关于脑卒中康复的整体概念与康复治疗

1、2014运动人体科学研究生运动人体科学研究生 方雯方雯脑卒中康复脑卒中康复 STROKE REHABILITATION脑卒中的定义：脑卒中的定义：脑卒中（脑卒中（stroke)亦称亦称脑血管意外（脑血管意外（cerebrovascular accident,CVA)是指突然发生的，由脑血管病变引起的局限性或全脑是指突然发生的，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综小时或引起死亡的临床综合征。俗称脑中风。合征。俗称脑中风。脑卒中的分类：脑卒中的分类：1.出血性出血性卒中卒中,占占20%（脑出血、蛛网膜（脑出血、蛛网膜下腔出血）下腔出血

2、）2.缺血性缺血性卒中，占卒中，占80%（脑梗塞、脑栓塞、（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）短暂性脑缺血发作）流行病学：流行病学：中国中国发病率发病率约为约为120180/10万，男性高于女性万，男性高于女性死亡率死亡率超过超过30%，且出血性死亡率高，且出血性死亡率高年死亡率年死亡率为为60120/10万万致残率致残率40 86.5%，且缺血性致残率高，且缺血性致残率高2533%的患者在的患者在25年内复发年内复发2009年起已成为我国的第一位年起已成为我国的第一位致残致残和第一位和第一位死亡死亡原因原因，且发病有逐年增多的趋势，且发病有逐年增多的趋势世界卫生组织调查结果显示：世界卫生组织

3、调查结果显示：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升为中国第一位死因。近二十年监测结果显示，脑卒中为中国第一位死因。近二十年监测结果显示，脑卒中年死亡人数逾年死亡人数逾200万，年增长速率达万，年增长速率达8.7%。脑卒中除了高致死率外，还具有高致残率和高复发率脑卒中除了高致死率外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量。 危险因素：危险因素：WHO提出脑卒中的危险因素包括：提出脑卒中的危险因

4、素包括：1.可调控因素，如高血压，心脏病，糖尿病，高血脂症等可调控因素，如高血压，心脏病，糖尿病，高血脂症等2.可改变因素，如不良的饮食习惯，大量饮酒，吸烟等可改变因素，如不良的饮食习惯，大量饮酒，吸烟等3.不可改变因素，如年龄，性别，气候，种族，家族史等不可改变因素，如年龄，性别，气候，种族，家族史等近年来，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中急性期死亡率近年来，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中急性期死亡率有了大幅度的下降，使得人群中脑卒中的有了大幅度的下降，使得人群中脑卒中的总患病率总患病率和和致残致残率率明显升高。明显升高。临床特点临床特点由于发生脑卒中时脑损伤的部位，大小和性质等不同，其临由于

5、发生脑卒中时脑损伤的部位，大小和性质等不同，其临床上可以表现为：床上可以表现为：1.感觉和运动功能障碍，表现为偏身感觉感觉和运动功能障碍，表现为偏身感觉(浅感觉和深感觉）浅感觉和深感觉）障碍，一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍。障碍，一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍。2.交流功能障碍，表现为失语，构音障碍等。交流功能障碍，表现为失语，构音障碍等。3.认知功能障碍，表现为记忆力障碍，注意力障碍，思维能认知功能障碍，表现为记忆力障碍，注意力障碍，思维能力障碍，失认等。力障碍，失认等。4.心理障碍，表现为焦急抑郁等。心理障碍，表现为焦急抑郁等。5.其他功能障碍，如吞咽困难，二便失控，性功能障碍等。

6、其他功能障碍，如吞咽困难，二便失控，性功能障碍等。按照按照WHO国际功能，残疾和健康分类（国际功能，残疾和健康分类（ICF)脑卒中患者功能受损可分为三个水平：脑卒中患者功能受损可分为三个水平：1.器官水平的功能障碍，即身体机构与功能的损害。器官水平的功能障碍，即身体机构与功能的损害。2.个体水平的功能障碍，即活动受限（指日常生活活动能力受个体水平的功能障碍，即活动受限（指日常生活活动能力受限）。限）。3社会水平的功能障碍，即参与受限（指参与社会生活的能力社会水平的功能障碍，即参与受限（指参与社会生活的能力受限）。受限）。环境因素与所有功能及其损害交互作用，对三个水平产生积极环境因素与所有功能及

7、其损害交互作用，对三个水平产生积极或是消极的影响。或是消极的影响。脑卒中的并发症：脑卒中的并发症：1.肩肩-手综合征（发病后手综合征（发病后13个月，发生率个月，发生率12-23%）2.肩痛（早期或发病后几个月，发生率肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）3.肩关节半脱位（发病后肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率个月之内，发生率60-80%）4.关节挛缩关节挛缩5.骨质疏松骨质疏松6.深静脉血栓形成深静脉血栓形成7.直立性低血压直立性低血压8.二便障碍二便障碍大脑半球的生理解剖大脑半球的生理解剖左侧大脑半球外侧面结构及功能区左侧大脑半球外侧面结构及功能区右侧大脑半球内侧面结构及功能区

8、右侧大脑半球内侧面结构及功能区边缘叶构成边缘叶构成大脑功能区大脑功能区三级康复：三级康复：为了最大限度地降低脑卒中的致残率，提高患者的生为了最大限度地降低脑卒中的致残率，提高患者的生存质量，应在及时抢救治疗的同时，积极开展早期康存质量，应在及时抢救治疗的同时，积极开展早期康复治疗。复治疗。1.一级康复是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科一级康复是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗，住院期间进行的康复治疗，卒中单元卒中单元一级成为脑卒中一级成为脑卒中规范质量的重要组成部分，即将早期规范的康复质量规范质量的重要组成部分，即将早期规范的康复质量与脑卒中急性期治疗有机结合，积极防

9、治各种并发症与脑卒中急性期治疗有机结合，积极防治各种并发症，为患者下一步改善的功能创造条件。，为患者下一步改善的功能创造条件。三级康复：三级康复：2.二级康复是指脑卒中恢复期早期在二级康复是指脑卒中恢复期早期在康复医学康复医学科科或是或是康复中心康复中心进行的康复质量，尽可能使脑进行的康复质量，尽可能使脑卒中患者受损的功能达到最大程度的改善，提卒中患者受损的功能达到最大程度的改善，提高患者日常生活活动能力。高患者日常生活活动能力。3.三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在在社区或家庭社区或家庭开展的康复治疗，提高患者参与开展的康复治疗，提高患者参与社会生

10、活的能力。社会生活的能力。康复评定康复评定一一.脑损害程度的评定脑损害程度的评定二二.运动功能评定（肌张力，肌力，关节活动度，步态分析）运动功能评定（肌张力，肌力，关节活动度，步态分析）三三.感觉功能评定感觉功能评定四四.平衡功能评定平衡功能评定五五.日常生活活动能力的评定（日常生活活动能力的评定（ADL）六六.生存质量评定（生存质量评定（QOL）七七.其他功能障碍的评定其他功能障碍的评定一脑损害严重程度的评定：一脑损害严重程度的评定： 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS).GCS是根据患者睁眼情况（是根据患者睁眼情况（14分），肢体运动（分），肢

11、体运动（16分）和言分）和言语表达（语表达（15分）等三个方面来判定患者脑损害严重程度分）等三个方面来判定患者脑损害严重程度。GCS 45 4 上肢与躯干夹角上肢与躯干夹角45 5 0 6六、手肌力六、手肌力 正常正常 0 (不能紧握拳不能紧握拳) 1 握空拳、能伸开握空拳、能伸开2 能屈指、不能伸能屈指、不能伸3 屈指不能及掌屈指不能及掌4 指微动指微动5 0 6脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：七、下肢肌力七、下肢肌力 正常正常 0 (不能抵抗外力不能抵抗外力) 1 抬腿抬腿45以上以上, 踝或趾可动踝或趾可动2 抬腿抬腿45左右左右, 踝或趾不

12、能动踝或趾不能动3 抬腿离床不足抬腿离床不足45 4 水平移动水平移动, 不能抬高不能抬高5 0 6八、步行能力八、步行能力 正常行走正常行走0 独立行走独立行走5米以上米以上, 跛行跛行1 独立行走独立行走, 需扶杖需扶杖2 有人扶持下可以行走有人扶持下可以行走3 自己站立自己站立, 不能走不能走4 坐不需支持坐不需支持, 但不能站立但不能站立5 卧床卧床6 最高分最高分45, 最低分最低分0 轻型轻型0 15分分 中型中型16 30分分 重型重型31 45分分美国国立研究院脑卒中评定量表美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scale,NIHSS) NIHSS是国际上公认的使

13、用频率是国际上公认的使用频率最高的脑卒中评定量表，有最高的脑卒中评定量表，有11项检测项检测内容，得分内容，得分高高的说明神经功能损害程的说明神经功能损害程度度重重，得分，得分低低的说明神经功能损害程的说明神经功能损害程度度轻轻，见下表。，见下表。项目项目评分标准评分标准分值分值项目项目评分标准评分标准分值分值意识意识清醒倦睡昏睡昏迷0123上肢运动上举9010s 9010s 9010s不能抗引力0123提问（月提问（月份、年龄）份、年龄）均正确1项正确均不正确012下肢运动抬起305s305s305s不能抗引力0123执行指令执行指令（握手、（握手、睁眼）睁眼）正常1项正确均不正确012感觉

14、正常部分丧失完全丧失012眼球运动眼球运动正常凝视障碍同向偏盲012共济运动正常1肢共济失调2肢共济失调012视野视野正常部分正常完全正常012构音障碍无轻度不能被听懂012面瘫面瘫无轻瘫部分完全0123语言正常轻度失语重度失语完全失语0123忽视忽视无无视、听或触觉忽视视、听或触觉忽视超过超过1项项012 二运动功能评定：二运动功能评定：1.Brunnstrom运动功能评定法运动功能评定法 Brunnstrom将脑卒中偏瘫运将脑卒中偏瘫运动功能恢复分为动功能恢复分为6期，根据患者上肢，手，下肢肌张力与运动期，根据患者上肢，手，下肢肌张力与运动模式的变化来评定其运动功能恢复状况。模式的变化来评

15、定其运动功能恢复状况。1期期为患者为患者无随意运无随意运动动。2期期为患者为患者开始出现随意运动开始出现随意运动，3期期为患者的异常肌张力明为患者的异常肌张力明显增高，可显增高，可随意出现共同运动随意出现共同运动。4期期为患者的异常肌张力开始为患者的异常肌张力开始下降，期共同运动模式被打破，下降，期共同运动模式被打破，开始出现分离运动开始出现分离运动。5期期为患为患者的肌张力逐渐恢复，并者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动出现精细运动。6期期为患者的运动能为患者的运动能力力接近正常水平接近正常水平，但期运动速度和准确性比健侧差。如下表。，但期运动速度和准确性比健侧差。如下表。阶段阶段评价标准评价

16、标准无随意运动（软瘫期）无随意运动（软瘫期）联带运动初级阶段（痉挛期）联带运动初级阶段（痉挛期）屈肌共同运动屈肌共同运动 伸肌共同运动伸肌共同运动可随意引起共同运动或其要素可随意引起共同运动或其要素屈肌共同运动：髋关节屈肌共同运动：髋关节-前屈、外展、外旋；膝关节前屈、外展、外旋；膝关节屈曲；屈曲；踝关节踝关节背屈、内翻背屈、内翻伸肌共同运动：髋关节伸肌共同运动：髋关节后伸、内收、内旋；膝关节后伸、内收、内旋；膝关节伸展；伸展；踝关节踝关节嗻屈、内翻嗻屈、内翻脱离了基本共同运动的运动（痉挛状态稍减轻）脱离了基本共同运动的运动（痉挛状态稍减轻）取坐位，膝关节屈取坐位，膝关节屈90以上向后滑动以上

17、向后滑动取坐位，只踝关节背屈取坐位，只踝关节背屈取坐位，膝关节屈曲、伸展（微动）取坐位，膝关节屈曲、伸展（微动）取立位，膝关节屈曲、伸展（微动）取立位，膝关节屈曲、伸展（微动）从基本共同运动到独立运动（痉挛状态减轻）从基本共同运动到独立运动（痉挛状态减轻）取立位，伸髋、屈膝取立位，伸髋、屈膝取立位，只踝关节背屈取立位，只踝关节背屈协调运动大致正常协调运动大致正常取立位，伸膝状态下髋关节外展取立位，伸膝状态下髋关节外展取坐位，内外侧腘绳肌交替收缩取坐位，内外侧腘绳肌交替收缩修订修订Ashworth痉挛评定量表痉挛评定量表分级分级评价标准评价标准0级级无肌张力的增加无肌张力的增加级级肌张力轻度增加

18、，受累部分被动屈伸时，肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末未出现突然的卡主，之末未出现突然的卡主，然后释放或出现最小的阻力然后释放或出现最小的阻力+级级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后后50%范围内突然出现卡主，范围内突然出现卡主，当继续把当继续把ROM检查到底时，始终有小的阻力检查到底时，始终有小的阻力级级肌张力较明显增加，通过肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力较明显的增加，但受的大部分时，阻力较明显的增加，但受累部分仍能较容易的移动累部分仍能较容易的移动级级肌张力严重增高，进行肌张力严重增高，进行PROM检查有困难检查有困难级级僵直，

19、受累部分不能屈伸僵直，受累部分不能屈伸徒手肌力检查徒手肌力检查MMT分析标准分析标准测试结果测试结果Lovett分级分级MRC分级分级*占 正 常 肌 力占 正 常 肌 力%*能抗重力及正常阻力至测试姿位或维持此姿位能抗重力及正常阻力至测试姿位或维持此姿位正常，Normal，N正常，Normal，N55-10095同上，但仅能抗中等阻力同上，但仅能抗中等阻力良+，Good+，G+良，Good，G4+49080同上，但仅能抗小阻力同上，但仅能抗小阻力良-，Good-，G-好+，Fair+，F+4-3+7060能抗肢体重力至测试姿位或维持此姿位能抗肢体重力至测试姿位或维持此姿位好，Fair，F35

20、0抗肢体重力运动至接近测试姿位，消除重力时抗肢体重力运动至接近测试姿位，消除重力时运动至测试姿位运动至测试姿位好-，Fair-，F-3-40在消除重力姿位作中等幅度运动在消除重力姿位作中等幅度运动差+，Poor+,P+2+30在消除重力姿位作小幅度运动在消除重力姿位作小幅度运动差，Poor,P220无关节活动可扪到肌肉收缩无关节活动可扪到肌肉收缩差-，Poor-,P-微，Tince,T2-1105无可测知的肌收缩无可测知的肌收缩零，零，Zero，000肌张力的神经科分级肌张力的神经科分级分级分级表现表现0级级肌张力降低肌张力降低1级级肌张力正常肌张力正常2级级肌张力稍高，但肢体活动为受限肌张力

21、稍高，但肢体活动为受限3级级肌肉僵硬，肢体活动困难或不能肌肉僵硬，肢体活动困难或不能4级级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能不能Fugl-Meyer评定法：评定法：2.Fugl-Meyer评定法评定法 Fugl-Meyer评定法主要包括肢体运动，平衡和感评定法主要包括肢体运动，平衡和感觉积分，以及关节被动活动度积分（觉积分，以及关节被动活动度积分（包括运动和疼痛总积分），如下表包括运动和疼痛总积分），如下表。FuglMeyer下肢平衡评定量表下肢平衡评定量表评定项目评定项目评分标准评分标准无支撑坐位无支撑坐位没有大的支撑患者无法保持坐位，即患者往后靠在椅没有大的支撑患

22、者无法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周围放置靠垫，或使用腰带支撑坐位；子背上，周围放置靠垫，或使用腰带支撑坐位；只能在凳子上或床坐一会，腿悬空；只能在凳子上或床坐一会，腿悬空；至少在无支撑下坐至少在无支撑下坐5分钟，这样就会调整姿势以适应重分钟，这样就会调整姿势以适应重力的影响力的影响健侧的降落伞反应健侧的降落伞反应（患者坐位闭上或蒙上眼睛，（患者坐位闭上或蒙上眼睛，在健侧给予有力的一推）在健侧给予有力的一推）没有外展肩关节或伸直肘关节来避免跌倒；没有外展肩关节或伸直肘关节来避免跌倒；受损的降落伞反应；受损的降落伞反应；正常的降落伞反应正常的降落伞反应患侧的降落伞反应患侧的降落伞反应（同上

23、，推患侧）（同上，推患侧）同上同上支撑站立支撑站立根本不能站立；根本不能站立；需要在他人大力帮助下才能站立；需要在他人大力帮助下才能站立；在他人少量帮助或象征性帮助下可以站立至少在他人少量帮助或象征性帮助下可以站立至少1分钟分钟无支撑站立无支撑站立在没有支撑下不能站立；在没有支撑下不能站立；能站立但不到能站立但不到1分钟或超过分钟或超过1分钟但有点摇摇晃晃；分钟但有点摇摇晃晃；立位平衡良好，能保持平衡立位平衡良好，能保持平衡1分钟以上且无安全顾虑分钟以上且无安全顾虑健侧单肢站立位健侧单肢站立位至多维持该位置几秒钟，且摇摇晃晃；至多维持该位置几秒钟，且摇摇晃晃；能保持立为平衡能保持立为平衡4 9

24、秒钟；秒钟；能保持立为平衡能保持立为平衡10秒以上秒以上患侧单肢站立位患侧单肢站立位同上同上平衡功能平衡功能（Fugl-meyer评评定法）定法）三感觉功能评定三感觉功能评定脊脊神神经经节节段段皮皮肤肤分分布布脊髓节段性感觉支配脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位及其体表检查部位四平衡功能评定四平衡功能评定1.平衡评定平衡评定平衡障碍严重程度分级平衡障碍严重程度分级 级级 别别 特特 征征 能单腿站立能单腿站立 能单腿跪立能单腿跪立 能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿 3 能双腿站立能双腿站立 2 能双膝跪立能双膝跪立 1 能手膝位支

25、撑能手膝位支撑 能在伸直下肢的情况下坐着能在伸直下肢的情况下坐着 0 伸直下肢时不能坐伸直下肢时不能坐常用三级平衡检测法常用三级平衡检测法该检测法临床上经常使用：该检测法临床上经常使用：级平衡是指在级平衡是指在静态下静态下不借助外力，患者可以保持座不借助外力，患者可以保持座位或站立位平衡。位或站立位平衡。级平衡是指在级平衡是指在支撑面不动支撑面不动（坐位或站立位），身体（坐位或站立位），身体某个或几个部位运动时可以保持平衡。某个或几个部位运动时可以保持平衡。级平衡是指患者在级平衡是指患者在外力作用外力作用或或外来干扰外来干扰下仍可以保下仍可以保持坐位或站立平衡。持坐位或站立平衡。Holden步

26、行功能分类步行功能分类：级别级别表现表现0级：无功能级：无功能病人不能走需要轮椅或病人不能走需要轮椅或2人协助才能走人协助才能走级级:需大量持续性的需大量持续性的帮助帮助需使用双拐或需使用双拐或1人连续不断地搀扶才能行走或保持平衡人连续不断地搀扶才能行走或保持平衡级：需少量帮助级：需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁给予持续或间人在一旁给予持续或间断地接触身体的帮助或需使用膝断地接触身体的帮助或需使用膝-踝踝-足矫形器足矫形器(KAFO)、踝、踝-足矫形器（足矫形器（AFO）、单拐、手杖等以保持平衡或保持安）、单拐、手杖等以保持平衡或保持安全全级：需监护

27、或语言级：需监护或语言指导指导能行走，但不正常或不够安全，需能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用语言指导，人监护或用语言指导，但不接触身体但不接触身体级：平地上独立级：平地上独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需要他人帮助或监护走或上下楼梯时仍有困难，需要他人帮助或监护级：完全独立级：完全独立在任何地方能独立行走在任何地方能独立行走脑卒中患者异常步态脑卒中患者异常步态1.提髋型：摆动相不能屈膝，踝背屈，患者通过躯干向健侧倾提髋型：摆动相不能屈膝，踝背屈，患者通过躯干向健侧倾斜。斜。2.膝过伸型：患

28、者的膝关节在支撑相出现过度伸展，髋后突。膝过伸型：患者的膝关节在支撑相出现过度伸展，髋后突。3.瘸拐型：摆动相不能选择性屈，伸膝关节，摆动换腿，足跟瘸拐型：摆动相不能选择性屈，伸膝关节，摆动换腿，足跟不能着地，行走不稳，呈瘸拐状。不能着地，行走不稳，呈瘸拐状。4.划圈型：摆动相患腿髋内收，屈髋，屈膝及踝背屈动作困难划圈型：摆动相患腿髋内收，屈髋，屈膝及踝背屈动作困难，骨盆上提，向后旋转，髋关节外旋，外展，呈环形运动和跨，骨盆上提，向后旋转，髋关节外旋，外展，呈环形运动和跨栏步态。栏步态。Berg平衡评定量表：平衡评定量表： Berg平衡评定量表（平衡评定量表（Berg balance scal

29、e test)是脑卒中临床康复与研究中最是脑卒中临床康复与研究中最常用的量表，一共有常用的量表，一共有14项检测内容。每项检测内容。每项评分项评分04分，满分分，满分56分，得分分，得分高高表明平表明平衡功能衡功能好好，得分，得分低低表明平衡功能表明平衡功能差差。如下。如下表。表。评定项目评定项目体位体位指示语指示语评分标准评分标准坐位起立坐位起立坐位，高度45厘米请起立尽量不用手帮助4能站起，不用手，不用任何帮助能站起，不用手，不用任何帮助3起立时用手帮助，不用他人帮助起立时用手帮助，不用他人帮助2用手帮助且试几次才能站起用手帮助且试几次才能站起1起立或站稳时需要很小的帮助起立或站稳时需要很

30、小的帮助0起立时需要很多帮助起立时需要很多帮助独立站位独立站位站立请站立2分钟，不要扶持任何物体4能安全站立能安全站立2分钟分钟3能站能站2分钟，但需要监督分钟，但需要监督2能独立站立能独立站立30秒秒1需要试几次才能独立站需要试几次才能独立站30秒秒0不能独立站立不能独立站立30秒秒独立坐位独立坐位无支撑坐位，双足放在地面上双上肢交叉，保持坐位2分钟4能安全的保持坐位能安全的保持坐位2分钟分钟3能坐能坐2分钟，需要监督分钟，需要监督2能坐能坐30秒秒1能坐能坐10秒秒0不能保持独立坐位不能保持独立坐位10秒秒站位坐下站位坐下站立请坐下4能安全坐下，仅用手稍微帮助能安全坐下，仅用手稍微帮助3坐

31、下过程用手控制身体下降坐下过程用手控制身体下降2用下肢后面抵住椅子控制身体下降用下肢后面抵住椅子控制身体下降1能独立完成坐下动作，但身体下降过程失控能独立完成坐下动作，但身体下降过程失控0坐下动作需要帮助坐下动作需要帮助移动移动坐在椅子上请做到床上，再坐回到椅子上4可安全的移动，仅需要手稍微帮助可安全的移动，仅需要手稍微帮助3可安全的移动，但一定需要手帮助可安全的移动，但一定需要手帮助2可完成移动，需要语言提示和可完成移动，需要语言提示和/或监督或监督1需要一个人帮助完成需要一个人帮助完成0需要需要2个人帮助完成个人帮助完成闭眼独立站位闭眼独立站位站立闭眼，尽量站稳保持10秒4能安全的站立能安

32、全的站立10秒秒3在监督下能安全站立在监督下能安全站立10秒秒2能站立能站立3秒秒1不能闭眼站立不能闭眼站立3秒，但能站稳秒，但能站稳0需要帮助防止摔倒需要帮助防止摔倒并足独站立并足独站立站立站立请双足并拢站稳，不要扶请双足并拢站稳，不要扶持任何物体持任何物体4能独立将双足并拢，安全站立能独立将双足并拢，安全站立1分钟分钟3能独立将双足并拢，在监督下站立能独立将双足并拢，在监督下站立1分钟分钟2能独立将双足并拢，但不能保持能独立将双足并拢，但不能保持30秒秒1需要帮助才能达到双足并拢体位，但此体位可维持需要帮助才能达到双足并拢体位，但此体位可维持15秒秒0需要帮助才能达到双足并拢体位，但此体位

33、不能维持需要帮助才能达到双足并拢体位，但此体位不能维持15秒秒上肢前伸上肢前伸靠墙站立，一侧上肢靠墙站立，一侧上肢屈曲屈曲90，手指伸直，手指伸直手指尽量前伸（用尺子测手指尽量前伸（用尺子测试距离）试距离）4能安全的前伸大于能安全的前伸大于10英尺（约英尺（约25.4厘米）厘米）3能安全的前伸大于能安全的前伸大于5英尺（约英尺（约12.7厘米）厘米）2能安全的前伸大于能安全的前伸大于2英尺（英尺（5.1厘米）厘米）1能前伸，但需要监督能前伸，但需要监督0前伸时需要帮助以防摔倒前伸时需要帮助以防摔倒从地面拾物从地面拾物站立请将你脚前的物体捡起4容易且安全的将物体拾起容易且安全的将物体拾起3能将物

34、体拾起，但需要监督能将物体拾起，但需要监督2不能将物体拾起，手距物体不能将物体拾起，手距物体2-5厘米，能独立保持平衡厘米，能独立保持平衡1不能将物体拾起，试图做拾物动作时需要监督不能将物体拾起，试图做拾物动作时需要监督0在尝试做拾物动作时需要帮助以防摔倒在尝试做拾物动作时需要帮助以防摔倒转体从肩上向后看转体从肩上向后看站立请转体从肩上向后看，向左，再向右4双侧均可向后看，且重心转移良好双侧均可向后看，且重心转移良好3仅一侧可向后看，另一侧重心转移不好仅一侧可向后看，另一侧重心转移不好2仅转向侧方，能保持平衡仅转向侧方，能保持平衡1转体时需要监督转体时需要监督0需要帮助以防摔倒需要帮助以防摔倒

35、转体转体360站立请原地转一圈，停一会，再向相反方向转一圈4能安全转体能安全转体360，每方向转圈时间在，每方向转圈时间在4秒以内秒以内3单方向转圈在单方向转圈在4秒以内秒以内2能转体能转体360，速度较慢，速度较慢1需要监督或语言提示需要监督或语言提示0转体时需帮助转体时需帮助踏台阶踏台阶站立在台阶前请将一脚放在台阶上后放回地面，再换另一侧，双足交替中间不能停顿，每侧4次4能安全的站立并在能安全的站立并在20秒内完成秒内完成8次踏台次踏台3能独立安全的完成能独立安全的完成8次，但时间超过次，但时间超过20秒秒2无帮助下完成无帮助下完成4次踏台，需要监督次踏台，需要监督1稍微帮助可完成稍微帮助

36、可完成2次以上踏台阶次以上踏台阶0需要帮助以防摔倒或不能尝试此动作需要帮助以防摔倒或不能尝试此动作双足前后位站立双足前后位站立站立为患者演示，将双足置于踵趾位或指导患者前足跟移至后足脚尖之前4能独立放置踵趾位，并保持能独立放置踵趾位，并保持30秒秒3能独立将一足置于另一足之前，保持能独立将一足置于另一足之前，保持30秒秒2能迈一小步并保持能迈一小步并保持30秒秒1迈步需要帮助，但能保持前后位站立迈步需要帮助，但能保持前后位站立15秒秒0迈步或站立时失去平衡迈步或站立时失去平衡单脚站立单脚站立站立站立请尽可能长的保持单脚站请尽可能长的保持单脚站立，不要扶持任何物体立，不要扶持任何物体4能独立抬起

37、一侧下肢，并保持能独立抬起一侧下肢，并保持10秒以上秒以上3能独立抬起一侧下肢，保持能独立抬起一侧下肢，保持5-10秒秒2能独立抬起一侧下肢，保持能独立抬起一侧下肢，保持3秒以上秒以上1能尝试抬起一侧下肢，不能保持能尝试抬起一侧下肢，不能保持3秒，但能独立保持站立秒，但能独立保持站立0不能尝试此动作不能尝试此动作五日常生活活动能力的评定：五日常生活活动能力的评定： 日常生活活动（日常生活活动（activity of daily living,ADL)能力的评定是脑卒中临床康能力的评定是脑卒中临床康复常用的功能评定，其方法主要复常用的功能评定，其方法主要(Barthel)指数和功能独立性评定指数

38、和功能独立性评定(functional independence measure,FIM）。如下表。）。如下表。 项项 目目分数分数內內 容容初期评定初期评定 / /中期评定中期评定 / /末期评定末期评定 / /一、进食一、进食10 50o自己在合理的时间內（约自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。需辅具时，应会自行穿脱。o需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。o依赖。依赖。 二、转移二、转移151050o自理。自理。o需要少量帮助需要少量帮助(1人人)或

39、语言指导或语言指导o需两人或需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。个强壮、动作娴熟的人帮助。o完全依赖别人。完全依赖别人。 三、修饰三、修饰50o可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。o需要別人帮忙。需要別人帮忙。 四、上厕所四、上厕所10 5 0o可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。清理便盆。o需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。取放便盆，但须仰赖他人清

40、理。o需他人帮忙。需他人帮忙。 五、洗澡五、洗澡50o可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。o需別人帮忙。需別人帮忙。 六 、 行 走 （ 平 地六 、 行 走 （ 平 地45m）15105 0o使用或不使用辅具皆可独立行走使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。公尺以上。o需要稍微的扶持或口头指导方可行走需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。公尺以上。o虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅并可推行轮椅50公尺以上。公尺以上。o需別人帮忙。需別人帮忙。 七

41、、上下楼梯七、上下楼梯1050o可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）o需要稍微帮忙或口头指导。需要稍微帮忙或口头指导。o无法上下楼梯。无法上下楼梯。 八、穿脫衣服八、穿脫衣服1050o可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。o在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。o需別人帮忙。需別人帮忙。 九、大便控制九、大便控制1050o能控制。能控制。o偶尔失禁（每周偶尔失禁（每周1次）。次）。o失禁或昏迷。失禁或昏迷。 十、小便控制十、小便控制105 0o能控制。能控制。o偶尔失禁（每周偶尔失禁（每周1次）或尿

42、急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。或需別人帮忙处理。o失禁、昏迷或需要他人导尿。失禁、昏迷或需要他人导尿。 六生活质量（六生活质量（quality of life,QOL)评定评定 QOL评分为主观取向，客观取评分为主观取向，客观取向和疾病相关的向和疾病相关的QOL三种，常用量表三种，常用量表有生活满意度质量表，有生活满意度质量表，WHO-QOL100和和SF-36等。等。七其他功能障碍的评定七其他功能障碍的评定1.运动障碍（偏瘫及肌张力、不自主运动、协调运动异常及平运动障碍（偏瘫及肌张力、不自主运动、协调运动异常及平衡功能）衡功

43、能）2.言语语言障碍（失语、构音、吞咽）言语语言障碍（失语、构音、吞咽）3.感觉障碍（普通感觉及特殊感觉）感觉障碍（普通感觉及特殊感觉）4.失用症和失认症失用症和失认症5.智力和精神障碍智力和精神障碍6.意识障碍意识障碍7.二便障碍二便障碍言语语言障碍言语语言障碍（失语、构音、吞咽）（失语、构音、吞咽）语言，大脑皮层语言，大脑皮层3 吞咽功能障碍的康复训练吞咽功能障碍的康复训练 1.吞咽功能障碍主要的原因是：吞咽功能障碍主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；舌肌

44、控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。 2.对患者的要求：对患者的要求：能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。应能保持坐位或半卧位。应能保持坐位或半卧位。3.康复训练的内容：康复训练的内容： 闭颌训练闭颌训练 闭唇训练闭唇训练 舌运动训练舌运动训练 吃和喝训练吃和喝训练 面部运动训练面部运动训练 呼吸控制训练呼吸控制训练康复治疗康复治疗 脑卒中突然发病后，根据脑组织受损的程度不同，临床上脑卒中突然发病后，根据脑组织受损的程度不同，临床上可有相

45、应中枢神经受损的表现。常见的功能障碍有偏身感觉障可有相应中枢神经受损的表现。常见的功能障碍有偏身感觉障碍，运动障碍，偏盲，可以合并有吞咽功能障碍，交流功能障碍，运动障碍，偏盲，可以合并有吞咽功能障碍，交流功能障碍，认知功能障碍，心里障碍，以及肩部问题和大小便问题等碍，认知功能障碍，心里障碍，以及肩部问题和大小便问题等，严重的可以出现四肢瘫痪，昏迷，甚至死亡。脑卒中康复主，严重的可以出现四肢瘫痪，昏迷，甚至死亡。脑卒中康复主要是针对以上问题进行相应的处理，只有要是针对以上问题进行相应的处理，只有早期康复介入早期康复介入，采取，采取综合有效的措施，并注意综合有效的措施，并注意循序渐进循序渐进和患者

46、的和患者的主动参与主动参与，才能最，才能最大限度地减轻其中枢神经受损的功能，为提高脑卒中患者的生大限度地减轻其中枢神经受损的功能，为提高脑卒中患者的生存质量创造条件。存质量创造条件。一脑卒中的康复目标与时机选择一脑卒中的康复目标与时机选择1.康复目标 预防、早期发现、及时处理预防、早期发现、及时处理合并症及并发症合并症及并发症（如压疮，坠（如压疮，坠积性或吸入性肺炎，泌尿系统感染，深静脉血栓形成等）积性或吸入性肺炎，泌尿系统感染，深静脉血栓形成等）预防复发预防复发及其它与复发有关的疾病及其它与复发有关的疾病训练最大限度的训练最大限度的生活自理生活自理促进病人和家庭的促进病人和家庭的社会适应性社

47、会适应性鼓励与鼓励与社区一体化社区一体化（integration）提高病人的提高病人的生存质量生存质量（quality of life）2.康复时机：康复时机： 循证医学研究表明，循证医学研究表明，早期康复早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能，有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高其生存质量。为了避免过早的主动活动使得原发的减轻残疾的程度，提高其生存质量。为了避免过早的主动活动使得原发的神经病学疾患加重，影响受损功能的改善，通常主张在神经病学疾患加重，影响受损功能的改善，通常主张在生命体征稳定生命体征稳定48小小时候时候，原发病神经学疾患，原发病神经学疾患无加重或有改善无加重或

48、有改善的情况下，开始进行康复治疗。的情况下，开始进行康复治疗。脑卒中的康复是一个长期的过程，病程较长的脑卒中患者仍可从康复中受脑卒中的康复是一个长期的过程，病程较长的脑卒中患者仍可从康复中受益，但效果较早期康复者差。益，但效果较早期康复者差。对伴有严重合并症或并发症对伴有严重合并症或并发症，如高血压，严，如高血压，严重的精神障碍，重度感染，急性心肌梗死或心功能不全，严重肝肾功能损重的精神障碍，重度感染，急性心肌梗死或心功能不全，严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定发症，

49、待患者病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。小时后方可逐步进行康复治疗。二脑卒中康复治疗的基本原则二脑卒中康复治疗的基本原则1.选择选择合适合适的病例和的病例和早期早期康复时机。康复时机。2.康复治疗计划是建立在康复治疗计划是建立在功能评定功能评定的基础上，由康复治疗小组的基础上，由康复治疗小组共同定制，并在其实施过程中酌情加以调整。共同定制，并在其实施过程中酌情加以调整。3.康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进循序渐进。4.综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并有脑综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并有脑卒中患者的卒中患

50、者的主动参与主动参与及其及其家属的配合家属的配合。5.积极防治并发症，做好脑卒中的积极防治并发症，做好脑卒中的二级预防二级预防。（有过一次急性。（有过一次急性卒中事件卒中事件(包括包括TIA、脑梗死等、脑梗死等)，防止再次发生卒中所采取的，防止再次发生卒中所采取的防治措施。）防治措施。）三急性期康复治疗三急性期康复治疗 脑卒中脑卒中急性期急性期是指发病后的是指发病后的12周，相当于周，相当于Brunnstrom分期的分期的12期，此期患者从患侧肢体期，此期患者从患侧肢体无主动活动无主动活动到肌肉到肌肉张力开张力开始恢复始恢复，并有弱的屈肌共同运动。康复治疗是在神经内科或神，并有弱的屈肌共同运动

51、。康复治疗是在神经内科或神经外科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压血经外科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压血糖，血脂等治疗）的基础上，患者糖，血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定病情稳定48小时候小时候开始进行开始进行。本期康复治疗为。本期康复治疗为一级康复一级康复，其，其目标目标是通过是通过被动活动被动活动和和主动参主动参与与，促进偏瘫侧肢体，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复肌张力的恢复和和主动活动的出现主动活动的出现，以及肢，以及肢体正确的摆放和呼吸道的感染等并发症。体正确的摆放和呼吸道的感染等并发症。三急性期康复治疗三急性期康复治疗1.保持良好体位保持良好体位 其目的是

52、其目的是预防或减轻预防或减轻以后易出现的以后易出现的痉挛模式痉挛模式。取。取仰卧位仰卧位时，头枕枕头，时，头枕枕头，不要有过伸、过屈和侧屈不要有过伸、过屈和侧屈。患肩垫起防止肩。患肩垫起防止肩后缩，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患后缩，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患髋垫起以防止后缩，患腿股外侧垫枕头以防止大腿外旋。本髋垫起以防止后缩，患腿股外侧垫枕头以防止大腿外旋。本体位是护理上最容易采取的体位，但容易引起紧张性迷路反体位是护理上最容易采取的体位，但容易引起紧张性迷路反射及紧张性颈反射所致的异常反射活动。射及紧张性颈反射所致的异常反射活动。可见下图：可见下图：患侧

53、卧位患侧卧位健侧卧位健侧卧位仰卧位仰卧位2.偏瘫肢体被动活动偏瘫肢体被动活动 为了保持关节活动度，为了保持关节活动度，预防关节肿胀和僵硬预防关节肿胀和僵硬，促进偏瘫侧肢体活动的早日出现，以被动活动偏瘫肢促进偏瘫侧肢体活动的早日出现，以被动活动偏瘫肢体为主。活动顺序为从体为主。活动顺序为从近端关节到远端关节近端关节到远端关节，一般每，一般每日日23次次，每次，每次5分钟以上分钟以上，直至偏瘫肢体主动活动，直至偏瘫肢体主动活动恢复。同时，被动活动宜在恢复。同时，被动活动宜在无痛无痛或是或是少痛少痛的范围内进的范围内进行，以免造成软组织损伤。如下图：行，以免造成软组织损伤。如下图：肩关节肩关节:内旋

54、和外旋、屈曲和外展内旋和外旋、屈曲和外展 牵张跟腱，预防足下垂牵张跟腱，预防足下垂3.床上活动床上活动1.双手叉握上举运动：双手叉握，偏瘫手拇指置于掌关节双手叉握上举运动：双手叉握，偏瘫手拇指置于掌关节之上（之上（Bobath握手），在健侧上肢的帮助下，作双上肢握手），在健侧上肢的帮助下，作双上肢伸肘时，肩关节前屈，上举运动。如下图：伸肘时，肩关节前屈，上举运动。如下图：3.床上活动床上活动2.翻身：向翻身：向偏瘫侧偏瘫侧翻身呈患侧卧，双手叉握，伸肘，翻身呈患侧卧，双手叉握，伸肘，肩前屈肩前屈90度，健侧下肢屈膝屈髋，度，健侧下肢屈膝屈髋，足踩在床面上足踩在床面上，头转向偏瘫侧，头转向偏瘫侧，

55、健侧上肢带动健侧上肢带动偏瘫上肢向偏瘫侧转偏瘫上肢向偏瘫侧转动，并带动躯干向偏瘫侧转，同时动，并带动躯干向偏瘫侧转，同时健侧足踏在床面健侧足踏在床面用力使得骨盆和下肢转向偏瘫侧。向用力使得骨盆和下肢转向偏瘫侧。向健侧健侧翻身呈健翻身呈健侧卧，动作要领同前，只是偏瘫侧下肢的起始位需侧卧，动作要领同前，只是偏瘫侧下肢的起始位需他人帮助，健侧卧的肢位摆放同前。如下图：他人帮助，健侧卧的肢位摆放同前。如下图：翻身训练翻身训练向患侧翻身向患侧翻身错误方式错误方式4.物理因子治疗物理因子治疗 常用的有局部机械性刺激（如用手常用的有局部机械性刺激（如用手在相应肌肉表明拍打等），冰刺激，功在相应肌肉表明拍打等

56、），冰刺激，功能性电刺激，肌电生物反馈和局部气压能性电刺激，肌电生物反馈和局部气压治疗等可使瘫痪肢体肌肉通过治疗等可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发被动引发的收缩与放松的收缩与放松，逐步改善其张力。，逐步改善其张力。5.传统疗法传统疗法 常用的有常用的有按摩按摩和和针刺治疗针刺治疗等，等，通过深浅感觉刺激，有助于局部肌肉通过深浅感觉刺激，有助于局部肌肉的收缩和血液循环，从而促进患侧肢的收缩和血液循环，从而促进患侧肢体功能的改善。体功能的改善。四恢复早中期康复治疗四恢复早中期康复治疗 脑卒中恢复早期（亚急性期）是指发病后的脑卒中恢复早期（亚急性期）是指发病后的34周周，相当，相当于于Brunnstro

57、m运动功能分期的运动功能分期的2-3期期，主要治疗主要治疗目标除前述目标除前述的预防常见并发症以外，应的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度减轻患肢肌痉挛的程度和和避免加避免加强异常运动模式强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强，促进分离运动恢复，加强患侧患侧肢体的肢体的主动活动主动活动并与日常生并与日常生活活动相结合。活活动相结合。 脑卒中恢复中期一般是指发病后脑卒中恢复中期一般是指发病后412周周，相，相当于当于Brunnstrom运动功能分期的运动功能分期的34期期，此期患者肌肉痉挛，此期患者肌肉痉挛明显，

58、能主动活动（均为共同运动）的患肢，开始出现选择明显，能主动活动（均为共同运动）的患肢，开始出现选择性肌肉活动。性肌肉活动。1.床上与床边活动床上与床边活动A.上肢上举运动，当偏瘫侧上肢不能独立完成动作时，仍与上肢上举运动，当偏瘫侧上肢不能独立完成动作时，仍与上述方法相同，偏瘫侧上肢主动参与的程度增大。上述方法相同，偏瘫侧上肢主动参与的程度增大。上肢自主被动运动上肢自主被动运动B.床边坐或床边站床边坐或床边站C.桥式运动桥式运动.双侧桥式运动双侧桥式运动.单桥运动单桥运动3.站立活动站立活动A.站立平衡训练：通过重心转移，进行站立位下肢和躯干站立平衡训练：通过重心转移，进行站立位下肢和躯干运动控制能力训练，注意站立起始位双下肢应同时负重。运动控制能力训练，注意站立起始位双下肢应同时负重。B.上下台阶运动上下台阶运动 患者面对台阶，健手放在台阶的扶手上患者面对台阶，健手放在台阶的扶手上，健足踏在台阶下，健足踏在台阶下，偏瘫足踏在台阶上偏瘫足踏在台阶上，将健，将健腿上一台阶，使健足与偏瘫足在同一台阶上，腿上一台阶，使健足与偏瘫足在同一台阶上，站稳后再将健腿下一台阶回到起始位，根据患站稳后再将健腿下一台阶回到起始位，根据患者的体力和患侧股四头肌力量等情况，酌情增者的体力和患侧股四头肌力量等情