胸腔境在胸外科中的应用

1、电视胸腔镜手术电视胸腔镜手术在胸外科疾病诊治中的应用进展在胸外科疾病诊治中的应用进展n n1910年年 瑞典内科教授瑞典内科教授Jacobaeus 硬质膀胱镜硬质膀胱镜 分离胸膜腔粘连分离胸膜腔粘连 人工气胸治疗肺结核人工气胸治疗肺结核 胸膜和肺表面疾病的诊断胸膜和肺表面疾病的诊断n90年代年代 电视胸腔镜电视胸腔镜 电视胸腔镜外科（电视胸腔镜外科（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）n1991年年 Lewis和和Wakabayashi 肺大疱和恶性胸水肺大疱和恶性胸水n1992年年 Roviaro 肺癌肺叶切除术肺癌肺叶切除术概念概念nVAT

2、S只是一种新技术（只是一种新技术（new technique），而并非是一种新），而并非是一种新手术（手术（new operation）n胸腔镜微创手术胸腔镜微创手术VATS 通过电视屏幕操作通过电视屏幕操作,不需或轻微撑不需或轻微撑开肋骨开肋骨n胸腔镜辅助小切口手术胸腔镜辅助小切口手术VAMT (video-assited minithoracotomy) 主要通过小切口直视手术，术中主要通过小切口直视手术，术中撑开肋骨撑开肋骨胸腔镜设备胸腔镜设备胸腔镜设备胸腔镜设备传统开胸手术相比传统开胸手术相比nVATS手术切口小手术切口小n不切断胸壁大块肌肉不切断胸壁大块肌肉n术中出血少术中出血少n术

3、后患者疼痛轻术后患者疼痛轻n肩部活动障碍轻肩部活动障碍轻n恢复快恢复快n符合美容要求符合美容要求n住院时间短住院时间短简单操作简单操作n定位、打孔定位、打孔n置镜探查置镜探查n分离粘连分离粘连n修补、切除修补、切除n止血、冲洗止血、冲洗n放胸管、关胸放胸管、关胸胸外科应用胸外科应用气胸的治疗气胸的治疗n探查探查n大疱切除大疱切除n粘连粘连胸腺增生的手术治疗胸腺增生的手术治疗小胸腺肿瘤的手术治疗小胸腺肿瘤的手术治疗肺减容术肺减容术VATS成为肺癌诊治的重要手段之一成为肺癌诊治的重要手段之一n早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫n肺转移瘤切除、诊断肺转移瘤切除、诊断n部分晚

4、期肺癌的姑息性手术治疗部分晚期肺癌的姑息性手术治疗n胸腔积液的诊断和处理胸腔积液的诊断和处理n肺弧立性结节的诊断性切除肺弧立性结节的诊断性切除n肺癌伴恶性心包腔积液的开窗引流肺癌伴恶性心包腔积液的开窗引流n肺癌纵隔淋巴结活检分期肺癌纵隔淋巴结活检分期n甚至胸腔镜辅助小切口行肺血管甚至胸腔镜辅助小切口行肺血管/支气管成形支气管成形术术一一VATS肺楔形切除术肺楔形切除术 1.适应症适应症n良性周围型肺结节。良性周围型肺结节。n早期周围型肺癌（早期周围型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐），因心肺功能差不能耐受开胸或肺叶切除手术者。受开胸或肺叶切除手术者。 Shannib等报道，胸腔镜肺楔形

5、切除术在等报道，胸腔镜肺楔形切除术在30例有例有重度肺功能损害的、重度肺功能损害的、T1期肺癌患者中应用，死亡率只期肺癌患者中应用，死亡率只有有3%。n孤立的周围型肺转移瘤。孤立的周围型肺转移瘤。n同时有其它病变，切除部位不止一处，特别是在两侧同时有其它病变，切除部位不止一处，特别是在两侧胸腔。胸腔。n肿瘤位于肺外周肿瘤位于肺外周1/3带，直径带，直径1cm的肿瘤术中不的肿瘤术中不难发现。难发现。n对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。n可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹住并送至对侧操作孔下，从

6、此操住并送至对侧操作孔下，从此操作孔伸入一手指直接触摸。作孔伸入一手指直接触摸。对于估计术中定位困难，位于肺实质内的较小对于估计术中定位困难，位于肺实质内的较小肿瘤，可于术前肿瘤，可于术前CT引导下行肿瘤穿刺定位，并引导下行肿瘤穿刺定位，并留置金属导线，用作术中向导留置金属导线，用作术中向导。3肿瘤切除肿瘤切除n用卵园钳在肿瘤附近用卵园钳在肿瘤附近将肺提起，另一卵园将肺提起，另一卵园钳在预计切割部位钳在预计切割部位（肿瘤下（肿瘤下2-3cm）预）预先夹陷肺组织并试验先夹陷肺组织并试验切割缝合器放置角度切割缝合器放置角度及位置，换入切割缝及位置，换入切割缝合器，夹闭后确认，合器，夹闭后确认，然后

7、击发。然后击发。 EZ454肿瘤取出肿瘤取出 恶性肿瘤自小切口取恶性肿瘤自小切口取出均应置于标本袋内，出均应置于标本袋内，以免切口种植。以免切口种植。ETS 45二、二、VATS肺叶切除术肺叶切除术争议争议:n手术操作难度大手术操作难度大n淋巴结清扫问题淋巴结清扫问题n患者的预后是否能达到开胸手术的效果患者的预后是否能达到开胸手术的效果 1.适应征适应征nI期肺癌期肺癌 在技术上可行，淋巴结清扫及在技术上可行，淋巴结清扫及5年生存率年生存率与传统开胸手术无显著差异与传统开胸手术无显著差异n偶然性偶然性N2 ？2肺动脉的处理肺动脉的处理 用内镜分离钳提起血管外膜，剪刀用内镜分离钳提起血管外膜，剪

8、刀局部剪开外膜形成一小口，然后用直角局部剪开外膜形成一小口，然后用直角钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，电凝钓切开外膜。从近心端向远心端，电凝钓切开外膜。从近心端向远心端，顺序分离出肺动脉及至所需切除肺叶的顺序分离出肺动脉及至所需切除肺叶的分支。分支。n体外结扎法：体外打体外结扎法：体外打结，推结器将线结推结，推结器将线结推入胸腔结扎入胸腔结扎n钉合切割器钉合切割器n钛夹和扣夹钛夹和扣夹3支气管的处理支气管的处理 n肺提起，将肺叶支气管的周围软组织及肺提起，将肺叶支气管的周围软组织及淋巴结切除，钛夹夹闭或电凝支气管动淋巴结切除，钛夹夹闭或电凝支气管动脉。脉。n

9、支气管处理使用内镜闭合器或切割缝合支气管处理使用内镜闭合器或切割缝合器，钉长选用器，钉长选用30mm，钉腿长选用，钉腿长选用3.5mm，对较粗支气管或主支气管，选，对较粗支气管或主支气管，选用用4.1mm。还可用支气管残端闭合器钉。还可用支气管残端闭合器钉合支气管合支气管(Ethicon EZ 或或 ETS)。4淋巴结清扫淋巴结清扫n应遵守肿瘤外科原则，应遵守肿瘤外科原则，彻底切除肺门纵隔淋彻底切除肺门纵隔淋巴结。巴结。n淋巴结切除常采用电淋巴结切除常采用电凝，用内镜分离钳提凝，用内镜分离钳提起淋巴结边缘软组织，起淋巴结边缘软组织，或在淋巴结上缝线牵或在淋巴结上缝线牵引，或用内镜引，或用内镜A

10、llis钳钳牵引。牵引。5一起钉合肺叶切除手术一起钉合肺叶切除手术（simultaneously stapled lobectomy）n将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支气管在其正常的解剖位置上一起钉合。气管在其正常的解剖位置上一起钉合。 Lewis等等1992年首先报道了在胸腔镜下进年首先报道了在胸腔镜下进行一起钉合肺叶切除术，在最初的行一起钉合肺叶切除术，在最初的38例报告中例报告中肺门结构愈合良好，无出血或支气管胸膜瘘发肺门结构愈合良好，无出血或支气管胸膜瘘发生。生。n用用60mm钉长的支气管残端闭合器钉合肺门部钉长的支气管残端闭合器钉合肺门

11、部支气管和肺血管，连续钉合支气管和肺血管，连续钉合2次，第一次靠近次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍远心端。肺根部，第二次在其稍远心端。中转开胸的指征中转开胸的指征1）术中发现镜下难以控制的出血）术中发现镜下难以控制的出血2）术中发现肿大淋巴结与肺门结构紧密）术中发现肿大淋巴结与肺门结构紧密 粘粘 连连3）术中发现肺门血管因病变而解剖变异，）术中发现肺门血管因病变而解剖变异，无法正常解剖无法正常解剖4）发现病变非）发现病变非I期肺癌期肺癌5）肺裂未发育，解剖困难）肺裂未发育，解剖困难三、三、 肺癌胸腔镜诊断和分期肺癌胸腔镜诊断和分期 胸腔镜由于其微创性，且能全面检查胸腔的胸腔镜由于其微创性，且

12、能全面检查胸腔的壁层及脏层胸膜，并能在胸腔镜引导下完成各壁层及脏层胸膜，并能在胸腔镜引导下完成各种介入性操作，如胸膜活检、肺部局限性病灶种介入性操作，如胸膜活检、肺部局限性病灶切除，淋巴结组织检查等，其在肺癌诊断和分切除，淋巴结组织检查等，其在肺癌诊断和分期中占有不可替代的作用。期中占有不可替代的作用。 主要体现在不明性质的肺内结节、或肺部弥主要体现在不明性质的肺内结节、或肺部弥漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊治，漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊治，肺门纵隔淋巴结评估等。肺门纵隔淋巴结评估等。1.恶性胸腔积液恶性胸腔积液诊断：诊断： 胸腔穿刺或经皮胸膜活检皆不能明确诊断的胸腔穿刺或经皮

13、胸膜活检皆不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜手术已成为常规方法，而此胸腔积液，胸腔镜手术已成为常规方法，而此部分病人中部分病人中40%最终被确定为恶性胸腔积液。最终被确定为恶性胸腔积液。胸腔镜对胸腔积液的诊断率接近胸腔镜对胸腔积液的诊断率接近100%。治疗：治疗： 原发病灶的切除，胸膜种植结节的切除和烧原发病灶的切除，胸膜种植结节的切除和烧灼，壁层胸膜切除，肺纤维包裹切除，施行胸灼，壁层胸膜切除，肺纤维包裹切除，施行胸膜粘连等。膜粘连等。2.性质不明肺结节性质不明肺结节n以前多采用经皮针吸活检的办法来明确以前多采用经皮针吸活检的办法来明确诊断诊断nCT引导下经皮针吸活检细胞学诊断的阳引导下经皮针吸

14、活检细胞学诊断的阳性率约性率约80%左右左右n假阴性率高达假阴性率高达60%n如此高的假阴性率对于如果能早期诊断如此高的假阴性率对于如果能早期诊断而能治愈的肺癌病例是不能接受的。而能治愈的肺癌病例是不能接受的。n对于全身情况良好能耐受手术的病例，针吸活对于全身情况良好能耐受手术的病例，针吸活检仅使约检仅使约10%的患者避免了手术，因为如果的患者避免了手术，因为如果针吸活检结果为恶性，需进一步手术治疗；如针吸活检结果为恶性，需进一步手术治疗；如果针吸活检结果为非特异性良性，也需手术切果针吸活检结果为非特异性良性，也需手术切除进一步活检。除进一步活检。n因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节，因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节，术前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者术前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者治疗用处不大的、并有潜在并发症的多余中间治疗用处不大的、并有潜在并发症的多余中间环节。环节。目前多数学者主张对此类性质不明的肺周目前多数学者主张对此类性质不明的肺周围小结节首选胸腔镜切除活检围小结节首选胸腔镜切除活检,理由理由:（1）胸腔