第五章接诊流程

1、第五章、 接诊流程完整有序的接诊流程是实现医患有效沟通的重要保证 医生在接诊中，必须按照一定的程序完成规定的接诊流程， 这即是确保准确收集病患信息正确诊断与治疗疾病的基础，也是 建立医患良好关系的重要手段与方法，不完整或无序的接诊除了 难以正确诊察疾病之外，还会因为程序缺乏规范而为医患纠纷埋 下隐患。因此，医生尤其是初期接诊的医生必须建立流程的概念， 完整、有序地按照接诊流程诊察疾病。一般认为，接诊流程包括以下几个方面：一、 接诊前的准备医生接诊前的准备工作往往不被列入接诊流程， 但是，从一些 医患纠纷或医患信任障碍来看， 有些是由于没有重视接诊前的准备工 作造成的，因此，接诊前的准备工作也是

2、建立医患信任并进行有效沟 通的重要组成部分。接诊前做好准备工作包括以下几个方面：1、 接诊环境的准备就诊环境对医患沟通具有非常大的影响。 医院环境是患者就医时 的第一感受区域， 医学研究表明， 优美舒适的环境可以对人的心理能 产生良性影响，不仅可使医护人员心情舒畅、精力充沛，增进健康， 也可使患者及家属树立战胜疾病的自信、增强对医院和医生的信任 感。医院环境的准备包括视觉环境、嗅觉环境、听觉环境等。视觉环境：心理学研究表明，人接受外在信息的 80% 来自于视 觉。首先是布局要协调，如门诊大厅宽敞、明亮、清洁、淡雅，设置 简易而雅致的装饰，摆放生气盎然的利于身心健康的花木和装饰等， 可以使患者及

3、其家属产生舒心、 豁朗的感觉， 增强对医院和医生的信 任。其次是注重颜色效应。 正确使用颜色，可以消除疲劳， 抑制烦躁， 控制情绪，调整和改善人的机体功能。一般认为，浅蓝色和淡绿色能 吸收噪音的高音区，使人恬静、舒适；奶油色给人柔和悦目、宁静的 感受；蔚蓝色基调舒缓心血管病人情绪； 绿色基调的手术室给人以生 命的希望。嗅觉环境：保持院内空气的新鲜度 ,配置相应的通风换气设施，控制怪异的、甚至令人窒息的气味弥散；病房适宜的温度冬季为1822 C,夏季1924 C,相对湿度为50%60% ,应根据季节因地 制宜地调节室内温湿度，使病人感到心境愉悦。调节病房内温湿度， 增加空气中的含氧量等。其他如应

4、该在医院或诊疗区内禁止吸烟、及时清除消毒剂、刺激 药品、伤口处理及汗渍造成的不良嗅觉适应等。听觉环境：包括以下几个方面：医院应严格控制噪音，噪音会 影响患者情绪， 增加治疗难度或引起不必要的冲突； 医护人员要做 到走路轻、说话轻、开关门轻、操作动作轻并及时劝阻患者及其家属 的大声喧哗或吵闹等行为举止等； 对声源强弱不同的科室、 病人宜 分置安排，以免互相影响，如 ICU 病房应远离门诊和一般病房等 适时播放一些优美轻快的音乐，对舒缓紧张，焦虑，烦躁等不良情绪也有一定的作用其他如挂号、交费、取药多处排队、长时间候诊等，极易使患 者产生烦躁情绪，成为影响医患有效沟通的障碍。诊室环境也是影响医患沟通

5、的重要因素之一，明亮、整洁、有 序是对诊室最基本的环境要求， 其次是尽可能安静， 能够保证患者个 人隐私不被泄漏。医生最好是与患者 1 对 1 的谈话，不会有人突然 闯入干扰，如果是多人接诊的房间， 应该在诊桌、 诊床四周挂上窗帘。中医针灸往往是诊疗同在一室，针灸治疗又需要消毒并刺入 患者皮肤，因此，患者对于针灸诊室的要求更加严格，包括诊室 墙壁是否洁净、诊桌、诊床是否洁净以及摆放位置是否合理、各 种诊察器械的摆放是否有序、盛放针灸治疗的用具是否洁净等， 都会成为患者是否能够安心接受针灸治疗的影响因素。经过调查，发现医生与患者处于直接面对位置时，患者易于 紧张与不安 （图 1 ）。医生应与患者

6、处于90度的位置在座位上接诊患者（图2）因此，诊桌的摆放位置应该考虑患者的心理感受而尽可能使患者心身放松。诊察床或针灸治疗床除了洁净、床单按期更换消毒之外，其 高低位置对医患沟通也有影响。针灸床的高低原则是患者在仰卧 位时与医生座位治疗时眼睛处于基本平行的水平，过于低矮的床 或者是医生站位对患者处于居高临下位置时，会使患者产生心理 压力和不安感觉（图3 ）。因此，医生应该尽可能坐位接诊患者，这样可使患者心身放 松。（图4）“作为医生需要不断提醒自己，在看病人时，应当坐下来，哪怕只 是30秒钟，病人会因此放松，更容易交流思想，至少感到医生愿意花时 间对他的病人有兴趣。这是医生的基本哲学。”美国著

7、名医学家、人文主义者奥斯勒(W . Osler)随着医院竞争的激烈，患者选择余地加大，之前通过各种渠道了解医院信誉水平采取就诊的人越来越多，因此，医院、诊室陈旧、狭窄，墙壁、墙角灰尘满布，甚或蚊虫苍蝇到处横飞，诊 桌物品摆放杂乱无章，室内温度闷热、声音嘈杂、酒精、艾灸味 道过于浓郁等，都会使患者产生不安感觉，或放弃就诊或勉强就 诊但心中忐忑不安，医生也难以得到患者的信任，因而影响医患 之间的有效沟通与交流。2、接诊医生的仪态仪表准备一个人的外表对人际之间的沟通是非常重要的， 有研究认为， 84的人对另外一人的第一印象来自于外表，如精神状态、身材 外貌、衣着打扮、言谈举止等。对于医生来说，应该更

8、加强调仪 表风范的重要性，因为医生在第一时间给予患者印象的不是医学 知识的多寡和医疗技术的高低，而是仪态仪表。如果医生在初诊 时留给患者的第一印象不良，医生在整个接诊过程中会因患者不 安、缺乏信任而难以全面、准确收集病患信息，因为患者绝不情 愿把自己的内心世界向一位他不信任的人敞开，也有的患者因为 已经挂号而无可奈何，勉强应付完问诊后拿着处方又去找别的医 生。因此，医生必须保持整洁、端庄的仪表仪态。接诊前要检查 衣着打扮是否得体，白大衣、袖口、领口、鞋袜等是否洁净，指 甲是否剪整，头发、面部是否洁净、口腔有否异味等。 （图 5）1、精神是否饱满2、白大衣是否整洁3、衣帽是否洁净4、袖口是否洁净

9、5、头发是否梳理6、面部是否洁净7、手指是否洗净8指甲手否剪整9、鞋袜是否洁净10、口罩是否洁净11、鞋子是否整洁12、服饰是否得体作为学生必须养成接诊前检查仪表仪态的良好习惯， 很多 院校在实训环节中，设置了医生仪表仪态实训室，学生在进入模 拟诊室接诊之前，利用 5 分钟时间对白大衣是否整洁、头发是否 梳理等逐一进行自我检查，这种训练对于这些未来医生养成良好 习惯是非常重要的。3、接诊医生的心理准备接诊医生尤其是第一次接触患者的医生，容易出现自我感 觉良好或过度紧张的心理。自我感觉良好者往往以为经过多年的 学习，已经具备了相应的理论知识与技能，接诊患者必然会得心 应手，缺乏对实际接诊患者难度

10、的心理准备，等到患者真正来到 面前时，才发现原来背诵的理论知识几乎不知如何使用。例如， 背诵如流的“一问寒热，二问汗，三问头身四问便，五问饮食六 问胸”，到实际时已经不知从何问起。有些紧张过度的学生一 见到患者坐到自己面前就脑中一片空白，或满脸通红，或手脚冰 凉，或抓耳挠腮，问诊不知从哪里开始，也忘记了问诊顺序，东 一榔头，西一棒棰，毫无章法可言。这样的接诊难以得到患者的 信任，也难以与患者进行有效的沟通与交流。接诊医生的心理准备是非常必要的，实习医生要从一开始就 养成接诊前进行相应心理准备的良好习惯，要清楚地知晓理论与 实践是有距离的，理论需要在实践中反复运用才会成为临床实际 能力，对于初期

11、接诊容易紧张的医生，则应通过反复模拟训练等 方式克服紧张的心理。一般在临床接诊中，应该做好应对以下几种患者的心理准备。 具有恐惧心理的患者有些患者因为对医生、疾病或治疗方法不了解而存在恐惧心理， 例如，不少准备接受针灸治疗的患者由于担心进针疼痛、皮肤感染、 艾灸烫伤等而紧张不安。对于这些患者，医生就要通过说明与告知能 够帮助患者放松。首先，转移患者的注意力。另外，对患者进行支持 和安慰，帮助他们克服恐惧感。当遇到源自想象出来的恐惧感时，应 弄清问题所在，并假设最坏的情况已经发生了，如问“如果它真的发 生了会怎样 ?”，这样可以使患者战胜假想出来的恐惧。 还可以让患者 做深呼吸，放弃可怕的想法，

12、多考虑愉快的事情。 情绪不佳的患者当与生气的患者打交道时， 要清楚患者针对谁生气， 生气是由于 受挫还是要掩饰内心的沮丧的情绪。 医生是否可以容忍， 患者生气是 否会影响接诊工作。对付生气的患者时，应首先承认他的愤怒，并表 现得不以为然，例如，“你如果要生气，没关系，我不会在意。 ”医生 还可以接着说： “我很愿意将你介绍给其他医生，这样能让你感觉 好些” 。愤怒的患者往往认为自己患病是不公平的、倒霉的，伴随 疾病的折磨，常感到莫名的恼火再加上看病路远不便、 就医环境较差、 经济负担沉重、 家庭关系紧张、社会偏见认识、疾病无法治愈等因素， 更容易产生无名之火。此时，如果医护人员在检查或治疗过程

13、中，直 接或间接地给患者增添一些痛苦 （虽然有些是难免的 ），就会引起患者 的愤怒情绪。 加之有些医务人员对患者缺乏尊重或沟通不畅， 医护人 员就可能成为患者的愤怒发泄目标，医患冲突由此产生。 异性患者所谓面对异性， 主要是指女性患者。 女性患者由于生理构造和功 能的关系， 常常表现出一些与男性患者不同的心理状况。 例如有的女 性有压抑心理， 由于我国传统风俗影响及患病部位的特殊性， 许多妇 科疾病患者不愿意在一些公开的场合诉说自己的病情， 有时因害怕别 人讥笑，而有意地隐瞒病情，甚至连自己的亲人也不告诉，形成一种 沉重的压抑心理。羞怯的心理，有些女性患者在诊断治疗过程中表现出由于自尊而 产生

14、的羞怯心理 （脸红、眼向别处看、腼腆等 ），而患上某些隐私性疾 病更易羞涩，在男性医务人员面前表现得则更突出。脆弱的心理， 女性患者对疾病的感受更敏感、 细心， 遇到困难情 况时常常哭泣。 女性患者往往在发病后产生较多的联想， 表现出十分 强烈的情感。随着病情的恶化，易表现出明显的恐惧、忧愁等情绪， 而且情绪波动较大。对待疾病的预后担心程度也较男性为重。这种情况下，作为医生要尊重女性，体现关怀，要有意识地为女 性患者着想， 尽量满足她们的合理要求。 对于女性患者的检查应当遵 守相应的特殊规定， 如男医生对女患者的隐私部位检查必须要有第三 人在场等。其次，作为医生，表情严肃，语言诚恳也是必不可少

15、的要 求， 医务人员特别是男性医务人员，在接诊女性患者时，必须思想 端正、举止端庄、表情严肃、语言诚恳，切不可与患者调笑戏耍，也 不可指责训斥、鄙视和嘲笑她们。接诊交谈中，不能让患者感到医务 人员有轻浮或不负责任的表现，要注意做到严肃而不呆板。再次，要 解释细致，消除顾虑，医生对女性患者提出的有关问题，要耐心细致 地解释。由于女性患者经常考虑子女、家庭、工作和生活，所以她们 的疑虑相对地多一些。 医生要科学地予以实事求是的解释， 讲清情况 和问题，以消除患者不必要的顾虑，积极地配合治疗。女性医务人员要利用自己的性别优势， 用现身说法和对比例子的 方法来解释。 对中医报有疑虑或过高期望的患者 有

16、些患者在西医院治疗一段时间后，想要寻求中医药治疗，但 又对中医的治疗方法抱有很多疑虑， 譬如怀疑中医脉诊的科学性， 担 心中医疗效慢，能否达到治愈的目的等等，如果遇见此类问题，要求 医生不能激烈的反驳患者， 要跟患者讲明中医的科学性。 另有些患者 对中医十分信任，并且期望过高，有的是道听途说，如认为中医药是 灵丹妙药，无毒无害、无副作用，此时医生在感谢患者对中医的信任 的同时要对患者进行宣教， 包括中医药方面的常识， 尽可能向病人介 绍所患疾病知识，让病人对自己的病情及诊疗、预后有一个了解，有 一个恰当的心理准备和期望值。二、接诊初期的导入 过去医院或医生对接诊初期的导入工作没有给予足够的重视

17、， 认为这些初期工作可有可无， 有的把这些工作交给了护士或其他工作 人员，而医生基本上没有接诊初期患者导入的概念， 见到患者就直接 诊察、处方用药。诊察、处方用药固然是医生的主要任务，但是，实 践证明初期导入也是建立医患良好关系的重要组成部分， 因此医生同 样也应该建立初期导入的意识， 实习医生更应该从实训阶段开始就有 意识地训练自己接诊导入技能。1、导入的目的除少部分患者外，医生和患者基本上都是互不相识的人，两个 素不相识的人初次见面时，都会产生一种不安与紧张得心情。 首先是 患者对自己的病情感到不安，其次是因对接诊医院和医生的不了解而 感到紧张。一般的患者心理是在这家医院，我能得到很好的诊

18、疗吗； 如果碰上不认真的医生如何办；医生能很好地理解我的病痛吗？医生 方面由于前来就诊的患者病情各不相同， 与病人初次见面时，也同样 会有不安与紧张，对于初期接诊的医生来说，更是如此，“我能成功的治好这位病人吗？” “如果遇到自己治不了的病该如何办？ ”等。 因此，在接诊的初期阶段，医生首先应做的是尽可能地解除双方的紧 张与不安，营造出一个轻松的就诊氛围。导入原则上包括以下几个方 面： 寒暄与问候一般可以使用“您好”、“让您久等了”等。根据情况，还可以 适当使用如“今天天气真热啊”等语言。这种寒暄与问候可以传达给 患者已被医生接纳的心理感受，有助于解除不安和和紧张情绪。英文The way yo

19、u greet a patie nt can determ ine the rest of the con sultatio n.-Bickley 2003(Bickley 2003:14, cited in McCullagh M and Wright R 2008)中文问候患者的方式会决定会谈的其他环节。出处McCullaghM and Wright R. Good Practice .Cambridge: Cambridge Uni versity Press. 2008: 14.英文The in itial con tact with the patie nt sets the fou

20、n dati onfor the relatio nship.Be prepared to give yourun dividedatte nti on. Spend eno ugh time and en ergyon your greeti ng to achieve a level of comfort on the part of the patie nt.-Bickley 2003 (Bickley 2003:16, cited in McCullagh M and Wright R 2008)中文和患者的初次接触会为以后的医患关系奠定基础。努力集中精神，化时间和精力去问候患者以让患

21、者感到满意。出处McCullaghM and Wright R. Good Practice .Cambridge: Cambridge University Press. 2008: 16. 确认患者姓名经常使用的是“您是OOO吧；需要注意的是必须使用全称，不 能使用“老李”、“小王”之类的称呼，因为这是与患者确定就诊契约 非常重要的环节，因此，不能使用省略语言。 医生自我介绍在一般医院中医生很少有自我介绍的概念，接诊医生认为，医 院大厅或门诊室外都有介绍，患者自己看就完全可以了，但是，一方 面患者未必都看介绍或只是通过看板了解医生，与亲眼目睹不同，另一个更重要的方面是，医生对患者礼貌地进行

22、自我介绍这一行为， 间 接地向患者传达了一种医患平等的信息。因此，建议医生尤其是实习 医生在接诊时进行自我介绍。实习生在实习时期与患者会面时，往往会有“我是实习生OOO” 这样的自我介绍感到犹豫，担心自己如果自我介绍为学生，患者会不 会就不再信任自己了。从临床实际来看，患者对于医生的观察是非常 认真仔细的，即使实习生不主动介绍自己，也会隐约感觉到谁是实习 医生而从心里感到不安而缺乏信任或者不配合诊察，勉强接受后一旦 有所差错就会出现埋怨或纠纷。因此，建议实习医生主动介绍自己， 这样既可以体现医患平等的理念， 也可以求得患者的信任与配合，减 少医患矛盾的发生。 说明接下来要进行的事项任何一名就诊

23、尤其是初诊的患者， 都会因为对医生要给自己做什 么检查感到紧张与不安。因此，医生需要切脉、腹诊、穴位诊断或触 摸肝脾、淋巴结等检查时， 要提前对患者说明具体检查的事项，使用 “接下来我来切一下脉” 、“我要对您的腹部进行一下检查”等，这种 导入的方法看起来非常简单， 但是缺乏这种导入技巧或习惯的医生却 经常忘记，使用“您到床上躺着” 、“等一会我检查一下”等语言，患 者会因为不知躺下来做什么或即将接受什么样的检查而紧张。因此， 为了减轻患者不必要的紧张和不安情绪， 医生应该建立在接诊中使用 导入技巧后再进入下一步医疗行为的习惯。三、接诊中期的询问与倾听 询问习惯上称为问诊，是中医诊察疾病的重要环节与方法，倾 听是问诊的基础，倾听与问诊内容将在后面章节中详细论述。四、接诊后期的结束方式