围术期血糖管理姜

1、姜雪莺围术期血糖管理主要内容 机体的糖代谢 糖尿病的病理生理改变 糖尿病的手术麻醉风险围术期血糖管理专家共识糖在体内的过程分解丙酮酸食物中的糖类糖原（肝，肌肉） 葡萄糖非糖类物质CO2+H2O+36ATP乳酸+2ATP 吸收转化合成 无氧酵解有氧氧化异生转化影响血糖的各种激素胰岛素 促进组织对葡萄糖的摄取、储存和利用 促脂肪合成，抑制分解 促蛋白合成，抑制糖异生胰高血糖素 促进糖异生和糖原分解糖皮质激素 抑制外周组织对葡萄糖的利用，促进糖异生儿茶酚胺，生长激素，泌乳素，血管加压素等糖尿病病人的主要病理生理改变胰岛素的绝对或相对不足，血糖升高，不能被外周组织所利用高糖造成渗透性利尿，脂肪蛋白质分

2、解产能酸中毒靶器官：眼，心，肾，血管，神经胰岛素分泌不足I型糖尿病：绝对不足，胰岛素依赖II型糖尿病：相对不足，组织对胰岛素敏感性降低血糖升高不能被外周组织所利用，造成细胞内饥饿超过肾糖阈的部分经肾排出体外，出现尿糖（+）渗透性利尿，有多尿渗透压高，脱水状态，有口渴的症状通过脂肪蛋白质代谢提供能量体重减轻体内可能有过量酮体 乙酰乙酸 -羟基丁酸 丙酮对于正常人的意义：饥饿时的重要能量来源糖尿病昏迷原因鉴别血糖血糖酮体酮体酸中毒酸中毒渗透压渗透压糖尿病酮症酸中毒16.7-33.3（+）有33.3（）无或有320乳酸酸中毒正常或略高（-）或（）有320低血糖2.8（）无320渗透压=2(钠钾)mm

3、ol/L血糖(mmol/L)高血糖危象恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍，神经精神症状，可闻到烂苹果气味 血糖 尿糖和尿酮体 酮体 电解质，肾功能 血气分析危象的处理补液，纠正脱水状态输注胰岛素，降低血糖见尿后补钾，纠正电解质及酸碱平衡失调治疗补液是抢救的关键措施，补液总量按体重10%估计无心衰者，开始补液速度要快，最初12小时予以补液10002000ml余下液体分2份，一份12小时内补充，其余一份另12小时内补完。纠正电解质紊乱纠正酸中毒 积极防治诱因和并发症 加强护理治疗胰岛素：初始速度为0.1U/kg/h，监 测 血 糖 ， 血 糖 下 降 速 度 以 3 . 9 6.1mmol/L为宜，防

4、出现脑水肿如2小时后血糖未下降，则将剂量加倍，直 到 达 到 理 想 效 果 。 当 血 糖 降 至13.9mmol/L，改为5%GS或5%GNS加胰岛素静滴（按6：12：1），糖尿病对手术的影响血糖升高可以导致抗感染能力及伤口修复能力下降病程长者，出现大血管或微血管病变，对伤口血供氧供减少自主神经功能障碍使发生麻醉意外的风险增加手术对糖尿病的影响应激导致一系列升糖激素释放应激状态下外周组织对胰岛素的敏感性下降蛋白质，脂肪分解代谢速度提高，促进糖异生术前禁食加重了原有的代谢紊乱对于有合并症患者，如术前血糖控制欠佳，在创伤感染等应激反应重的情况下，可能诱发高糖危象。糖尿病患者的围术期风险糖，蛋白

5、质，脂肪代谢紊乱，酸碱失衡，围术期应激反应加重紊乱，严重时可造成酮症危象禁食或药物治疗不当可造成低血糖，麻醉状态下不易及时发现。器官功能损害引起的风险 无痛性心肌缺血 肾功能不全 自主神经功能障碍（循环，消化） 关节强直：造成头颈活动度张口度的受限 术后认知功能障碍Contents2014专家共识01020304术前评估与术前准备术前评估与术前准备围围术期血糖术期血糖监控目标监控目标血糖控制方案血糖控制方案术后管理术后管理术前评估有糖尿病史 类型、病程、目前治疗方案 血糖水平末梢血糖，HbA1c 有无低血糖 有无并发症及严重程度HbA1c可重复性好，反映术前一段时间的平均血糖水平，是血糖长期控

6、制的可靠监测指标。7%提示控制满意术前评估无糖尿病史 对45岁以上或肥胖，合并高血压、高血脂、心血管疾病糖尿病家族史等高危因素者，行高危手术（心外，神外，骨科，创伤等），建议筛查HbA1c HbA1c6.5%无论血糖如何，都可诊断糖尿病 HbA1c6.5%但血糖高，提示可能为应激性高血糖术前评估注意围术期引起血糖波动的因素 应激 药物：糖皮质激素，生长抑素，缩血管药物和免疫抑制剂 易有低血糖的情况u肿瘤，心衰，肝肾功能不全，严重感染u术前血糖波动大，强化胰岛素治疗术前准备药物调整 手术当天停用口服降糖药 短效胰岛素停用 中长效胰岛素减量至50-75% 胰岛素泵者保留基础用量 磺脲类和格列奈类宜

7、术前停用24小时 肾功不全或使用静脉造影剂者二甲双胍术前停用24-48小时 当天无法进食的大手术及胰岛素依赖者根据血糖静脉持续泵注胰岛素手术时机有高血糖危象（酮症酸中毒，高渗昏迷），推迟择期手术血糖控制良好或应激性血糖升高可行择期手术血糖控制欠佳者根据手术大小，有无并发症综合评估。 HbA1c8.5%推迟择期手术 空腹10mmol/L,随机或餐后2H 12mmol/L围术期血糖监测方法快速血糖仪：低血压，低灌注，贫血及高脂血症等代谢异常情况下，准确性下降血气分析中的血糖金标准动脉较末梢高0.3mmol/L围术期血糖监测频率病房：一天5次血糖（空腹，三餐后，睡前） 禁食者4-6小时一次 静脉输胰

8、岛素1小时一次术中：1-2小时一次 危重患者，大手术，静脉输胰岛素30-60分钟一次 体外循环降温复温期间15分钟一次 低血糖5-15分钟一次直至纠正至3.9 mmol/L以上2小时内门诊手术：入院离院各一次围术期血糖控制目标餐前7.8mmol/L随机或餐后2H 10mmol/L术中术后7.8-10mmol/L恢复期出PACU标准为4.0-12mmol/L个体化ICU3天以上的危重患者8.4mmol/L整形手术6-8mmol/L，减少伤口感染脑血管病对低血糖耐受差12mmol/L血糖控制方案液体：一般输注无糖液体，如需要含糖液，加用胰岛素4：1术中血糖10mmol/L（180mg/dl）可用胰岛素，持续输注有利于降低波动性极化液：5%GS+RI+KCl初始血糖初始血糖负荷量（负荷量（U）持续输注（持续输注（U/h）181-2202-41.5-3221-3004-62-43006-83-5低血糖 危害更大，认知功能障碍甚至脑死亡。 脑损伤患者阈值更高 长期血糖未有效控制者阈值增高 全麻镇静下症状被掩盖胰岛素治疗中，血糖3.9mmol/L立即停用胰岛素，给予升糖措施 口服10-25g快速吸收的碳水化合物 推注20-50ml50%的葡萄糖 肌注1mg胰高糖素 5%或10%葡萄糖点至5.6 mmol/L术后管理ICU机械通气应用血管活性药者持续静脉应用病情稳定调整为皮下胰岛素，正