降糖药物应用

1、COMPANY NAME糖尿病的口服药物糖尿病的口服药物刘颐轩刘颐轩目目 录录药物联用3糖尿病的药物治疗1口服降糖药物2糖尿病理想的口服药物糖尿病理想的口服药物减少胰岛素抵抗改善细胞功能良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加体重减少微血管和大血管并发症可灵活用于单药治疗或联合治疗良好的安全性减缓或逆转疾病进程指南对指南对2型糖尿病治疗路径的建议型糖尿病治疗路径的建议中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南.中华医学会中华医学会.2010.或或目目 录录药物联用3糖尿病的药物治疗1口服降糖药物2口服降糖药的分类口服降糖药的分类磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂促胰岛素分泌剂双胍类噻唑烷二酮类-糖

2、苷酶抑制剂非促胰岛素分泌剂现有的降糖药物作用靶点现有的降糖药物作用靶点-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加双胍类 (二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生格列奈类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平选择的困惑：患者适合哪类降糖药物？选择的困惑：患者适合哪类降糖药物？降低空腹血糖为主，减轻胰岛素抵抗降低餐后血糖为主如何选择合适的药物治疗？如何选择合适的药物治疗？v根据患者的病理生理特征 肥胖 非肥胖v根据糖代谢异常的特点：空腹血糖

3、升高为主；餐后血糖升高为主；血糖及糖化血红蛋白水平的高低v根据个体的特点：病程、年龄等v根据治疗指南病病 例例 男性，46岁，因乏力就诊，无烦渴、多尿、多饮症状。有T2DM家族史，否认肝肾病史。BMI 29Kg/m2 空腹静脉血糖：9.1mmol/L;HbA1c 7.9%，尿糖+，酮体（-） 病例特点病例特点 中年男性，肥胖，初发糖尿病，有家族史 症状轻，无糖尿病酮症酸中毒，肝肾功正常 诊断：诊断：2 2型糖尿病型糖尿病二甲双胍适应证二甲双胍适应证v二甲双胍不增加体重，是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物v二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（1型或2型）患者的胰岛素用量2型糖尿病药物治疗的首选

4、药物是二甲双胍。型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。二甲双胍的作用特点二甲双胍的作用特点 适合使用二甲双胍的糖尿病患者适合使用二甲双胍的糖尿病患者新诊断2型糖尿病患者无肝、肾脏功能不全超重或肥胖二甲双胍的副作用二甲双胍的副作用v胃肠道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 发生率为1%30% 轻微、短暂、自限性v减少胃肠道反应的有效方法是从小剂量开始服用 起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐） 5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量二甲双胍禁忌证二

5、甲双胍禁忌证 双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒，下列双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒，下列情况下要禁用情况下要禁用1 需要药物治疗的充血性心力衰竭患者需要药物治疗的充血性心力衰竭患者2 年龄年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用3 长期酗酒者长期酗酒者4 静脉注射造影剂期间静脉注射造影剂期间5乳酸性酸中毒（罕见）乳酸性酸中毒（罕见）可发于老年人可发于老年人缺氧，缺氧，心、心、肝、肾功能不全的患者尤要注意肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见一线治疗药物：胰岛素促泌剂一线治疗药物：

6、胰岛素促泌剂不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类2型糖尿病型糖尿病细胞功能进行性下降细胞功能进行性下降代谢活性1010550 05 510101515202025253030胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能糖尿病病程中国糖尿病患者胰岛素分泌功能下降更为严重-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常组DM1DM2DM3DM4senig30HOMA-与正常对照组相比的百分比Sen-胰岛素敏感性指数；ig30-胰岛素初期分泌功能指数中国中国2型糖尿病患

7、病特点型糖尿病患病特点1. 与胰岛素抵抗相比，胰岛素分泌功能下降更为严重。2. 中国DM患者细胞功能缺陷更明显。3. 以餐后血糖升高为主。适合应用胰岛素促泌剂的糖尿病患者适合应用胰岛素促泌剂的糖尿病患者超重或肥胖患者不宜首选无胰岛素促泌剂使用禁忌有一定细胞功能l主要作用是增加主要作用是增加后期后期的胰岛素分泌的胰岛素分泌l体重增加体重增加l低血糖低血糖的发生率高的发生率高缺陷缺陷 脂肪组织脂肪组织横纹肌横纹肌肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原合成糖原合成蛋白合成蛋白合成糖原异生糖原异生糖原合成糖原合成脂肪生成脂肪生成胰岛素胰岛素葡萄糖摄取葡萄糖摄取脂肪生成脂肪生成脂解作用脂解作用化学成份化学成份

8、格列本脲格列本脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列喹酮格列喹酮达峰时间3-43-41-26-122-3半衰期6-126-122-42-43清除途径50%-尿60-70%-尿90%-尿90%-尿5%-尿50%-粪便20%-粪便10%-粪便10%-粪便95%-粪便代谢物代谢物有降代谢物抑制代谢物抑制糖作用血小板聚集血小板聚集降血脂降血脂常用磺脲类药物药代动力学常用磺脲类药物药代动力学第三代磺脲类药物第三代磺脲类药物格列美脲格列美脲v 对对ATP-ATP-敏感的钾通道的组织选择性好，所结合的敏感的钾通道的组织选择性好，所结合的SUSU受体部受体部位是位是6565KDKD

9、亚单位（不是亚单位（不是140140KDKD亚单位），结合快、解离快亚单位），结合快、解离快v 降糖作用显著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物剂量低v 刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭细胞功能衰竭v 低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低v 增加体重不明显增加体重不明显v 胰外降糖作用明显，如可迅速提高脂肪、肌肉组织的胰外降糖作用明显，如可迅速提高脂肪、肌肉组织的GLUT4GLUT4的数量的数量v 用法：格列美脲用法：格列美脲1mg1mg日一次起始，一般最大剂量日一次起始，一般最大剂量4mg4mg日一次日一次疑疑 问问磺脲类药物未加速磺脲类药物未加速-细

10、胞的功能衰竭细胞的功能衰竭副作用小的促泌剂：格列奈类药物副作用小的促泌剂：格列奈类药物19211929201020041998199719971996199519801979196619551955发现胰岛素双胍类磺脲类磺脲类格列本脲DNA技术生物合成人胰岛素-糖苷酶抑制剂格列美脲胰岛素类似物餐时血糖调节剂：格列奈类餐时血糖调节剂：格列奈类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂4040多年医学界不断研究的结果多年医学界不断研究的结果格列奈类的特点格列奈类的特点v口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值，半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。v快速刺激

11、胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌，有利于控制餐后血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，发生空腹和餐后低血糖的风险减少。Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 19888006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰岛素分泌速率pmol/min基础部分基础部分不进餐时有基础不进餐时有基础的胰岛素分泌的胰岛素分泌进餐时胰岛素快速进餐时胰岛素快速分泌，分泌，达峰高且快达峰高且快生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌格列奈类与二代磺脲比较格列奈类与二代磺脲比较Inzucchi SE. J

12、AMA 2002;287:36072.给药方式给药方式服用服用肾功能不全肾功能不全剂量剂量餐后血糖波动餐后血糖波动低血糖低血糖血糖控制血糖控制体重增加体重增加符合生理性促泌符合生理性促泌有禁忌有禁忌2-320mg/d2-320mg/d较多较多发生率较高发生率较高不能改善早相不能改善早相部分降部分降FPGFPG为主，部分降为主，部分降PPGPPG为主为主25kg25kg第二代磺脲类药物第二代磺脲类药物每日每日1-21-2次次无无忌忌症症0.5-4mg ac0.5-4mg ac小小严重低血糖罕见严重低血糖罕见/ /比比磺脲类低，且程度轻磺脲类低，且程度轻餐时服用餐时服用，方便灵活方便灵活改善早相改

13、善早相全面全面不影响不影响瑞格列奈瑞格列奈有禁忌有禁忌60-120mg ac60-120mg ac小小极少发生极少发生严重低血糖严重低血糖，低于低于磺脲类磺脲类餐时服用餐时服用，方便灵活方便灵活改善早相改善早相全面全面不影响不影响那格列奈那格列奈特点特点强效降糖强效降糖发生发生低血糖低血糖风险低风险低双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -l-糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；l阿卡波糖主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；l伏格列波糖和米格列醇选择性地抑制双糖水解酶(麦芽糖酶

14、、蔗糖酶)，使双糖分解为单糖的过程受阻。-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理-葡萄糖苷酶抑制剂的使用葡萄糖苷酶抑制剂的使用l阿卡波糖（拜糖苹）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（维奥）种类种类l以降低餐后血糖为主，很少吸收入血，单独应用不引起低血糖，不增加体重。随第一口主食服用。特点特点l基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。l用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。应用应用-葡萄糖苷酶抑制剂使用注意事项葡萄糖苷酶抑制剂使用注意事项v 中国人的饮食以碳水化合物为主，-糖苷酶抑制剂适用以碳水化合物为主的饮食(50%)，对于蛋白质为主的饮食，

15、效果欠佳。v 进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药v 从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应v 单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。被指南定义为二线治疗药物不适合使用胰岛素促分泌剂或不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用糖苷酶抑制剂者可选用TZDsTZDs或二肽基肽酶或二肽基肽酶- -4 4（DPP-4DPP-4）抑制剂。）抑制剂。噻唑烷二酮类药物和噻唑烷二酮类药物和DPP-4抑制剂抑制剂噻唑烷二酮肌肉 葡萄糖摄取和利用增加肝脏葡萄糖摄取增加VLDL胆固醇降低脂肪组织葡萄糖摄取和利用增加游离脂肪酸摄取增加其他脂肪细

16、胞因子的改变 改善代谢失衡噻唑烷二酮类药物激活噻唑烷二酮类药物激活PPARr罗格列酮潜在的心血管事件罗格列酮潜在的心血管事件 罗格列酮因心血管风险问题：欧洲退市，美国则严格限定其使用范围罗格列酮因心血管风险问题：欧洲退市，美国则严格限定其使用范围 因罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制因罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制 对于未使用过该药的糖尿病患者，只有在无法使用其他降糖药，或使用其他降糖药无法控制血糖的情况下，才可考虑使用该药。正在使用该药的患者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药为何噻唑烷二酮类为二线治疗药物？为何噻唑烷二

17、酮类为二线治疗药物？v 体重增加和水肿：与胰岛素联合使用时表现更加明显v 骨折和心衰风险增加，这类药物的使用在患者选择上受到一定的限制，禁止使用的患者：v 指南：罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制 有心衰( 纽约心衰分级以上) 的患者 有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者 以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者 未使用过的患者：只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 对于已经使用的患者者：应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药新型口服降糖药物：新型口服降糖药物：DPP-4抑制剂抑

18、制剂GLP-1在人体中作用在人体中作用促进饱感降低食欲肝脏: 胰高糖素水平下降减少肝糖输出细胞:减少餐后胰高糖素分泌进食促进GLP-1分泌降低细胞负荷增加细胞反应注 GLP-1：胰高血糖素样肽1肠促胰素调节胰岛素和胰高血糖素肠促胰素调节胰岛素和胰高血糖素胰腺胰腺肠肠营养物质信号营养物质信号 葡萄糖葡萄糖激素信号激素信号 GLP-1 GLP-1 GIP GIP胰高血糖素胰高血糖素（GLP-1） 胰岛素胰岛素 （GLP-1,GIP）神经信号神经信号 细胞细胞 细胞细胞GLP-1：胰高血糖素样肽1GIP：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽胰岛素和胰高糖素分泌异常导致胰岛素和胰高糖素分泌异常导致T2DM肠促胰岛

19、激素的作用机制肠促胰岛激素的作用机制肠道肠道GLP-1GLP-1释放释放无活性无活性GGLP-1 (9-36)LP-1 (9-36)进餐进餐活性活性GLP-1 (7-36)GLP-1 (7-36)DPP-DPP-4 4酶酶抑制剂抑制剂DPP-DPP-4 4 酶酶 GLPGLP- -1 1 类似物类似物DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVDPP-IV=dipeptidyl peptidase IV：二肽基肽酶：二肽基肽酶IVIVDPP-4抑制剂与抑制剂与GLP-1类似物的差异类似物的差异DPP-4酶抑制剂（西格列汀） GLP-1类似物作用机制抑制内源性肠促胰岛激素降解以增

20、加其水平合成肽，有类似肠促胰岛激素的作用促进胰岛素分泌+降低胰高血糖素+恶心/呕吐-+体重减轻-+给药途径口服注射为何为何DPP-4抑制剂为二线治疗药物？抑制剂为二线治疗药物？v因上市时间较短，缺乏足够循证医学证据v费用因素：价格较高 缺乏长期临床研究证据 缺乏对心血管疾病影响的研究 抑制剂的多种效应可能是一个问题 减肥作用在短期内效果很好，但长期效果未知19211929201020041998199719971996199519801979196619551955发现胰岛素双胍类磺脲类磺脲类格列本脲DNA技术生物合成人胰岛素-糖苷酶抑制剂格列美脲胰岛素类似物餐时血糖调节剂：格列奈类餐时血糖调

21、节剂：格列奈类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂目目 录录药物联用3糖尿病的药物治疗1口服降糖药物2糖尿病患者诊断时处于不同阶段糖尿病患者诊断时处于不同阶段平均血糖平均血糖 (mmol/L)5.47.08.610.211.813.414.916.55%6%7%8%9%10%11%12%HbA1c (%)5.7%6.5%糖尿病高危糖尿病高危阶段阶段糖尿病阶段糖尿病阶段糖代谢糖代谢正常正常7.5%9%指南共识：早期联合、个体化方案指南共识：早期联合、个体化方案 HbA1c6.5%-7.5%单口服药治疗HbA1c 9%联合治疗/胰岛素0 1 2 3 4 5 6 7

22、8 9诊断后的月份HbA1c 7.6%-9%2种口服药物联合生 活 方 式 干 预2-3个月以后HbA1c 6.5%3种口服药物联合2-3个月以后HbA1c 6.5%2种口服药物联合2-3个月以后HbA1c 6.5%改用或加用胰岛素2-3个月以后HbA1c 6.5%3种口服药物联合2-3个月以后HbA1c 6.5%改用或加用胰岛素尽早达标HbA1c 6.5%v联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用v通常具有不同机制的药物往往能提供最大的协同优势A AACE/ACE 2009ACE/ACE 2009指南推荐指南推荐: :Agent BAgent A理想的联合治疗是什么样理想的联合治疗是什

23、么样？指南对药物联合治疗的建议指南对药物联合治疗的建议不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1 1次基础胰岛素或每日次基础胰岛素或每日1 12 2次次预混胰岛素）或采用预混胰岛素）或采用3 3种口服药间的联合治疗。种口服药间的联合治疗。双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类）（磺脲类、格列奈类） - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药物的联合应用口服药物的联合应用联合禁忌：胰岛素、胰岛素促泌剂病病 例例 男性，46岁，因乏力就诊，无多尿口渴多饮症状。有T2DM家族史，否认肝肾病史。BMI 29Kg/M2 查静脉血糖：9.1mmol/L，餐后血糖14mmol/L HbA1c 8.5%，尿糖+，酮体（-）治疗方案：糖尿病饮食，适当运动二甲双胍0.5g日二次+瑞格列奈1mg日三次 病例特点病例特点