稳定性冠心病不等于斑块稳定

1、中国胆固醇教育计划中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program China Cholesterol Education Program （CCEPCCEP）暨卫生部暨卫生部“十年百项十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目冠心病血脂干预技术推广项目关注胆固醇，唱响他汀主旋律关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！领跑健康中国！动脉粥样硬化动脉粥样硬化伴随一生的病伴随一生的病理生理变化理生理变化泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中期损伤中期损伤粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块 复合性病变复合性病变/ /破裂破裂内皮功能失调内皮功能失调1010岁开始岁开始3030岁开

2、始岁开始4040岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主斑块形成斑块形成斑块破裂斑块破裂Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.Pathophysiology of STEMIModified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.165432Management Before STEMIOnset of STEMI Prehospital issuesInitial recognition and management in the Emergency D

3、epartmentReperfusionHospital ManagementMedicationsArrhythmiasComplicationsPreparation for dischargeSecondary Prevention/Long-Term Management中国胆固醇教育计划中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program China Cholesterol Education Program （CCEPCCEP）暨卫生部暨卫生部“十年百项十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目冠心病血脂干预技术推广项目稳定性冠心病是否真的稳定性冠心病

4、是否真的“稳定稳定”？目标目标1. 明确稳定性冠心病的常见临床类型，临床能予以明确稳定性冠心病的常见临床类型，临床能予以识别识别2. 了解稳定性冠心病其实了解稳定性冠心病其实“并不稳定并不稳定”，体内存在，体内存在多个不稳定斑块，发生急性心血管事件的风险高多个不稳定斑块，发生急性心血管事件的风险高3. 稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗，掌握强化稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗，掌握强化他汀治疗的种类及剂量他汀治疗的种类及剂量ACS临床上的冠心病类型临床上的冠心病类型n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n急性心肌梗死（有或急性心肌梗死（有或无无ST段抬高）段抬高）n心源性猝死心源性猝死稳定性冠心病稳定

5、性冠心病n稳定型心绞痛稳定型心绞痛n有心肌梗死病史有心肌梗死病史*n有冠脉血运重建病有冠脉血运重建病史史*在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史王吉耀等，7年制规划教材内科学2003年版，P245，人民卫生出版社LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视n患病率高患病率高n发生心梗和猝死风发生心梗和猝死风险高险高European Heart Journal (2006) 27, 13411381 Framingham心脏研究：心脏研究：稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的

6、风险大稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率 Circulaion. 1993;88:2548-2555.心梗和猝死发生率心梗和猝死发生率(%)从冠心病发病机制从冠心病发病机制 看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险ECG标志物标志物氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变Curr Opin Cardiol 21:492502.冠脉动脉粥样硬化斑块不稳定主要心血管终点主要心血管终点死亡心血管终点心血管终点因心绞痛住院生活质量心肌缺血心肌缺血氧供减少稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块稳定型

7、心绞痛患者：存在多个不稳定斑块Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在稳定性心绞痛患者中，约结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠的患者冠脉中存在脉中存在多个易损斑块多个易损斑块。易损斑块的出现具有累。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。更多的易损斑块。Circulation 2004;110:928-933稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂235名患者：急性心梗名患者：急性心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛和稳定性心绞

8、痛(SAP, n=113)，检测手段：，检测手段：IVUS31用用IVUS检测，稳定型心绞检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率块破裂的发生率稳定性冠心病稳定性冠心病 斑块稳定斑块稳定稳定性稳定性CHD与与ACS有共同的病理机制：有共同的病理机制：动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化ACS急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛猝死猝死稳定性稳定性CHD稳定型心绞痛稳定型心绞痛严重狭窄需血运重建严重狭窄需血运重建Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S赵冬，第

9、六届国际心脏病预防大会报告曾确诊曾确诊冠心病冠心病58北京，北京，1994-2002年年追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，是改善是改善ACS和稳定性和稳定性CHD患者预后的根本患者预后的根本积极他汀治疗积极他汀治疗稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431降低降低LDL-C抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化外膜外膜脂质核脂质核脂质核脂质核外膜外膜不稳定斑块不稳定斑块研究显示，研究显示，稳定性冠心病患者积极他汀治疗，稳定性冠心病患者积极他汀治疗，可稳定斑块，更多降低事件！可稳定斑块，更

10、多降低事件！ESTABLISH ：阿托伐他汀治疗阿托伐他汀治疗逆转逆转斑块进展斑块进展 MIRACLMIRACL TNTTNT、：积极他汀治疗积极他汀治疗更早更多更早更多降低事降低事件件1. Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-10802. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,3523. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445ESTABLISH：试验设计强化降脂组：立普妥强化降脂组：立普妥20mg入选患者：入选患者：ACS患者患者P

11、CI后后70患者患者常规治疗组：常规治疗组： 降脂饮食为主降脂饮食为主（如（如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个月个月IVUS主要终点主要终点:通过通过IVUS测定罪犯血管非测定罪犯血管非PCI部位斑块体部位斑块体积变化的百分数积变化的百分数IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68斑块体积改变6个月间平均百分比改变Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68p0.0001ESTABLISH: 对照组斑块进展基线斑块面积7.66个月

12、后斑块面积9.0ESTABLISH：立普妥20mg组斑块消退基线斑块面积8.66个月后斑块面积6.4MIRACL结果：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16累积事件发生率（）累积事件发生率（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲线在曲线在1个月就分离个月就分离TNT研究：研究：入选患者为稳定性冠心病三类人群入选患者为稳定性冠心病三类人群n稳定型心绞痛稳定型心绞痛n有心肌梗死病史有心肌梗

13、死病史n有冠脉血运重建病史有冠脉血运重建病史Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352TNT研究干预策略：研究干预策略：阿托伐他汀阿托伐他汀80mg积极治疗积极治疗 vs 10mg 标准治疗标准治疗中位随访时间中位随访时间4.9年年N=10001阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/天天阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天n 有有CHD病史病史n LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L)n TG 600 mg/dL ( 6.8 mmol/L)随机、双盲随机、双盲到首次发生严重心血管事件的时间：n 冠

14、心病死亡n 与操作无关的非致死性心梗n 心脏骤停复苏n 致死或非致死性脑卒中主要终点主要终点患者群患者群Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀积极治疗将阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降得更低，降得更低，进一步降低主要心血管事件风险进一步降低主要心血管事件风险主要心血管事件累积发生率相对危险相对危险降低降低22*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀阿托伐他汀10mg

15、 LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.142008 年年 TNT-心脏负担亚组分析：阿托伐他心脏负担亚组分析：阿托伐他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益John LaRosa, 2008 ESC Congress 原先的原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首

16、次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授医学中心主任和医学教授) 首次事件首次事件第第2次事件次事件第第3次事件次事件第第4次事件次事件第第5次事件次事件RRR (%)P值值比值比（比值比（95%CI）19210.00012428290.00040.00010. 0020.

17、0180.40.60.81.01.2阿托伐他汀阿托伐他汀80mg更好更好阿托伐他汀阿托伐他汀10mg更好更好TNT-65岁岁的老年的老年CV负担亚组：积极治疗负担亚组：积极治疗持续降持续降低低老年冠心病患者心血管事件风险老年冠心病患者心血管事件风险(2009 ACC )首次首次心血管事件心血管事件第三次第三次心血管事件心血管事件所有心血管事件所有心血管事件相对风险降低相对风险降低%第二次第二次心血管事件心血管事件第四次第四次心血管事件心血管事件第五次第五次心血管事件心血管事件Nanette Wenger et al. 2009 ACC会议会议所有心血管事件定义为所有心血管事件定义为CHD死亡、

18、非致死性死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院或因慢性心衰住院TNT研究中年龄研究中年龄65岁的稳定性冠心病患者岁的稳定性冠心病患者，n=3809Dr. Nanette Wenger埃默里医科大学埃默里医科大学心脏病学家、医学教授心脏病学家、医学教授 “与以前相比，医疗的改进使更多与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事历过一次心血管事件的患者，

19、其再发事件的风险都相应增加。这一件的风险都相应增加。这一TNT亚组分亚组分析显示，析显示，老年冠心病患者使用阿托伐他老年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可持续降低各种心血管事件汀强化治疗可持续降低各种心血管事件风险。风险。” GREekAtorvastatin and Coronary heart diseaseEvaluation: The GREACE Study在高胆固醇血症患者在高胆固醇血症患者, ,比较比较达标治疗达标治疗 ( (阿托伐他阿托伐他汀治疗以达到汀治疗以达到NCEPNCEP的目标的目标) ) 和和 “常规常规”治疗治疗在在冠心病二级预防中的作用冠心病二级预防中的作用概 述

20、l希腊高胆固醇血症和冠心病的发病率持续增长希腊高胆固醇血症和冠心病的发病率持续增长,缺乏全国性的有效治疗脂质异常血症患者的指南。缺乏全国性的有效治疗脂质异常血症患者的指南。lGREACE研究目的是比较冠心病二级预防的两种治疗研究目的是比较冠心病二级预防的两种治疗方案方案(共入选共入选1600名患者名患者)：强化治疗（积极降脂达到：强化治疗（积极降脂达到NCEP目标目标,n=800）和常规治疗和常规治疗(n=800)对预防再发冠对预防再发冠脉事件的效果。脉事件的效果。lGREACE 研究选用阿托伐他汀是因为证据表明该药是研究选用阿托伐他汀是因为证据表明该药是降低降低TC和和LDL-C最有效的药物

21、，且最有利于患者达到最有效的药物，且最有利于患者达到并保持并保持LDL-C的治疗目标。的治疗目标。l该研究在希腊独立完成该研究在希腊独立完成, 不受任何制药公司资助。不受任何制药公司资助。开始入选开始入选 1998年年1月月停止入选停止入选 1999年年11月月研究结束研究结束 2001年年12月月达标治疗达标治疗 (n=800)阿托伐他汀阿托伐他汀 10-80 mg/d目标目标: LDL-C 100 mg/dL 常规治疗常规治疗 (n=800)thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228, and data on file, VG A

22、thyros.研究设计血脂平均变化血脂平均变化立普妥组立普妥组LDL-C降低降低46%*P0.0001, P=0.0028. Mean atorvastatin dose, 24 mg/d.thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.与基线相比的平均变化与基线相比的平均变化%强化治疗组:n95% 患者达到NCEP LDL-C目标n97% 达到 NCEP 非HDL-C目标n98% 在整个研究过程中坚持降脂治疗常规治疗组:n3% 患者达到NCEP LDL-C目标n无患者达到NCEP 非HDL-C目标n14% 在整个研究过程中坚持降脂治疗达

23、到达到NCEPNCEP目标的情况目标的情况thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.立普妥组死亡率显著降低立普妥组死亡率显著降低各主要心血管事件降低各主要心血管事件降低50%左右左右thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.% 降低降低P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中研究结果和意义l坚持长期坚持长期强化治疗强化治疗

24、（积极降脂治疗，阿托伐（积极降脂治疗，阿托伐他汀的平均剂量为他汀的平均剂量为24mg/日日）有助于伴高胆）有助于伴高胆固醇血症的冠心病患者达到固醇血症的冠心病患者达到NCEP治疗目标治疗目标（95%达标达标），并），并显著降低心血管病残率、显著降低心血管病残率、冠脉死亡率、中风和总死亡的危险冠脉死亡率、中风和总死亡的危险（4359%）。）。l中国冠心病患者二级预防中国冠心病患者二级预防,LDL-C治疗达标率治疗达标率仅为仅为1/6。提示临床医生应对冠心病患者进行。提示临床医生应对冠心病患者进行积极降脂干预，并应达到治疗目标。积极降脂干预，并应达到治疗目标。thyros VG et al. Cu

25、rr Med Res Opin. 2002;18:220-228.高胆固醇血症临床控制状况多中心协作研究。高胆固醇血症临床控制状况多中心协作研究。中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002 2002年年2 2月月;30(2):109-114;30(2):109-114。2007年年WHO心血管病预防指南心血管病预防指南推荐：推荐：他汀治疗需长期坚持，尽可能终身服用他汀治疗需长期坚持，尽可能终身服用长期直至终生长期直至终生综观综观15年他汀针对年他汀针对CHD患者的循证证据：患者的循证证据：- 阿托伐他汀相关研究证实强化他汀治疗使阿托伐他汀相关研究证实强化他汀治疗使CHD患者更多获益患者更多获益

26、TNT、IDEAL一一致显示强化降脂致显示强化降脂更多获益更多获益SEARCH未能未能获益，且肌肉获益，且肌肉不良事件显著不良事件显著增加增加1. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352 2. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 3. thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228. 4. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:17729 5. The Scandinavi

27、an Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389 6. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002; 360: 722 7. SEARCH Study Collaborative Group. 2008 8. N Engl J Med 1998;339:1349-57 9. SACKS FM, et al. N Engl J Med 1996; 335:1001-9 10. Saia F, et al. Am J Cardiol 2004;93:92

28、95TNT, IDEAL影响了影响了AHA/ACC和和NKF指南的更新指南的更新1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al.

29、Stroke. 2008;39 2007年年3月，基于月，基于TNT、IDEAL研究：研究：美国美国FDA批准的阿托伐他汀的批准的阿托伐他汀的5个新适应征个新适应征 ASCOT-LLAMIRACLPROVE IT中危中危 高危高危 极高危极高危美国美国FDA批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的5种新适应征种新适应征:n 非致死性心肌梗死；非致死性心肌梗死；n 致死性或非致死性脑卒中；致死性或非致死性脑卒中； n 某些类型心脏手术；某些类型心脏手术； n 因心力衰竭住院；因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物）批准可用于此

30、病的降胆固醇药物）n 心绞痛心绞痛美国立普妥产品说明书JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大共同指出：血脂控制力度还需加大对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史早发的家族史治疗目标值治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)极高危极高危: 1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾

31、病+糖尿病糖尿病LDL-C100 (2.59)高危高危: 1) 冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2) 10年危险性年危险性10-15%LDL-C130 (3.37)中危中危:（10年危险性年危险性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危低危:（10年危险性年危险性50%无无剂量相关的肌肉副作用；剂量相关的肌肉副作用；临床应用中与华法令临床应用中与华法令无无药物相互作用；药物相互作用；肾功能不全患者肾功能不全患者无无需调整剂量；需调整剂量；以下情况以下情况无无剂量受限：剂量受限： 维拉帕米维拉帕米 、胺碘酮、红霉素和吉非贝齐胺碘酮、红霉素和吉非贝齐 阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐

32、他汀辛伐他汀辛伐他汀1.Prescribing information for Crestor2.Prescribing information for Vytorin3.Prescribing information for Zocor测验测验1. 下列有关心血管疾病高危患者下列有关心血管疾病高危患者LDL-C降得低降得低一些的疗效和安全性说法正确的是：一些的疗效和安全性说法正确的是：lLDL-C低一些获益多一些，且耐受性好低一些获益多一些，且耐受性好lLDL-C低一些获益多一些，但增加安全隐患低一些获益多一些，但增加安全隐患1. 下列有关心血管疾病高危患者下列有关心血管疾病高危患者LDL-C降得低降得低一些的疗效和安全性说法正确的是：一些的疗效和安全性说法正确的是：正确答案：正确答案：lLDL-C低一些获益多一些，且耐受性好低一些获益多一些，且耐受性好2. 预测人体预测人体LDL-C的最佳值为的最佳值为 mg/dl，既，既