咯血的护理查房详解

1、1会计学咯血的护理查房详解咯血的护理查房详解咯血是咯血是指喉及指喉及喉以下喉以下呼吸道呼吸道任何部任何部位出血位出血，经口，经口排出者排出者概念概念咯血需与咯血需与口腔鼻、口腔鼻、咽部出血咽部出血或上消化或上消化道出血引道出血引起的呕血起的呕血相鉴别相鉴别第1页/共40页 痰中带血痰中带血 少量咯血少量咯血100ml/d 中等量咯血中等量咯血500ml/d或或1次次300ml第2页/共40页2022-5-9肺结核、支扩、支气管结肺结核、支扩、支气管结核核出血性疾病、二尖瓣狭窄出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血肺淤血咯血肺炎球菌大叶性肺炎、肺肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血吸虫病、肺泡出血肺

2、炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎左心衰肺水肿左心衰肺水肿肺梗死肺梗死颜色和性状颜色和性状第3页/共40页 是咳出还是呕出是咳出还是呕出? 是咯血还是呕血是咯血还是呕血? 鉴别时首先检查口腔与鼻咽部鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。下流，用鼻咽镜检查可确诊。第4页/共40页咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张症、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心肺脓肿、肿瘤、心

3、脏病等脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽等等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续止后仍持续出血后痰性出血后痰性状状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰第5页/共4

4、0页支气支气管管肺肺部部 心血心血管管其其它它支扩支扩支气管肺支气管肺癌癌慢性支气慢性支气管炎管炎肺结肺结核核肺炎肺炎肺脓肺脓肿肿二尖瓣二尖瓣狭窄狭窄肺淤血肺淤血咯血咯血急性左急性左心衰心衰血液病血液病风湿性疾风湿性疾病病传染病传染病子宫内膜子宫内膜异位异位第6页/共40页第7页/共40页 1咯血伴发热咯血伴发热 多见于肺结核多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。支气管肺癌等。 2咯血伴胸痛咯血伴胸痛 多见于肺炎球多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死梗死)、支气管肺癌等。、支气

5、管肺癌等。 3咯血伴呛咳咯血伴呛咳 多见于支气管多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。肺癌、支原体肺炎等。 第8页/共40页4咯血伴脓痰多见于支气管扩张、咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中感染等。其中干性支气管扩张则干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰仅表现为反复咯血而无脓痰。 5咯血伴皮肤黏膜出血咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。旋体病和流行性出血热等。 6咯血伴黄疸咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。病、肺炎球菌肺

6、炎、肺栓塞等。第9页/共40页第10页/共40页2022-5-9诊断诊断 对于大咯血的最佳诊断目前还没有对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检、支气管镜检查的临床实用性。查的临床实用性。 33-82%的大咯血病例能够通过胸片的大咯血病例能够通过胸片定位，定位，35%的潜在病因可以通过胸的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管

7、扩张症。的病因是支气管扩张症。第11页/共40页2022-5-9 CT优于胸部平片，在诊断出血的部优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外的病例可以准确的定位，此外， CT与支气管镜相比能更有效诊断与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。因素，如假性主动脉瘤。 CT高诊断率能够替代支气管镜在大高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血量咯血和极大量咯血300ml/24h患者患者中作为一线检查方法。中作为一线检查方法。 另有学者主张

8、另有学者主张CT作为纤维支气管镜作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。）确定出血部位的补充手段。 影像学（胸片或影像学（胸片或CT）为支气管动脉）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行患者进行FOB第12页/共40页2022-5-9 FOB在在73-93%大咯血发作的患大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。的诊断率大大下降。 FOB在咯血诊断的时机仍存在在咯血诊断的时机仍存在争

9、议。争议。 尽管早期尽管早期FOB可能会更早明确可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。临床疗效。第13页/共40页第14页/共40页2022-5-9药物止血药物止血 1.缩血管药物缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选以垂体后叶素为代表及首选,止止血成功率约血成功率约65 %-70 %，内含催，内含催产素及加压素产素及加压素,其中加压素具有其中加压素具有强烈的缩血管作用强烈的缩血管作用,可使肺毛细可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩血管、小动脉、小静脉收缩,肺肺内血流量锐减内血流量锐减,肺静脉压下降肺静脉压下

10、降;破破裂血管血流缓而形成血凝块止裂血管血流缓而形成血凝块止血血;还收缩冠脉还收缩冠脉 注意禁忌症：高血压、冠心病注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用、孕妇慎用 注射过快可有恶心、便意、腹注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反痛、心悸，面色苍白等不良反应。应。第15页/共40页2022-5-92.扩血管药物扩血管药物 受体阻滞剂酚妥拉明受体阻滞剂酚妥拉明 一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油甘油 作用于植物神经系统药物阿托品作用于植物神经系统药物阿托品、654 - 2、心得安等、心得安等 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。 共同作用机制主

11、要是扩张体循环共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，血管，增加体循环血液滞留，“内放血内放血”减少入肺血量，从体循减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。病者有利。第16页/共40页2022-5-93. 促进凝血止血药物促进凝血止血药物 立止血立止血 凝血酶凝血酶 鱼精蛋白鱼精蛋白 抗纤溶剂如抗纤溶剂如6-氨基己酸、氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血增加血管致密性药物如安络血、维生素、维生素C 其他药物如糖皮

12、质激素、止血其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸敏、止血芳酸,维生素维生素K及中药及中药第17页/共40页病例讨病例讨论论第18页/共40页10.88x10983.8%化示化示K+3.24mmol L,DIC无明显异无明显异常。常。第19页/共40页静脉泵入静脉泵入2ml h第20页/共40页2022-5-9酚妥拉明基本信息酚妥拉明基本信息【药效学药效学】本品为本品为受体阻断剂。能显著受体阻断剂。能显著降低外周血管阻力，增加血容量，增加组降低外周血管阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注。注。2临床应用临床应用 主要用于治疗周围血管

13、疾病，如肢端动主要用于治疗周围血管疾病，如肢端动脉痉挛症、手足发绀、感染中毒性休克以脉痉挛症、手足发绀、感染中毒性休克以及肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断试验，但做鉴及肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断试验，但做鉴别诊断时有致死报道，应慎用。近年来，别诊断时有致死报道，应慎用。近年来，还用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫综合征还用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生儿重症肺炎、喘憋型肺炎及哮喘、新生儿重症肺炎、胎粪吸收综合征、大咯血、高血压危象、胎粪吸收综合征、大咯血、高血压危象、重度妊娠中毒症降压等。此外，在去甲肾重度妊娠中毒症降压等。此外，在去甲肾上腺素注射对外漏发生组织局部坏死时，上腺素注射对外

14、漏发生组织局部坏死时，用本品局部浸润注射可获缓解。用本品局部浸润注射可获缓解。第21页/共40页2022-5-9【毒副作用毒副作用】可出现直立性低血压、鼻塞可出现直立性低血压、鼻塞、皮肤瘙痒；偶有恶心、呕吐等反应。、皮肤瘙痒；偶有恶心、呕吐等反应。【不良反应不良反应】消化道症状如腹痛、腹泻、消化道症状如腹痛、腹泻、呕吐及加重溃疡病等。静脉给药可引起体呕吐及加重溃疡病等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速、心律失常和心绞位性低血压、心动过速、心律失常和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病患者慎用冠心病患者慎用【相互作用相互作用】与胍乙啶合用，体位性

15、低血与胍乙啶合用，体位性低血压或心动过缓的发生率增高。压或心动过缓的发生率增高。【配伍变化配伍变化】忌与铁剂配伍。忌与铁剂配伍。【禁忌症禁忌症】低血压、严重动脉硬化、心脏低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退器质性损害、肾功能减退第22页/共40页护理诊断及措施评护理诊断及措施评价价第23页/共40页评价：评价：患者恐惧减轻患者恐惧减轻第24页/共40页第25页/共40页第26页/共40页评价评价：患者住院期间体重未减少：患者住院期间体重未减少第27页/共40页2022-5-91.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 转运中随时注意患者的呼吸状转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道分泌物多时，

16、将头态。呼吸道分泌物多时，将头偏一侧，随时清除呼吸道分泌偏一侧，随时清除呼吸道分泌物。物。患者的转运患者的转运第28页/共40页2022-5-92.保持各种管道的通畅保持各种管道的通畅 患者转运是一个连续性的救治过程，要患者转运是一个连续性的救治过程，要对患者病情连续不断地监测及有效的治对患者病情连续不断地监测及有效的治疗。疗。 保持静脉输液的通畅，并做好输液的护保持静脉输液的通畅，并做好输液的护理。保证各引流管通畅，妥善固定，安理。保证各引流管通畅，妥善固定，安全放置，管道长短适宜，防止因患者烦全放置，管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变化发生脱落，防止管道扭曲躁及体位变化发生脱落，防止管道

17、扭曲、受压、堵塞。、受压、堵塞。第29页/共40页2022-5-93. 保暖和安全保暖和安全 转运患者时须全身保暖，冬天转运患者时须全身保暖，冬天盖棉被防止受凉，盖棉被防止受凉， 此外，搬运患者时医护人员注此外，搬运患者时医护人员注意动作轻穏，协调一致，防止意动作轻穏，协调一致，防止平车、轮椅撞门、墙等物，确平车、轮椅撞门、墙等物，确保患者安全、舒适。保患者安全、舒适。 第30页/共40页健康教育健康教育第31页/共40页第32页/共40页34谢 谢 ！第33页/共40页2022-5-9药物止血药物止血 1.缩血管药物缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选以垂体后叶素为代表及首选,止止血成功率约

18、血成功率约65 %-70 %，内含催，内含催产素及加压素产素及加压素,其中加压素具有其中加压素具有强烈的缩血管作用强烈的缩血管作用,可使肺毛细可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩血管、小动脉、小静脉收缩,肺肺内血流量锐减内血流量锐减,肺静脉压下降肺静脉压下降;破破裂血管血流缓而形成血凝块止裂血管血流缓而形成血凝块止血血;还收缩冠脉还收缩冠脉 注意禁忌症：高血压、冠心病注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用、孕妇慎用 注射过快可有恶心、便意、腹注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反痛、心悸，面色苍白等不良反应。应。第34页/共40页2022-5-92.扩血管药物扩血管药物 受体阻滞剂酚妥拉明受体阻滞剂酚妥拉明 一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油甘油 作用于植物神经系统药物阿托品作用于植物神经系统药物阿托品、654 - 2、心得安等、心得安等 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。 共同作用机制主要是扩张体循环共同作用机制主要是扩张体循环血