室性心律失常的诊断及其进展PPT学习教案

1、室性心律失常的诊断及其进展室性心律失常的诊断及其进展第1页/共57页第2页/共57页诊断第3页/共57页第4页/共57页第5页/共57页第6页/共57页第7页/共57页第8页/共57页室速的临床分类室速的临床分类分类依据分类依据指标指标命名命名器质性心脏病频率QRS波群变化QRS波群的形态持续时间有无100 bpm100 bpm固定不变不断变化V1正向V1负向下壁正向下壁负向30s3个并30s24h病理性室速特发性室速室速加速性室性自主节律单形性多形性右束支阻滞型左束支阻滞型电轴向上电轴向下持续性非持续性无休止性第9页/共57页室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断o Brugada四步法o

2、 Antunes三步法o 新四步法 (Vereckei 四步法)# Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.第10页/共57页Brugada 四步法四步法第11页/共57页室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法第12页/共57页室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法

3、四步法第13页/共57页室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法第14页/共57页室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法第15页/共57页注意：注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法第16页/共57页室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断 -Antunes三步法三步法Antunes三步法三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断第17页/共57页室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊

4、断 -新四步法新四步法Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比第18页/共57页Vi/Vt的测量：的测量：同一导联双相或多相QRS波群的起始40ms和终末40ms的电压变化之比室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法新四步法第19页/共57页室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法新四步法第20页/共57页第21页/共57页第22页/共57页第23页/共57页第24页/共57页第25页/共57页第26页/共57页o 传统认为：早期复极综合征是良性的、安全的o 研究研究1 1： New Engl J Med 200

5、8;358:2016-2023 Result: Early repolarization was more frequent in case subjects with idiopathic ventricular fibrillation than in control subjects. (31% vs. 5%, P0.001)Conclusion: Among patients with a history of idopathic ventricular fibrillation, there is an increased prevalence of early repolariza

6、tion第27页/共57页New Engl J Med 2008;358:2016-2023 第28页/共57页New Engl J Med 2008;358:2016-2023 第29页/共57页 研究研究2：New Engl J Med 2008;358:2078-2079 Cases： 对照组(代表总人群):1395 vs 病例组(特发性VF):15 Result: 早期复极发生率: 对照组3.3% vs 病例组 60%(9/15)Conclusion 1: 早期复极不总是良性的Conclusion 2: J波是发生恶性室性心律失常的重要预示,表示早 期复极综合征本身是心脏性猝死的高危因

7、素复极综合征本身是心脏性猝死的高危因素第30页/共57页第31页/共57页第32页/共57页Epsilon波第33页/共57页o Epsilon波同时合 并右胸导联QRS局 限性增宽第34页/共57页注意：注意：Brugada心电图并不仅见于 Brugada 综合征, 在ACS、急性肺栓塞等均可出现，因此，以上ECG改变只是诊断Brugada综合征的必要条件, 而不是充分条件 第35页/共57页第36页/共57页第37页/共57页第38页/共57页MTWAMTWA异常患者发生心律失常事件的风险异常患者发生心律失常事件的风险为为MTWAMTWA正常患者的至少正常患者的至少2 2倍以上倍以上Mic

8、rovolt T-Wave Alternans Meta-Analysis. JACC 2005,46:75-82.第39页/共57页Methods： o 446例心衰患者o 随访1824个月o 一级终点：心脏性死亡危及生命的心律失常联合终点Results：o TWA异常者(65%): 年龄更大；NYHY III级更常见，LVEF更低o 一级终点：TWA异常者（6.5）VS TWA正常者(1.6%)o 危险比：TWA异常者/TWA正常者4.0Conclusion：o 在NYHY II/III级的非缺血性心肌病患者，TWA异常与4倍的心脏 性死亡及恶性心律失常相关，而TWA正常者预后较好Prog

9、nostic Value of T-Wave Alternans in Patients With Heart Failure Due to Nonischemic Cardiomyopathy: ALPHA Study. JACC 2007,50:1896-1904.第40页/共57页Chow et al. AHA 2007 Scientific Sessions; November 6, 2007.End pointNegative TWA (n=214) n (%)Nonnegative TWA (n=361)n (%)HR(95% CI)pLife-threatening ventri

10、cular tachyarrhythmias22 (10.3)48 (13.3)1.26(0.762.09)0.37第41页/共57页第42页/共57页第43页/共57页第44页/共57页第45页/共57页HRT 0：TO、TS均正常；均正常；HRT 1：TO、TS中有一个异常；中有一个异常；HRT 2：TO、TS均异常均异常MPIP研究和研究和EMIAT研究：研究：G. Schmidt. et al. Lancet. 1999;353:13901396ISAR-HRT研究：研究： Barthel, R. et al. Circulation. 2003;108:12211226第46页/共5

11、7页o EPHESUS 和和 DINAMIT研究研究：HRT是缺血性心衰患者死亡的是缺血性心衰患者死亡的 独立预测因子独立预测因子o UK-HEART 和MUSIC 研究：HRT对缺血和非缺血性心脏病的 中、重度心衰患者预后有重要的预测价值o 两个 (Frankfurt和Marburg DCM database) 数据库资料显示: HRT 对非缺血性心衰患者的预测价值有限，不能有效预测心律失常 事件o T. Kawasaki的研究 (Circ J. 2003;67:601-4)：HRT对HCM预 后无预测价值第47页/共57页o HRT是近年来认识的心电现象，反映了室早导致的血流动力学紊乱， 引起压力感受器反射介导的窦房结反应。为深入认识自主神经系统 的调节特性提供了新的工具o 其测量标准基本达成共识，其病理生理机制也基本清楚o 几个大规模前瞻性及回顾性研究已证实了： HRT是心肌梗死患者预后的最强、独立预测因子是心肌梗死患者预后的最强、独立预测因子o HRT用在大规模前瞻性干预研究的时期已经来临 (共识中的原话)JACC. 20