某某医院全面推进临床路径管理工作实施方案

1、*医院全面推进临床路径管理工作实施方案根据国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知（国卫办医函20161315号）文件、省市转发实施有关病种临床路径的通知以及*医院转发市卫生计生委关于实施有关病种临床路径的通知（临市医发201739号）文件，“到今年底，所有三级医院实行临床路径管理，三级公立医院50%勺生院患者按照临床路径管理”的工作要求，按照临床路径管理指导原则，为了全面推进我院临床路径工作，结合大型医院巡查限期整改要求及我院工作实际，特制定本实施方案。一、指导思想认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制

2、度，进一步规范临床诊疗行为，推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合，与临床服务服用调整相结合，与医疗服务费用调整相结合，与支付方式改革相结合，与医疗机构信息化建设相结合的要求。切实提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。二、工作目标通过全面推进临床路径管理工作，到今年底我院全面实行临床路径管理，三级公立医院50%勺生院患者按照临床路径管理。三、组织管理（一）成立临床路径管理委员会。主任：院长副主任：党委书记副院长副院长成员：职责：1 .制定*医院全面推进临床路径管理工作方案。2 .负责组织全面推进临床路径实施工作，并负责该项工作的管理及督导

3、。3 .负责制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度。4 .负责协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。5 .组织临床路径相关的培训工作。6 .审核临床路径文本。7 .审核临床路径的评价结果与改进措施。8 .对临床路径的实施进行总结上报。（二）成立临床路径指导评价小组组长：医务科主任副组长：质量控制科主任-2-护理部主任信息科副主任成员：各临床科室主任护士长职责：1 .对临床路径病种实施进行技术指导。2 .制订临床路径的评价指标和评价程序。3 .对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。4 .根据评价分析结果提由临床路径管理的改进措施。(三)各实施临床路径的科室成立临床路径实施小组。由临床科

4、室主任担任组长，医疗、护理人员任成员。职责：1 .负责科室内临床路径病种的选定及审定。2 .负责科室内临床路径的实施过程的效果评价和分析。3 .各科室实施小组指定一名个案管理员和一名信息员，个案管理员及信息员可以同时一人兼任，也可以由科室另行指定。建议由科室总住院医师担任个案管理员。个案管理员职责：(1)在科室主任领导、指导下开展相关工作。(2)负责科室实施小组、医院管理委员会、指导评价小组的日常联络；(3)拟定临床路径文本；(4)指导每日临床路径诊疗项目的实施；-3-(5)指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；(6)根据科室临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径

5、修订的建议，并向科室实施小组报告。(7)做好临床路径管理信息的采集、筛选、分析、内网录入、上报级存档等各项日常工作。(8)及时、准确、全面向医院有关职能科室报送临床路径管理信息，同时将医院的要求及信息传达到科室。四、有关制度按照临床路径管理指导原则要求，结合医院全面推进临床路径工作实际，我院临床路径管理委员会研究制订了相关制度见附件1:*医院临床路径管理制度，附件2:*医院临床路径工作协调机制，附件3:*医院临床路径实施流程，附件4:*医院临床路径评价指标及程序。五、全面推进临床路径的实施(一)各科室临床路径的开发、制订与实施1.开发、制订、审定(2017年6月至7月31日)(1)各科室临床路

6、径病种的开发、制订(6月16日至30日)各临床科室依据临床路径管理指导原则(试行)，的有关要求，对照国家卫生计生委下发的1010个病种的临-4-床路径，见*医院转发关于市卫生计生委实施有关病种临床路径的通知（临市医发201739号文件），结合临床诊疗指南、临床及书操作规范、国家基本药物目录和中国国家处方集（化学药品与生物制品卷及其儿童版）等规范性文件，按照*医院全面推进临床路径管理工作实施方案的要求，选择本科室开展诊疗的且方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定的病种，细化个病种临床路径表单（临床路径表单使用原使用表单，不再进行更新）。根据医院所定的各科室责任目标任务数，结合科室收治病种及

7、由院病人数，加大开发力度，科室拟定进一步扩大临床路径病种范围的计划，制订由适合本科室实际的临床路径及其病种。（2）临床路径病种审定（7月1至14日）请各临床科室于2017年6月30日前科室开发、审核确定的临床路径病种报告医务科，医务科上报医院临床路径管理委员会审核。（4）信息化维护（7月15日至31日）审核通过的病种，信息科在两周内负责将所有临床路径病种的相关表单维护到新老两院的电子病历系统中。（5）组织业务培训（7月1日至31日）临床路径管理委员会组织对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和行管制度；-5-(2)临床路径主要内容、实施方法和评价

8、制度。3,全面推进实施(2017年8月1日开始)2017年8月开始全院各临床科室全面推进临床路径实施工作。4.各临床科室认真执行临床路径的实施流程(流程图见附件3)(1)经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。(2)符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，通过沟通告知，取得患方同意的，根据医师版临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划。(3)护理组向进入临床路径管理的患者介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容，并完成护理版表单的工作内容。(4)经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情

9、况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，做好记录，并将情况填入科室临床路径变异登记表(见附件5),每季度由专人，按照临床路径病种认真填写临床路径病种实施效果评价表(见附件6)o(5)科室对实施临床路径病种患者的各类检查申请单上加盖“临床路径”章，各医技科室必须在接到检查单后在规定时限内完成常规检查及结果回报，不得影响科室、临床-6-路径工作流程按时实施。实施、临床路径的终末病历首页右上角加盖“临床路径”章后按时上交病案室归档。（二）实施过程中的评价与监督管理1 .医院临床路径管理委员。会每年召开一次会议，研究制定、健全完善相关制度；协调临床路径实施过程中遇到的问题；对各临床科室临床路径

10、实施情况进行督查。2 .医院临床路径指导评价小组。定期对各科室开展临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提由临床路径管理的改进措施。3 .质控科、医务科。每年对各科室临床路径实施情况进行督查，认真填写*医院临床路径检查督导反馈单（见附件8）o4 .各临床科室。对实施临床路径工作开展科室自检自查及分析，并有相关记录。（三）实施临床路径责任目标考核各临床科室主任为全面推进临床路径责任目标考核工作第一责任人。1.目标任务的制定：依据国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知（国卫医办函20161315号）文件，“三级公立医院50%勺生院患者按照临床路径管理”的要求，依据20

11、16年各临床科室由院人数测算，拟定出2017年度各科室目标任务数。要求2017年度各临床科室由院人数中纳入临床路径管理人数必须大于下表拟定目标-7-任务数，即完成2017年度“由院人数的50%内入临床路径管理”的目标任务2017年度各临床科室临床路径管理责任目标任务数科室消化内科神经内科血液内分泌科普通外科泌尿外科神经外科心胸外科妇科产科疼痛科2017年度目标任务数13129721295183211928685808099141241417科室口腔科老年医学科肝胆外科感染性疾病科心血管呼吸内科肾脏风湿免疫科眼科耳鼻候科儿科康复医学科2017年度目标任务数44910531781944138218

12、3177612215502762 .考核：医院临床路径管理委员会每年将对各科室临床路径完成情况进行考核。2017年度考核周期拟定为2017年8月1日至2018年7月31日。3 .奖惩：(1)激励：各科室在完成目标任务的前提下，按照临床路径信息化标准管理完成的临床路径病例，医院给予奖励20.00元/例，年度考核结束奖励兑付给相应科室。(2)处罚：年度考核周期内未完成目标任务数的科室，按照未完成目标任务数，从科室绩效中扣罚20.00元/例。扣罚时间为：考核结束后第一月开始。六、工作要求1.各有关科室要提高认识，高度重视，将临床路径管理试点工作作为公立医院医改工作的重要组成部分，切实加强-8-组织领

13、导，以高度负责的态度组织实施，确保全面推进临床路径实施工作的顺利开展。2 .各临床科室在临床路径实施过程中要做好相关管理登记台账登统工作。3 .各临床科室每月按时将临床路径开展情况及数据上报质控科。4 .各临床科室要进一步加强临床路径信息化录入，确保每一例临床路径病例信息录入电子信息系统。5 .各临床科室要有专人负责临床路径相关材料的管理。6 .质控科负责对全院临床路径完成情况的数据收集、统计及分析工作，作为年度考核及奖惩的依据。7 .科室对实施临床路径病种患者的各类检查申请单上加盖“临床路径”章，各医技科室必须在接到检查单后在规定时限内完成常规检查及结果回报，不得影响科室、临床路径工作流程按

14、时实施。实施、临床路径的终末病历首页右上角加盖“临床路径”章后按时上交病案室归档。8 .信息科要加强对新老两院临床路径信息化建设及管理工作，以达到能够满足临床科室临床路径信息化管理的需求。切实提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，并对临床路径的实施管理和统计进行分析。9 .财务科、医疗保险与价格管理科要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。附件1:*医院临床路径管理制度附件2:*医院临床路径工作协调机制附件3:*医院临床路径实施流程图附件4:*医院临床路径评价及改进制度附件5:科室临床路径变异登记表

15、附件6:临床路径病种实施效果评价表*医院临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实国家、省、市卫生计生委开展临床路径管理工作要求，以及大型医院巡查要求，结合我院工作实际情况，制定本制度。一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对莫种疾病或者莫种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。科室需建立质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立

16、组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作。五、临床路径指导评价小组负责制订临床路径的评价指标和评价程序，对我院临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提由临床路径管理的改进措施。六、相关科室成立临床路径实施小组，由科室主任担任组长，医疗、护理人员任成员。主管医师主要负责临床路径的实施、实施过程的效果评价和分析；个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日临

17、床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。七、质量控制，评估改进（一）进入路径病例的选择要求：1、诊断明确；2、无其他合并症；3、病人自愿（签署知情同意书）；（二）实施过程控制与变异分析（三）临床路径质量控制指标1 .诊断质量指标：由入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2 .治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、病死率、一周内再住院率。3 .住院日指标：平均住院日。4 .费用指标：平均住院费用、药品费用。（四）临床路径质量控制的主要措施1 .按照国家卫生计生委（卫生部）制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技

18、术规程；2 .健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3 .合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4 .合理使用抗菌药物、合理用药、控制院内感染；5 .调整医技科室服务流程，控制无效住院日。八、各临床科室要高度重视临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，对完成临床路径的病例进行登记，切实落实工作责任,做到指标到科室、责任到人，保证临床路径全面推荐管理工作顺利开展。九、本规定自2017年8月1日起开始实施。*医院临床路径工作协调机制根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）的规定，结合三级综合医院评审标准及大型医院巡查的工作要求，医疗、护理、医技、药学等相关科室职

19、责、分工明确，相互协作，建立我院多部门间和科室间的协调机制。1 .我院临床路径工作实行院科两级管理，成立了*医院临床路径管理委员会、*医院临床路径指导评价小组及各科室临床路径实施小组负责全院临床路径工作的管理、协调、实施、改进等工作。2 .临床路径管理委员会负责落实多部门间和科室间的协调机制，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；每年召开一次委员会全体会议，听取全院临床路径工作的情况汇报并进行全面总结，部署下一步工作，协调解决实施过程中遇到的全院性的重大问题。如有紧急事宜随时召开管理委员会会议。3 .临床路径指导评价小组每半年召开一次临床路径指导评价小组会议，解决实施工作中的问题，持续改进工

20、作流程。4 .临床路径日常办事机构设置在医务科，每季度对相关信息进行汇总与分析，解决实施过程中的问题。5 .各科室临床路径实施小组参与临床路径实施过程和效果评价与分析，并根据实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整，负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。6 .科室对实施临床路径病种患者的各类检查申请单上加盖“临床路径”章，各医技科室必须在接到检查单后在规定时限内完成常规检查及结果回报，不得影响科室、临床路径工作流程按时实施。实施、临床路径的终末病历首页右上角加盖“临床路径”章后按时上交病案室。7 .各部门各科室工作职责(1)医务科、质控科：负责监督临床路径科室执行病种的诊疗规范；根据临床路径

21、的评价标准，监控临床医疗服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。(2)护理部：组织制定临床路径护理表单及工作流程;协助医生做好路径管理执行工作；做好患者宣教工作，保证病区护理人员认真落实。(3)信息科：负责监督临床路径病历的电子化规范化管理及实施过程中相关的技术指导及相关培训，保证临床路径信息系统网络的顺畅运行，并能提供临床路径统计相关数据。(4)药学科：做好临床路径规范用药指导。(5)医技科室：进入临床路径管理的患者，在行相关辅助检查时，凡申请单盖有“临床路径”印章的，按照“绿色通道”检查程序及时给予检查。附件3:*医院临床路径评价与改进制度一、科室临床路径实施小组每季度常规统计病种评价相关指标的数据，并上报质控科。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行审核、评价、分析并提由质量改进建议。二、科室临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。三、开展对各临床科室临床路径的实施过程记录、临床路径表格的填写、变异退生的记录、有关管理台账的填写等完成情况的效果评价。三、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、住院费用、药品费用、患者转归情况、患者满意度等。四、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下