腹腔热灌注新进展PPT学习教案

1、会计学1腹腔热灌注新进展腹腔热灌注新进展研 究 背 景理 论 基 础临 床 应 用质 量 控 制研 究 背 景理 论 基 础临 床 应 用临 床 研 究第1页/共63页研 究 背 景常见肿瘤腹腔种植转移发生率第2页/共63页研 究 背 景胃 癌大 肠 癌黏 液 瘤卵 巢 癌肝 胆 系 癌恶 性 腹 水早、多、重、差！第3页/共63页研 究 背 景侵犯浆膜+手术创伤淋巴受侵+淋巴清扫血管受侵+术中出血腹腔内游离癌栓纤维包裹炎症细胞渗透生长因子激发肿瘤种植胃癌种植机制第4页/共63页研 究 背 景第5页/共63页研 究 背 景第6页/共63页研 究 背 景 种子-土壤学说癌细胞脱落 形成适合癌细胞

2、种植的 “土壤环境” 种子 术后机体免疫力降低腹膜损伤间皮组织 裸露纤维素沉着生长因子炎性细胞第7页/共63页广州保瑞医疗技术有限公司研 究 背 景理 论 基 础临 床 应 用质 量 控 制研 究 背 景理 论 基 础临 床 应 用临 床 研 究第8页/共63页概念：将含有化疗药物的灌注液经过精确控温，恒温 充盈腹腔并循环灌注一定时间。目的：用于容量清除游离癌细胞、 亚临床病灶和3mm以下微 小癌结节，预防和治疗腹膜 种植转移。Hyperthermic Intraperitoneal ChemotherapyHIPEC理 论 基 础第9页/共63页 精准控温：测温精度：0.1 ， 控温精度：0

3、.1 ， 流量精度：400-600 ml5%。 精准定位：内交叉置管方法使热灌注液体充盈整个腹腔， 不留治疗盲区，发挥HIPEC的最佳效果。 精准清除：超微过滤精度：15-20 m，容量清除游离癌细 胞、亚临床病灶和3 mm以下微小癌结节。理 论 基 础第10页/共63页广州保瑞医疗技术有限公司手术放疗化疗生物治疗热 疗五大治疗方式理 论 基 础第11页/共63页理 论 基 础第12页/共63页理 论 基 础 细胞水平：激活溶酶体,破坏胞浆、胞膜直接杀灭S期和 M期肿瘤细胞组织水平： 干扰糖无氧酵解，造成酸性环境癌组织散热下降/微小血管栓塞,造成癌细胞缺氧/酸中毒/营养障碍,肿瘤变性坏死增加抗

4、癌药的渗透力，甚至穿透至腹膜或浆膜下层的癌细胞 分子水平： 癌细胞膜上的蛋白质变性使得多分子复合物如受体、转导或转录酶等功能失调干扰蛋白质的合成上调E-Cad、gamma-cat的表达,下调beta-cat的表达下调P53、Bcl-2的表达；上调Bax的表达第13页/共63页理 论 基 础HIPEC机理-2第14页/共63页理 论 基 础在相同时间、浓度下，5-FU、DDP、THP进行HIPEC，癌细胞凋亡率明显高于单纯热疗与单纯化疗之和。 4042：增敏作用 4345：协同作用CHOI EK, et al. Hyperthermia. 2003，19(4)：431-443EHLERS E M

5、，et alJ Cancer Res Clin Oncol，2002，128(2)OTHMAN T，et alPharmacology，2001，62(4)：208-212（1+12）热化疗增敏-1第15页/共63页理 论 基 础热化疗增敏-2热量和药物以高浓度均匀分布在整个腹腔内，提高化疗药物的穿透力，进入肿瘤深部；对顺铂的药代动力学研究表明：腹腔平均药物浓度是血浆中的73倍，约在给药后11.5 h达到血浆最大药物浓度，腹腔液体排出后仍有65的顺铂留在体内。热可增强卡铂细胞毒作用，当以8001200 mg/m2进行HIPEC时，灌流液中药物峰浓度是血浆峰浓度的815倍Kunisaki C,

6、et al. Hpatogastroenterology. 2006;53(69):473-478. Kim JY, et al. Gastric Cancer. 2001;4(1):27-33.Yonemura Y, et al. Hepatogastroenterol 2001; 48:17761782. Panteix G, et al. Anticancer Res. 2002; 22(2)：1329-1336第16页/共63页理 论 基 础 CDDP和PTX按100 mg/m2和175 mg/m2 剂量，根据体表面积计算实际剂量。 入体温度在43到48之间，使腹腔温度达到4143。

7、HIPEC进行90分钟。药代动力学-1第17页/共63页理 论 基 础药代动力学-2 CDDP和PTX在腹腔灌注液药物浓度分别为g/ml和 g/ml； 血浆中的平均最大药物浓度分别是g/ml 和 g/ml。 灌注结束后腹膜中CDDP和PTX的平均药物浓度分别是g/g 和g/g。质谱成像测定PTX渗透第18页/共63页理 论 基 础腹膜-血浆屏障 腹膜-血浆屏障可以调节化疗药物在腹腔及血浆中的比例，延缓抗癌药物的清除，减轻化疗毒性。Levi-Polyachenko: The Open Nanomedicine Journal, 2011, 3, 24-37第19页/共63页广州保瑞医疗技术有限公

8、司理 论 基 础HIPEC可有效清除FCC FCC(+)患者(39)根治性手术后生存率比较：FCC(-)患者(190)根治性手术后生存率比较：Kaibara等报告234例FCC(-)/(+)的AGCKaibara N. Nippon Geka Gakkai Zasshi.1996;97(4):308-311.第20页/共63页理 论 基 础治疗性：肿瘤侵犯浆膜；游离癌细胞阳性。预防性：经胸腔、腹腔入路的恶性肿瘤手术都可做预防性治疗。HIPEC指征广州保瑞医疗技术有限公司第21页/共63页理 论 基 础HIPEC对直径5mm以下病灶有效主要对象：游离癌细胞和5mm以下病灶应尽量切除受累腹膜，减小

9、肿瘤负荷HIPEC穿透深度 Yonemura Y, eds. Japan, Maeda Shoten Co, Ltd Kanazawa, 1998. 1-46, 175-190, 191-200, 237-258. Hirese K, Katayama K, lida A, et al. Oncology, 1999, 57: 106-114.广州保瑞医疗技术有限公司第22页/共63页理 论 基 础 降低73%胃癌肝转移 （）广州保瑞医疗技术有限公司Study or Subgroup4.1.1 肝 转 移Kuramoto 2009Wei 2005Subtotal (95% CI)Total e

10、ventsHeterogeneity: Tau = 0.00; Chi = 0.90, df = 1 (P = 0.34); I = 0%Test for overall effect: Z = 2.89 (P = 0.004)4.1.2 腹 膜 复 发Kuramoto 2009Rosen 1998Yonemura 2001Yu 2001Subtotal (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Tau = 0.17; Chi = 4.92, df = 3 (P = 0.18); I = 39%Test for overall effect: Z = 1.12 (P

11、 = 0.26)4.1.3 淋 巴 转 移Kuramoto 2009Yu 2001Subtotal (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Tau = 0.00; Chi = 0.00, df = 1 (P = 1.00); I = 0%Test for overall effect: Z = 1.21 (P = 0.23)Test for subgroup differences: Chi = 9.07, df = 2 (P = 0.01), I = 78.0%Events191023615196331821Total2987116294692125292291

12、25154Events115162647377421214Total29467529454712324429123152Weight9.7%90.3%100.0%14.9%17.6%26.7%40.9%100.0%14.7%85.3%100.0%M-H, Random, 95% CI1.00 0.06, 16.790.24 0.09, 0.600.27 0.11, 0.660.44 0.10, 1.971.54 0.40, 5.861.11 0.42, 2.950.42 0.22, 0.780.69 0.36, 1.331.56 0.24, 10.091.56 0.72, 3.391.56 0

13、.76, 3.19ExperimentalControlOdds RatioOdds RatioM-H, Random, 95% CI0.010.1110100Favours experimentalFavours control徐惠绵教授资料：腹腔灌注化疗对于胃癌治疗的系统综述和meta分析第23页/共63页广州保瑞医疗技术有限公司热灌注化疗效果-1理 论 基 础肝胆系肿瘤腹腔转移四次热灌注后直肠癌术后四年肺转移胸腔热灌注一次4天后第24页/共63页广州保瑞医疗技术有限公司热灌注化疗效果-2理 论 基 础胃癌腹膜转移行CRS+HIPEC疗效腹膜转移癌四次治疗一周后第25页/共63页理 论 基

14、 础4545-90-90严重热损伤严重热损伤 安全性动物实验 崔书中等. 中国比较医学杂志. 2009;19（10）:27-31 4545-90-90严重热损伤严重热损伤 4343-90-90无粘连无粘连4444-90-90轻度粘连轻度粘连第26页/共63页测温位置差异 国外： 测温点位于腹腔内优点： 直接监测腹腔内温度缺点： 为了追求41-43的平均温度，入体温度有时可高达48甚至50！国内： 测温点在入体前和出体后优点： 腹腔内任何时段温度都不会超过入体温度，保证了治疗的安全性！缺点： 治疗温度相对较低（治疗有效）思考：为什么国外报道并发症高达思考：为什么国外报道并发症高达27-56%27

15、-56%， 美国死亡率美国死亡率0-11%0-11%？而国内六万余例次？而国内六万余例次 治疗没有发现严重并发症？治疗没有发现严重并发症？第27页/共63页理 论 基 础HIPEC的安全性 结果：对各重要生命体征无明显影响，临床应用安全可靠！第28页/共63页理 论 基 础安全有效最大化 主动性自动降温系统 测温精度：0.1 控温精度：0.1超微过滤系统 有效清除游离癌细胞BR-TRG系列体腔热灌注治疗系统第29页/共63页Gomperz曲线-机会窗NSABP首席专家Fisher： 原发肿瘤切除后，24小时内残留癌细胞增殖动力学发生变化，由G0期进入S期。 首先彻底减瘤，抓住肿瘤对药物最敏感的

16、机会，争取术后三天内开始化疗。NSABP：美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组理 论 基 础第30页/共63页理 论 基 础热耐受与热休克蛋白 Expression of HSP70 and P-glycoprotein (P-gp) in human hepatocarcinoma HepG2 cells induced by heat shock and inhibiting effect of quercetin on them. Ai Zheng, 2003, 22(9): 954-958.再次受热时，生物对热所产生的耐受性称为热耐受。热休克蛋白(heat shock protein, H

17、SP)：当机体暴露于高温时，激发合成热休克蛋白自我保护，可提高细胞的应激能力，特别是耐热能力。HSP形成时间：受热1小时内，24-72小时降解。24小时降解80%，治疗间隔时间24小时。第31页/共63页理 论 基 础肿瘤标记物 癌胚抗原（CEA） 甲胎蛋白（AFP） 糖类抗原 125（CA125） 糖类抗原19-9（CA19-9） 糖类抗原72-4（CA72-4）建议：手术前后、HIPEC后检测，对比肿瘤标记物变化第32页/共63页广州保瑞医疗技术有限公司理 论 基 础1、2006年，美国第一届癌症局部治疗国际研讨会：来自美国和欧洲15个国家 的72位专家对“结肠癌腹膜癌”形成共识：CRS+

18、HIPEC 3、2011年，Paul H. Sugarbaker发表文献：腹膜表面肿瘤管理新标准2、2006年，荷兰癌症研究所发表了阿姆斯特丹经验：CRS+HIPEC4、2014年，腹膜癌国际协作组向全世界推荐CRS+HIPEC用于结直肠癌的治疗5、2015年，李雁、朱正刚、季加孚、崔书中等多位胃肠外科专家发表了治疗 腹膜转移癌的专家共识 2016年，多位专家共同发表HIPEC专家共识2016版6、国家卫计委医政司在“胃癌根治手术临床路径（2012年版）”已将HIPEC纳入专家共识第33页/共63页理 论 基 础肿瘤根治术：对原发灶连同其区域淋巴结的广泛切除。 组织学根治。细胞减灭术(CRS,

19、 Cytoreductive Surgery)： 完整的细胞减灭术要求达到CC-0或CC-1切除。 组织学根治。癌细胞根治术：在根治术或细胞减灭术基础上，应用HIPEC 清除游离癌细胞、残余癌组织和亚临床病灶。 细胞学根治。第34页/共63页腹膜癌指数（PCI）理 论 基 础第35页/共63页研 究 背 景理 论 基 础临 床 应 用质 量 控 制研 究 背 景理 论 基 础临 床 应 用临 床 研 究第36页/共63页治疗性：肿瘤侵犯浆膜；游离癌细胞阳性。预防性：经胸腔、腹腔入路的恶性肿瘤手术都可做预防性治疗。HIPEC指征临 床 应 用第37页/共63页临 床 应 用第38页/共63页临

20、床 应 用第39页/共63页临 床 应 用适应症 胃肠外科： 胃癌、结直肠癌、间皮瘤、黏液腺癌、恶性腹水等； 肝胆胰外科： 胆管癌、肝癌腹膜转移、肝癌破裂、胰腺癌等； 妇科： 卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、黏液腺癌等； 胸外科： 恶性胸水、肺癌、胸膜转移剥脱术后、间皮瘤、黑色 素瘤、淋巴结清扫破裂等； 泌尿外科： 膀胱癌、腺性膀胱炎、癌前病变等。第40页/共63页临 床 应 用禁忌症 腹腔广泛粘连形成无法突破的分隔，腹腔容量1000 ml； 有明显肾功能不全者； 严重心血管系统病变、生命征不稳定患者； 晚期恶性肿瘤预计生存期不超过两个月者； 肠梗阻患者； 高热患者等。第41页/共63页临 床 应

21、 用灌注方法 1、术中开放式灌注： 优点：加热均匀，不会堵管 缺点：不易保温，操作复杂2、手术或腹腔镜后闭合式灌注：优点：置管容易，加压下使腹腔温度比较均匀， 无化疗药物暴露风险，可多次灌注缺点：容易堵管，规范操作基本都可解决。3、穿刺或小切口置管灌注： 适合恶性胸、腹水患者。第42页/共63页临 床 应 用置管方法 1、取腋前线水平置管；2、上腹向下至同侧盆底（紧贴腹壁）；3、下腹向上至膈下（紧贴腹壁）；4、避免引流管置于肠管间；5、有较大创面，引流管末端越过创面；6、同色为一组做出水或入水。第43页/共63页临 床 应 用临 床 应 用治疗参数 胸腔灌注（HITHOC）： 45-48，60

22、min，流量：400-600ml/min，容量1500-2000ml； 腹腔灌注（HIPEC）： 43，60-90min；流量：400-600ml/min，容量2000-4000ml； 膀胱灌注（HIVEC）： 45，45min，流量150ml/min，容量150-300ml。第44页/共63页临 床 应 用临 床 应 用确保疗效三要素完整的减灭：细胞减灭达CC-0或CC-1切除；通畅的循环：温度均匀、充分吸收热量；适当的化疗：充分利用热增敏和协同作用。第45页/共63页灌注前准备 1、给予吸氧，心电、血氧饱和度监测；2、麻醉下腹部充盈较好，有条件可全麻或静滴丙泊酚；3、在病房灌注前30min

23、给予镇静、镇痛药物。一般给非那根 50mg、杜冷丁100mg（可先肌注半量，剩余半量视情况 酌情给予）；4、禁食，下胃管；如有必要，留置导尿管。临 床 应 用临 床 应 用第46页/共63页用药原则1、参考静脉化疗： 按体表面积计算一次给药量； 2、顺铂使用必须水化； （单次剂量不超过100mg）；3、不推荐单药，建议联合化疗，并 按化疗药物作用性质依次给药；4、每次只用一种化疗药。5、每种药物只需使用一次量！临 床 应 用第47页/共63页药物选择临 床 应 用 胃癌： 紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂、表柔比星 肠癌： 奥沙利铂、顺铂、丝裂霉素（慎用，且在20mg以内） 妇科肿瘤： 紫杉醇、

24、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星 腹膜假性黏液瘤： 奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素、表柔比星 肝胆胰腺癌： 紫杉醇、泰素蒂、奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素、 表柔比星、吉西他滨第48页/共63页灌注液选择临 床 应 用1、恶性胸腹水患者：采用低渗液灭菌注射用水作为灌注液； 腹水可直接参与循环，不必放出；2、有吻合口的患者：采用等渗液生理盐水作为灌注液；3、奥沙利铂、卡铂和吡柔比星必须用糖水作灌注液。 有腹水可以直接用5%葡萄糖溶解后注入；无腹水患者，采 用5%葡萄糖和等量的蒸馏水作为灌注液（2.5%葡萄糖）。 注意监测血糖变化！第49页/共63页临 床 应 用临 床 应 用堵管处理1、腹

25、腔容量不足：耐受差的患者，在腹腔欠充盈状 态即出现腹痛、腹胀。给予镇静、止痛药物，并 耐心与患者沟通配合治疗，使腹腔灌注量至少在 2000ml以上；2、凝血块、坏死组织堵塞：反复挤压引流管或测温 管处，利用负压将堵塞物冲出；3、纤维蛋白凝结：一般会形成长条索状物漂浮于引 流管内。消毒后，将引流管拔出至引流管侧孔处， 再还纳腹腔。重复一两次后，基本都可以解决。第50页/共63页常见并发症 临 床 应 用低蛋白血症：首次HIPEC治疗因腹膜通透性增加，会丢失多 量的蛋白。应加强营养支持。水电解质平衡失调：HIPEC过程中，患者体温会升高0.5-1， 排汗较多。注意补充液体和电解质。 一般比正常补液

26、增加500-1000ml。第51页/共63页吻合口与HIPEC临 床 应 用吻合口瘘：多因吻合不严密、局部供血不良、吻合口有张力或应 用吻合器失误等所致，早期瘘概率1-5%。即使在治疗 技术及理念都属于顶尖的医疗中心，吻合口瘘的发生 也不可避免地保持在一定比例。大量临床数据表明：HIPEC不增加吻合口瘘的几率。建议： 1、吻合前抗生素液灌洗肠道； 2、持续胃肠减压； 3、HIPEC后放完灌注液，避免化疗药物浸泡吻合口； 4、经引流管灌入生理盐水再次冲洗腹腔； 5、有结直肠吻合口的患者不超过三次，首次灌注后观察三天。第52页/共63页控制对象： 时间-温度曲线，主要监测出体温度。质量特性值： 出体温度控制在-41之间。临 床 应 用第53页/共63页临 床 应 用第54页/共63页临