冠心病康复(课本)-钟

1、 心脏康复发展史心脏康复发展史200多年来对冠心病人是静养还是运动，一直争论多年来对冠心病人是静养还是运动，一直争论不休。例举：不休。例举：提倡：提倡：250年前年前Heberden提倡心绞痛病人进行体育提倡心绞痛病人进行体育活动是有意的。活动是有意的。不主张：不主张：1912年年Herrick描写急性心肌梗死的临床描写急性心肌梗死的临床特征。要求心梗病人卧床特征。要求心梗病人卧床2个月。担心病人体力活个月。担心病人体力活动造成室壁瘤、心衰、心脏破裂和心源性猝死。动造成室壁瘤、心衰、心脏破裂和心源性猝死。1900s 前前50年对急性心梗治疗一直保留，延长卧床年对急性心梗治疗一直保留，延长卧床时

2、间、延长住院时间。时间、延长住院时间。30年代：年代：提倡提倡: Redwood、Rosing、Epstein 意见意见, 体力活动体力活动可使心率下降、收缩压下降、增加氧利用、增加可使心率下降、收缩压下降、增加氧利用、增加身体耐力。延长卧床后果可使身体耐力。延长卧床后果可使 体能降低、步行时体能降低、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量降心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量降低、氮负平衡、推迟治愈时间。低、氮负平衡、推迟治愈时间。不主张：不主张：Mallory 描述心梗病理学演变，需描述心梗病理学演变，需6周时周时间梗死组织才稳固间梗死组织才稳固。更加强心梗后严格卧床。更加强心

3、梗后严格卧床6-8周周的要求。的要求。1933年年 Lewis 提倡对急性心梗病人日夜看护，任提倡对急性心梗病人日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免自发用力和活动。何动作都由护士帮助，避免自发用力和活动。40年代年代大量文献对延长卧床效果提出疑问大量文献对延长卧床效果提出疑问.1940年年 Levin 和和 Lown 建议对急性心肌梗死病人建议对急性心肌梗死病人采用采用“椅子疗法椅子疗法.”，替代延长卧床时间的限制，替代延长卧床时间的限制. 生生理理论基础是，坐理理论基础是，坐1-2小时小时,下肢下垂静脉回流减少，下肢下垂静脉回流减少，心脏每搏量减少，减轻心脏作功。在临床实践中的心脏每搏量减少

4、，减轻心脏作功。在临床实践中的变革是一个新的临床实践的开始变革是一个新的临床实践的开始.1944年年 Dock 报告，延长卧床结果至血栓栓塞、肌报告，延长卧床结果至血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症、血管舒缩功能不稳定。提出床边便桶，可减少症、血管舒缩功能不稳定。提出床边便桶，可减少用力、坐位心肌做功减少、避免用力、坐位心肌做功减少、避免Valsalva动作。动作。早期步行益处早期步行益处: 预防去适应、预防忧虑和压抑、预防去适应、预防忧虑和压抑、增加体能、改善自我形象、缩短住院时间、早日回增加体能、改善自我形象、缩短住院时间

5、、早日回到工作岗位。到工作岗位。1952年年Nowman 早期活动定义急性心肌早期活动定义急性心肌 梗死后第梗死后第4周，每天周，每天2次，每次次，每次2-5分钟分钟散步散步活动。活动。1956年年 Brummer 的早期活动是指急性心肌的早期活动是指急性心肌 梗死梗死后第后第14天行散步活动。天行散步活动。1957年在美国开始行心脏康复计划。制定心梗后年在美国开始行心脏康复计划。制定心梗后较完整的运动疗法方案。较完整的运动疗法方案。1960s 早期医院内心脏康复实施早期医院内心脏康复实施1960s 晚期门诊心脏康复计划开始增加晚期门诊心脏康复计划开始增加Cain 1961 年报告实施早期活动

6、计划是有效安全的。年报告实施早期活动计划是有效安全的。 Boyle、Hutter、Bloch、Abraham做对照实验证明，发做对照实验证明，发生心绞痛、再梗死、心衰或死亡事件无明显差异。生心绞痛、再梗死、心衰或死亡事件无明显差异。1960-1970制定心肌梗死早期活动计划效果：制定心肌梗死早期活动计划效果：合理的早期活动和锻炼证明是安全的合理的早期活动和锻炼证明是安全的2. 缩短住院时间缩短住院时间3. 减少并发症减少并发症4. 心理上获益心理上获益5. 改善心功能改善心功能6. 较早的高频率的恢复工作较早的高频率的恢复工作.Wenger做了大量工作做了大量工作,把心肌梗死后早期活动把心肌梗

7、死后早期活动的这一技术系统化的这一技术系统化,并推广到临床应用并推广到临床应用.1973年年公布急性心肌梗死康复公布急性心肌梗死康复14步程序，步程序，1982年改进年改进为为7步程序步程序.实施心脏康复治疗程序后实施心脏康复治疗程序后,在在70年代中期至年代中期至80年代中年代中 期，病人住院天数由期，病人住院天数由14天缩短约天缩短约10天天.当今的心脏康复当今的心脏康复1. 心脏康复的全程监护心脏康复的全程监护(监测监测)2. 识别心梗后再发心血管事件的指标识别心梗后再发心血管事件的指标3. 重视冠心病一级和二级预防重视冠心病一级和二级预防4. 扩大康复的适应证扩大康复的适应证: 老年人

8、的心脏康复；高老年人的心脏康复；高危病人的心脏康复，包括心衰心功能危病人的心脏康复，包括心衰心功能-、严重的心律失常；按人工起搏器者及心脏严重的心律失常；按人工起搏器者及心脏移植术后者移植术后者5. 生活质量；生活质量；6. 心脏康复服务的经济评估：价格心脏康复服务的经济评估：价格-效果比效果比长期的有氧训练长期的有氧训练骨骼运动肌适应性改变，提高骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率外周肌肉对氧的利用率（1）肌细胞氧化酶的活性）肌细胞氧化酶的活性（2）毛细血管的）毛细血管的 数量和口径数量和口径（3）肌纤维机械效率提高）肌纤维机械效率提高氧氧运运输输效效率率的的提提高高定量运动时，定量运动时，循环需求相对循环需求相对神经适应神经适