，要做出标志，绘制简图并做出书面记录。第五条事故调查处理在事故调查处理中要坚持实事求是、尊重科学的原则，要严格按照“四不放过”的原则进行处理，追究相关人员责任。1、发生一般及以上等级事故，按照生产安全事故报告和调查处理条例的规定由相应级别政府组织调查，公司有关领导、部门以及事故发生单位要做好积极配合工作，对事故按照“四不放过”(事故原因不查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过)的原则进行处理。2、发生轻伤事故，由分管安全的经理负责组织调查。调查组由公司有关领导、安全管理部门、事故部门以

6、及有关部门人员组成。3、事故调查的成员要求：应当具备有事故调查所需的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。4、调查组职责有：查明事故经过、原因、人员伤害情况、直接经济损失，认定事故性质和事故责任，提出对责任者的处理意见，总结教训，提出防范和整改措施等。5、在追究责任时要分清直接责任和领导责任，责任分析要严格按照以下步骤：(1)按照事故调查确认的事实(2)按照有关组织管理及生产技术因素，追究最初造成不安全状态的责任。(3)按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任。(4)根据事故后果和责任责应负的责任以及认识态度提出处理意见。第六

7、条事故损失的计算1、事故直接损失包括原材料损失、成品(半成品)损失和设备损失，原材料和成品(半成品)损失按市场销售价格计算，或按其实际单位成本计算。2、产量损失是从事故发生时起至恢复正常生产时止，按日计划产量计算的总损失量。设备修复后因生产能力降低而减产部分可不计算在内。产量损失费按单位成本不变价格计算。3、事故损失总金额为直接损失费与产量损失费之和4、计算方法：停车设备台数乘停车时间（小时）乘设备小时计划产量（吨），为产量损失。5、产量损失金额：损失产量乘产品单位成本（不变价格）为产量损失金额。6、伤亡事故损失统计因负伤累计休工天数折合金额，按企业职工平均日工资乘以休工天数。第七条事故的回顾

8、唤起员工对以往事故/事件的回忆，提高员工的安全意识，避免同类事故的发生。1、各部门、班组负责人对本部门开展部门发生的、公司发生的、及同行业的事故/事件回顾组织负责。2、回顾方式可以包括：文件、会议、学习培训、简报等。3、事故/事件的回顾形式应以讨论的形式展开4、事故/事件的回顾记录由各组织部保存至少三年第八条处罚1、发生一般及以上等级事故，无论何时，事故部门必须于10分钟内将事故报告给安全管理部门和公司有关领导。轻伤事故要先口头报告，并且在15小时内将书面报告报安全管理部门，违反此规定处相关责任人200元罚款,2、事故报告要真实、及时，不得迟报、漏报、瞒报。违反此规定处相关责任人500元罚款，

9、情节严重的作降职或离职处理。3、对不积极组织参加事故抢救、伪造或者故意破坏事故现场、事故调查中弄虚作假的责任人处500元罚款并作降职处理，造成严重后果的作离职处理，触犯刑法的移交公安司法机关处理。附：1.伤亡事故登记表2 .事故事件调查报告书3 .事故事件统计分析表4 .事故事件回顾记录伤亡事故登记表厂（公司）车间班组编号事故发生日期：年月日时分事故发生地点：事故类别主要原因分析：姓名伤亡情况（死、重、轻）工种级别性别年龄本工种工龄受过何种安全教育歇工日数附注事故详细经过和原因预防事故重复发生的措施:单位负责人制表人填报日期年月日事故事件调查报告书1、事故简称：2、事故起止时间年月日时分至年月

10、日时分3 .事故发生地点：4 .事故发生时气象及自然灾害情况：气温：C其他（晴、阴）5 .事故类别：6 .安全周期是否中断：是（）否（）7 .事故等级（事故性质）：8 .本次事故经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）9 .事故经过（包括事故发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果及影响和处理情况等）：10 .事故报告、抢救和搜救情况：11 、事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）12 、事故暴露问题13 、对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故

11、单位的处罚建议）:事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：14.预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出的建议）：15.调查组成员情况姓名性别职务联系电话事故调查中担任职务签名16.附清单（包括事故现场平面图纸及事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事

12、故通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查材料等广事故单位负责人:报出日期：事故事件统计分析表日期：编号：编码:日期物体打击坍塌高坠放炮辆害车伤机械伤害容器爆炸触电粉尘噪声高低温淹溺其他填写：轻伤、重伤和死亡日期：编号：编码:时间地点会议主题事故事件回顾，强化安全意识主持记录参加人员见签到表（包括员工代表）内容1、事故经过：XX年X月X日晚，员工陈某加班时在磨锣刀时由于车间光线不够明亮，对砂轮看的不是很清楚，左手在移动时碰到砂轮，导致左手中指被砂轮割伤。2、事故原因：1）缺乏安全生产意识，环境存在缺陷不能及时发现，职工责任心不强；2）职工相关专业业务素质不高，对设备了解不具体，不透彻；3）

13、操作工对设备的操作规程不熟练，操作经验不足。3、预防事故措施：1）是加强安全生产教育，提高员工的安全生产责任意识，要让员工感觉到企业的安全生产和自己的安全息息相关；2）是加强业务培训，让每一位员工都能在自己的岗位上熟练地工作，懂的本岗位的各种相关业务知识；3）是各部门要制定相应的管理和生产制度，主动检查制度执行情况，针对存在问题制定、落实措施；4）是各工段主任，段长要不时在部门加强检查督导；5）是公司领导要把抓安全和抓生产放在同等重要的位置，要知道安全就是效益，安全就是生产。分析事故中出现的问题，公司领导提出了三个规范：操作语言要规范；操作岗位要规范；操作程序要规范。建议进行事故演练，岗位练兵

14、，在操作过程中养成多写，多记的好习惯。通过以上对所发生的事故分析，公司经理做出指示：对所作出的安全防范措施各车间、工段要提起高度警惕、认真执行。会议主题：事故分析专题会议主要内容：事故分析与劳保用品的正确使用内容描述及解决办法、工伤事故分析：事故分析图案例一：XX年X月X日下午16:40分，员工冯某在模具装配课装61639模具的行位时,由于手上有油打滑，右手撞到了另一个行位上，导致右手无名指、中指、小指撞伤,经治疗后已完全康复。分析：从上图可看出此案例发生的原因主要是由于人员存在侥幸心理，没有安全意识，违反操作规定，将导致不安全行为的产生，从而引起事故的发生。案例二：XX年X月X日晚，员工陈某

15、加班时在磨锣刀时由于车间光线不够明亮，对砂轮看的不是很清楚，左手在移动时碰到砂轮，导致左手中指被砂轮割伤。分析：从上图可看出此案例发生原因主要是由于环境中灯光照明度不够所造成的。但在明知照明光度弱且看不清的情况下仍进行作业，说明该员工根本无安全意识。虽然是由于环境缺陷（照明度不强）造成事故，不如说是员工抱着侥幸心理和缺乏自我保护安全意识是事故造成的根本原因。案例三：XX年X月X日晚20:00左右，员工周某在操作铳床过程中，铳床主心轴自动掉下压到左手食指，造成左手食指受伤。分析：从上图可看出此案例发生的主要原因是由于机器设备存在缺陷所造成的。但是该员工是否按规定进行操作，如上岗前进行检查及时发现

16、设备部位件存在的隐患或者员工的安全防护意识较强，都会避免事故的发生，由此看来事故的发生和人的不安全行为有密切的关系。二、防护用品的正确使用：预防职业危害的最根本措施是更新技术设备和改革生产工艺，但由于经济、技术上的原因，不可能在短时期内普遍达到这个要求。因此正确使用个人防护用品就成为重要的防护措施之一。1、防护服的主要作用是防止热辐射以及化学污染物损伤皮肤或经皮肤进入体内，防护服分防热及防化学污染两类。前者是工人在高温强热辐射环境下采用，后者是在防化学污染物时使用，如接触酸、碱、油污或其它化学污染物。2、防护眼镜及防护面罩的主要作用在于防护眼睛和面部免受电磁辐射（紫外线、红外线、微波等）、粉尘

17、、烟尘、金属沙石碎屑以及化学溶液溅射等的损伤。防护眼镜及防护面罩有多种性能及品种，应根据不同的需要选用不同的防护眼镜或面罩。3、呼吸防护器包括防尘口罩、防毒口罩或防毒面罩等，主要是防止环境中的尘、化学毒物等经呼吸道进入人体。呼吸防护器也有不同的种类和性能。4、防噪声耳塞、耳罩，主要是保护人的听觉器官。皮肤防护用品主要是指防护手、臂污染的手套、膏膜等。使用个人防护用品应注意以下几点：4.1、 正确选择性能符合要求的用品。绝不能选错或将就使用。4.2、 对使用个人防护用品应了解使用的目的和意义。掌握正确的使用方法。4.3、 防护用品要妥善维护保养，保证用品的防护效果。耳塞、耳罩、面具等用后应以肥皂

18、、清水洗净，并以药液消毒晾干，防止皮肤污染的工作服用后应立即集中洗涤。5、防护用品的发放要有专人管理。安全生产事故案例分析教育培训复习题一单选题1 .在特殊情况下，提交事故调查报告的期限经批准可延长，但不超过（C）日。A.40B.50C.602 .生产安全事故报告和调查处理条例规定，事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交（B）处理。A.上级机关B.司法机关C.地方政府3 .生产安全事故报告和调查处理条例规定，（A）应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。A.事故发生单位B.事故责任人员C.事故处理人员4 .生产安全事故报告和调查处理条例规定，

19、（A）由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。A.特别重大事故B.重大事故C.较大事故处5 .要做到“安全第一”，就必须（C）。A.将高危作业统统B.提高系统的安全C.实行“安全优先”关掉系数的原则二.多选题1 .生产安全事故报告和调查处理条例要求事故调查组应由有关政府、（ABCD组成。A.安监部门B.监察机关C.公安机关D.工会2 .生产安全事故报告和调查处理条例对迟报、漏报、谎报和瞒报事故在以下（ABCD方面进行规定。A.事故报告责任B.事故报告的程序和时限C.事故报告内容D.事故受理值班制度3 .生产安全事故报告和调查处理条例规定，属于国家工作人员的，依法给予处分的行为有（

20、ABCD。A.谎报或者瞒报事故的B.事故发生后逃匿的C,伪造或者故意破坏事故现场D.在事故调查中作伪证或者指使他的人作伪证的三.判断题1 .某企业发生事故，死亡32人，重伤7人，该事故按级别划分为重大事故。（x）2 .生产安全事故报告和调查处理条例规定，事故发生单位主要负责人发生事故后不立即组织事故抢救的，可处上一年年收入的90%的罚款。（X）3 .生产安全事故报告和调查处理条例关于组织事故调查的责任是按照“政府统一领导，分级负责”的原则。（V）4 .生产安全事故报告和调查处理条例规定，未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。（V）四.简答题1 .生

21、产安全事故报告和调查处理条例对事故的报告是如何规定的？答：（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。2 .事故现场勘查的“4P'是什么？答：事故现场勘查的“4P'技术是指人（People）、部件（Part）、位置（Position）和文件（Paper）。（1）人。以事故的当事人和目击者为主，但也应考虑维修、医疗、基层管

22、理、技术人员、朋友、亲属或任何能够为事故调查工作提供帮助的人员。（2）部件。指失效的机器设备、通讯系统、不适用的保障设备、燃料和润滑剂、现场各类碎片等。（3）位置。指事故发生时的位置、天气、道路、操作位置、运行方向、残骸位置等。（4）文件。指有关记录、公告、指令、磁带、图纸、计划、报告等。五.案例分析题案例一：199X年X月X日14时15分，某制药厂一分厂干燥器内烘干的过氧化苯甲酰发生化学分解强力爆炸，造成死亡4人，重伤1人，轻伤2人，直接经济损失15万元。该厂的最终产品是面粉改良剂，过氧化苯甲酰是主要配人药品。这种药品属化学危险物品，遇过热、摩擦、撞击等会引起爆炸。为避免外购运输中发生危险，

23、故自己生产。事故当日8时,工艺车间干燥器烘干第五批过氧化苯甲酰105kg。按工艺要求，需干燥8h,至下午停机。由化验室取样化验分析，因含量不合格，需再次干燥。次日9时，将干燥不合格的过氧化苯甲酰装进干燥器。恰遇5日停电，一天没开机。6日上午8时，当班干燥工马某对干燥器进行检查后，由干燥工苗某和化验员胡某二人去锅炉房通知锅炉工杨某送热汽，叉到制冷房通知王某开真空，后胡、苗二人又回到干燥房。9时左右，张某喊胡某去化验。下午2时停抽真空。在停抽真空后15min左右，干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸，共炸毁车间上下两层5间、粉碎机l台、干燥器1台，干燥器内蒸汽排管在屋内向南移动约3m外壳撞倒北

24、墙飞出8.5m左右，楼房倒塌，造成重大人员伤亡。事故原因分析如下：(1)第一分蒸汽阀门役有关，第二分燕汽阀门差一圈没关严，显示第二分蒸汽阀门进汽量的压力表是0.lMPa。据此判断干燥工马某、苗某没有按照干燥器安全操作法要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。在没有关严两道蒸汽阀门的情况下，下午2点通知停抽真空，造成停抽后干燥内温度急剧上升，致使干燥物过氧化苯甲酰因遇过热引起剧烈分解发生爆炸。(2)该厂在试生产前，对其工艺设计、生产设备、操作规程等末按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收。(距该厂用的干燥器是仿照某制药厂的干燥器自制的，该干燥器适用于于燥一般物品，但干燥化

25、学危险物品过氧化苯甲酰就不一定适用。根据以上内容回答下列问题。1 .导致这起事故的直接原因是什么，间接原因是什么？导致这起事故的直接原因是：干燥工马某、苗某没有按照干燥器安全操作法要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。这是人的不安全行为导致发生的事故；该厂用的干燥器可能不适用干燥化学危险物品过氧化苯甲酰。这是物存在不安全状态。导致这起事故的间接原因是：该厂在试生产前，对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收；对职工的安全技能、安全知识的培训不够；其他的一些管理原因。2 .这起事故的责任应如何认定？这起事故干燥工马某、苗某应负直接责任；

26、厂领导班子应负领导责任；干燥器的设计人员应负技术责任。3.控制危险、危害因素的对策措施主要有哪些？控制危险、危害因素的对策措施主要有：(1)改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产；(2)设置安全装置，并保证准确有效；(3)定期进行机械强度试验；(4)保证电气安全，检查供电线路完好，无超负荷运行；(5)定期维护、检修机器设备，有维护、保养和检修计划；(6)保持机器设备布置和工作地点的整洁，不乱堆放杂物；(7)配备安全有效的个人防护用品案例二：某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏

27、间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0.8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东

28、南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。1 .根据事故伤亡程度，应该由哪一级进行调查？该事故造成84人死亡，属于特别重大事故，根据我国的事故调查规定，应该由国家组织调查，即由国务院组织、相关部门参加的调查组进行事故调查。2 .试分析事故的基本原因？从事故发生的经过可以看出，该工艺制

29、品厂电工未经专门培训，并经考核取得操作资格证即上岗作业，违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有绝缘套管，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃可燃物，导致事故。从中可以看出该厂雇用无证电工，电线电器安装不符合要求，是引发事故的导火索。3 .提出防止同类事故发生的措施？从本案中可以看出，特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。因此，通过这起事故，要按照“四不放过”的原则，采取如下防范措施：(1)重视安全教育培训工作

30、，审查单位各类特种作业人员，坚持持证上岗；(2)根据安全生产法第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。(3)严格责任追究制度，如果有违反国家安全生产有关规定的行为，必须承担相应的法律责任。案例三：事故概况及经过1990年2月16日16时20分，大连xX机械厂计量处，四楼会议室屋盖突然塌落，造成42人死亡、46人重伤，133人轻伤，直接经济损失30万元。事故发生后，由国家劳动部、机电部，辽宁省劳动局、总工会、检察院、计委、建委、机械委，以及大连市有关单位组成的大连市政府事故调查组，对事故进行了调查分析，认定这是一

31、起因严重违反设计规范、施工中管理混乱而造成的重大责任事故。大连XX机械厂计量处办公楼是1939年设计，1960年建成。1987年该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层。会议室位于接层部分的东部，长21.85米，宽14.9米，面积为325.6平方米，整体建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。屋顶为轻型钢屋架，两端采用平板支座与墙体连接，轻钢龙骨纸面石膏板吊顶，屋面板上设炉渣保温层、水泥砂浆找平层和三粘四油防水层。1987年1月，大连XX机械厂将接层工程列入计划，并将接层工程的设计任务交本厂基建处设计室，由设计室主任娄XX负责，娄XX自己承担了该工程建

32、筑及结构设计，建设任务交基建处工程科科长黄xx为工程负责人，科测量员阎xx为工地甲方代表。施工单位是大连市一建七工区，由工长王XX负责。该工程从1987年2月中旬动工，5月25日竣工，7月14日投入使用。1 .根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因。导致这起事故发生的直接原因：是施工单位没有完全按图纸施工，改设了屋面干铺炉渣保温层，违反国家颁发的建筑安装工程施工验收技术规范；加厚了水泥砂浆找平层，增加了屋面荷重，加速了钢屋架的破坏。导致这起事故发生的间接原因：是建设单位管理混乱，建设单位在开工前没有按照基本建设程序办理建设计划、规划审批、施工执照，原建筑物接层技术鉴定报告等审批手

33、续；没有到市工程质量监督部门注册登记，指派的工地代表对工程质量监督检查不力，工程竣工后未组织全面验收就交付使用。2 .谈谈你对这起事故责任者的处理意见。(1)设计室主任娄XX,一建工长王XX,基建处处长刘XX,对这起事故分别负有直接责任和直接领导责任，均已构成犯罪，由司法部门依法追究刑事责任。(2)基建处测量员阎xx,是领导指派他到工地监督乙方按图施工，而他却没有尽到责任，对屋面改设干铺炉渣保温层和加厚水泥砂浆找平层不检查，而且在验收记录上签署了“按图施工”。有严重的失职行为，对该起事故应负主要责任，给予一定处分。(3)主管基建的副总工程师殷xx,一建技术副主任娄xx,曲xx,基建处工程科科长

34、黄xx,对该起事故分别负有不同的领导责任，均给予行政处分。(4)对厂长刘XX、基建处副处长修xx,一建七工区质量检查股负责人唐xx、一建质量检查科科长卢xx、一建公司经理候xx,分别被给予行政记大过处分。3.提出防止同类事故发生的措施及建议。(1)组织措施决定召开全市大会，通报事故情况、公布对责任者的处理意见、对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求；市建工局、市建委认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制；加强对施工企业的管理力度，规范企业的施工现场管理、技术管理

35、、用工管理，新工人入场，必须进行严格的三级安全教育；特别是对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，如审查备案证书的原件；对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生方面知识的教育；加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理；禁止将监理业务转包或分包；监理人员必须持证上岗；监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理工作到位。（2）技术措施按照建筑法的规定，对专业性较强的分项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行；专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实

36、际的、有可操作性的构造图及保证安全的实施措施。对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关，健全检查、验收制度，提高防范事故的能力；严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任；在购买和使用建筑用材料、设备时，必须有产品合格证、检测报告书、生产许可证（若需要时）等，签订购置、租赁合同时要明确产品质量责任，必要时委托有资质的单位进行检验。案例四：x年x月x日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初