呼吸困难案例分析刘辉国ppt课件

1、呼吸困难分析呼吸困难分析 呼吸内科呼吸内科 刘辉国刘辉国 呼吸困难案例示范呼吸困难案例示范男性，58岁反复咳嗽、咳痰30年，活动后喘气半年，加重一天咳嗽以晨起和睡前较为明显，伴少许粘痰，无咯血，半年前感活动后胸闷，休憩后可以缓解，门诊检查肺功能示轻度阻塞性通气功能妨碍，给予缓释茶碱、抗菌素和化痰治疗，仍延续感活动后喘气。一天前活动后感胸闷明显加重，伴心慌、头昏等不适，无发热。有长期吸烟史，平均每天20支，约继续40年。3年前发现血压高，动摇于140-160/90-100mmHg之间，自服药物治疗。PE：稍肥胖，神清，端坐体位，吸氧5L/分时P 110 次/分，RR 24次/分，SaO2 92%

2、，BP 150/95mmHg，双肺呼吸音稍低，未闻及罗音，P2A2，剑突下心音加强，双下肢轻度水肿。一月前胸片见图血常规和生化常规根本正常范围。 讨论一：假设是他接诊该患者，他预备如讨论一：假设是他接诊该患者，他预备如何开展任务？何开展任务？呼吸困难分类疾病分类疾病分类常见疾病常见疾病肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病 感染性疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），），ARDS，肺结，肺结核核 过敏或变态反应性疾病

3、过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏

4、病心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症 临床特点临床特点 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸吸气性呼吸困难困难 呼气性呼吸呼气性呼吸困难困难 混合性呼吸混合性呼吸困困难难潮式呼吸和潮式呼吸和间停呼吸间停呼吸体位

5、改动体位改动 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾端坐或前倾位病症减轻位病症减轻 起病方式起病方式 伴随病症伴随病症 病情程度与呼吸困难参考意见参考意见1、首先初判患者病情及程度，能否需求急诊处置还是平诊处置？2、假设是平诊处置，尽能够得到详尽和可靠的病史。1喘气的表现、诱因、程度不同，有无喘息音，伴随病症如头昏、晕厥、心慌和胸闷。2相关疾病的表现，如何诊断和治疗？诊治效果？对本次起病有无影响？3落实进一步体检，如颈静脉怒张、锁骨上及颈部淋巴结、双肺呼吸音对称性、吸呼时间长短等，其它系统有无异常体征。4尽快完善相关的检查，如胸片能否床边？、心电图和血气分析。3、思索能够疾病：1COPD：

6、重度或AECOPD，诱因是什么？2支气管哮喘：3心源性：有无高心和冠心病所导致的心衰？4冠心病胸闷和心绞痛？5间质性肺疾病，诱因？5气胸？支气管哮喘急性发作病因及诱因呼吸道感染呼吸道感染过敏源，特别是接触猫过敏源，特别是接触猫运动运动气候：寒冷和干燥、天气变化气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染空气污染服用阿司匹林服用阿司匹林某些黄色染料某些黄色染料围月经期妇女围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、接触有机颗粒：棉花、去污剂、 化学刺激物化学刺激物临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重那么喜坐位或前倾位病情加重那么喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋

7、间隙凹陷 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 诊断与鉴别诊断(1)1 1既往病史既往病史 2 2病症与体征病症与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史忽然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延伸气胸气胸急性左心衰急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等认识妨碍PaCO2转为正常，或45mmHg自发性气胸概 述无创伤或医源性损伤要素，无创伤或医源性损伤要素， 自行发生的气体进入胸膜腔

8、内自行发生的气体进入胸膜腔内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 临床特点 起病忽然，患侧针刺或刀割样疼痛起病忽然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、焦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、焦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部丰满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消逝患侧胸部丰满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消逝 X线胸片检查示患侧肺组织紧缩，肺纹理消逝线胸片检查示患侧肺组织紧缩，肺纹理消逝 临床特点诊断要点 既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部根底病变 突发一侧胸痛伴不同程

9、度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓丰满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消逝，听诊呼吸音减弱，甚至消逝 发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立刻行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进展诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓丰满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消逝听诊呼吸音减弱，甚至消逝急性左心衰概 述急性心力衰竭急性心力衰竭acute heart failure是指由于急性心是指由于急性心血管病变引起心排血管病

10、变引起心排血量急骤降低，导血量急骤降低，导致组织器官灌注缺致组织器官灌注缺乏和急性肺淤血综乏和急性肺淤血综合征合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 病症病症 1呼吸困难呼吸困难 1端坐端坐呼吸呼吸 2夜间夜间阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难 3急性急性肺水肿肺水肿2交感神经兴交感神经兴奋表现奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰两肺湿性啰音和或哮音和或哮鸣音鸣音2.心尖部有舒心尖部有舒张期奔马律、张期奔马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时心衰加重时，可在周围动，可在周围动脉触及交替脉脉触及交替脉临床特点临床特点辅

11、助检查辅助检查X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏根底疾病，也可不伴根底心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘第五节 急性肺栓塞肺栓塞病理概概 述述 常见病因常见病因 1血栓血栓 2其他栓子其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1 1血流淤血流淤滞滞 2 2静脉管静脉管壁损伤壁损伤 3 3高凝形高凝形状状肺栓塞(PE)的高危要素临床特点 临床病症临

12、床病症不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难胸胸 痛痛恐惧、焦躁、咳嗽恐惧、焦躁、咳嗽忽然发生和加重的充忽然发生和加重的充血性心力衰竭血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次次/minHR100次次/min部分湿性啰音及哮部分湿性啰音及哮鸣音鸣音固定的肺动脉处第固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心室上性心律紊乱心律失常律失常 非特异性容易误诊存在危险存在危险要素要素肺动脉造影肺动脉造影 “金规范金规范临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 那么排除诊断那么排除诊断骨折术后咯血胸片胸片 CT肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛一胸闷伴有下肢肿痛一肺动脉造影胸

13、闷伴有下肢肿痛二胸闷伴有下肢肿痛二肺灌注显像可疑急性肺栓塞的诊断流可疑急性肺栓塞的诊断流程程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险要素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text诊断流程图第六节 急性呼吸 窘迫综合征 概 述1 急性呼吸窘迫综合征acute respiration distress syndrome, ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤呵斥弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进展性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性

14、的渗出性病变概 述2ALIALI急性肺损伤急性肺损伤ALIacute lung injury ARDS早期阶段早期阶段与与ARDS有程度上的有程度上的区别区别感染感染高危要素高危要素主要死因主要死因病生理肺泡上皮和肺毛肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透细血管内皮通透性添加性添加非心源性肺水肿非心源性肺水肿肺泡通气与血流比例失调方式图肺泡通气与血流比例失调方式图导致导致ARDSARDS的缘由的缘由临床特点临床特点起病急，伤后起病急，伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间

15、质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据临床特点 一临床表现 1早期为原发病的临床表现 2主要表现 1急性起病，在直接或间接肺损伤后1248 h 小时内发病 2常规吸氧后低氧血症难以纠正 3肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低 4早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改动。病情进展后，可出现肺内实变 5无心功能不全证据ALI/ARDS相关疾病或危险要素 X X线胸片线胸片临床特点 二CT改动诊断与鉴别诊断(1)急性起病急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺均有斑片状阴影 Pa

16、O2/FiO2300且满足且满足上述其他规范上述其他规范, 可诊断可诊断ALI19941994年欧年欧美联席会美联席会议提出的议提出的诊断规范诊断规范诊断与鉴别诊断(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进展性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS进一步资料进一步资料1、本次起病前诱因不明显，无受凉、劳累史，也无明

17、显脓痰、发热和咯血等。2、本次喘气明显加重，稍一活动即感喘气，尤其是刚起病时喘气和胸闷特别明显。3、仔细检查双肺呼吸音均较明显减低，但根本对称，心音尚有力，颈静脉无明显充盈，颈部淋巴结不大，无腹部体检异常。4、因病情重，未能行胸片检查； 心电图示窦性心动过速，心肌缺血？ 血气分析吸氧时：PH 7.46, PaO2 58mmHg, PaCO2 34 mmHg, SB 22.9 mmol/L 讨论二：他觉得如今患者能够是什么疾病？讨论二：他觉得如今患者能够是什么疾病？不能够是什么疾病？下一步诊治措施？如不能够是什么疾病？下一步诊治措施？如何与家属沟通？何与家属沟通？参考意见参考意见1、根据病史，应

18、有COPD，但本次发作又不完全像COPD，尤其是血气分析没有二氧化碳潴留。2、支气管哮喘应该不像，没有哮鸣音，除非是“沉默型哮喘，但患者过去无发作史也不符。3、左心衰不太支持，心音响亮，但高心病和甲亢心时心音也可响亮。有心肌缺血，但不像心梗。4、间质性疾病似乎不太支持，很少出现无诱因的突发呼吸困难，而且细湿罗音也没有。5、气胸似不能排除，尤其是呼吸音低，没有拍片，另外，肺栓塞也有能够。6、下一步先保证吸氧，维持最低的相对平安的氧饱和度，胸片很重要，尽快积极恳求床边胸片检查，完善相关检查，如心肌酶谱检查、D二聚体、心脏彩超、凝血功能、床边肺功能等。7、恰当的家属告知，不能预测的要素越多，病情不确定性越大，应尽快向家属沟通。床边胸片进一步资料进一步资料 进一步检查结果已回： 心脏彩超示心脏无扩展； D二聚体15000， 床边肺功能未能完成不能配合 讨论三：他以为最能够的疾病是什么？还讨论三：他以为最能够的疾病是什么？还需求如何诊治？需求如何诊治？参考意见参考意见1、气胸可以排除，要思索肺栓塞能够。2、急查床边下肢深静脉彩超。3、紧急作肺动脉CTPA保证平安及有效沟通。4、严厉监护，再次与家属沟通。进一步资料进一步资料 下肢深静脉彩超示双下肢深静脉血栓，CTPA示左右肺