乳腺癌护理教学查房

1、胸外科护理教学查房乳腺癌患者自我保健与康复护理2016、 082016年8月X日，在示教室内，对 31床病人李玉琪进行模拟现场情景护理查房，所有人员准备就绪、患者 : 屈娜护士长 : 师慧责护 : 陈玺萌护士1:何佳乐护士2:鲁圆护士3:谢浪护士4:孙莎护士长：全世界每年约有120 余万妇女发生乳腺癌，越有50 万妇女死于乳腺癌， 20 世纪以来，乳腺癌得发病率在世界各地均有上升得趋势，在我国、乳腺癌居全身恶性肿瘤第三位，居女性恶性肿瘤第二位，就是目前严重威胁女性健康甚至危及生命得常见病。那么，乳腺癌如此高发，它有哪些高危因素呢 ?今天我们主要通过 31 床病人李玉琪病例得查房一起来讨论学习乳

2、腺癌得自我预防预保健，提高自检能力。下面我们请责任护士小陈汇报病史。责护小陈：左乳一包块，约黄豆大小，无疼痛，无症状，未在意，于6 月份感觉病变部位明显增大，约蚕豆，仍无触痛，无溢液，无局部红肿热痛症状。于2016 年 7 月 16 日 9:00 患者来我院就诊，门诊以“左乳腺包块”诊断收住我科。该患者入院时表现出情绪急躁焦虑，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显下降。入院后查体：双乳外形正常，乳头无内P3 c于左乳头上方约3cm可及一约2cmx 2cmx2cm大小包块，表面欠光滑，周围界限欠清楚，活动度尚可，触痛阳性，表面皮肤未见橘皮样改变，双乳头无溢液，双侧腋窝未及明显肿大淋巴结。乳腺 B

3、 超示 : 左侧乳腺混合回声包块，性质待定，右侧乳腺声像图未见异常。术前给予全身检查：心电图示：完全性右束支传导阻滞。腹部B超示：胆囊结石。胸部CT示：右肺下叶少许纤维灶。血气分析：轻度低氧血症。肿瘤标记物：CA125, CA199稍高。血常规，尿常规，肝肾功，血糖，血凝系列大致正常。情况基本稳定。于2016 年 7 月 20 日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，右侧行单纯性包块切除术。术后给予抗感染，止血，对症、支持治疗，胸壁引流管及腋下引流管持续负压吸引，伤口给予加压包扎，患肢予以内收抬高，一级护理，流质饮食，留陪人，持续吸氧，雾化吸入，监测生命体征，病情监测。现患者为术后第 6 天，胸壁引

4、流管已拔除，腋下引流管仍保留，伤口愈合佳，患肢功能恢复良好。护士长：乳腺癌得高危因素有家族史，晚孕，月经初潮过早（ 12 岁以前） ，绝经史延迟（ 52 岁以后） ，肥胖，曾患功能性子宫出血或宫颈癌，卵巢癌等，曾患一侧乳癌，乳腺增生症，乳房放射性照射等。通过小李得病史汇报，我们大家都知道了李阿姨患得就是左乳腺癌，她本人也就是知道得，我想问一下李阿姨，您第一次来月经就是多少岁？一般月经周期多长时间，一般来月经持续几天？绝经就是什么时候？家族中有无患同样疾病得人？患者李阿姨 :我第一次来月经就是15 岁；月经一般就是 30 天，每次持续7 天左右； 48 岁时绝经；我爱人与我女儿身体很健康，家中没

5、有人患这种病；刚开始知道我得这个病得时候，我整个人都懵了。护士 1:阿姨，您现在就不要想以前得事情了，您这次手术做得挺好得，您现在只需要调整好心态，养好身体。护士长 :李阿姨得年龄就是乳腺癌得高发年龄期，在我国乳腺癌有两个高发期，第一高峰期 45-50 岁，第二高峰期60-70 岁。对于高危人群我们要告知她们经常参加体检，以便早发现、早治疗，而作为女性，我们应该注意定期进行自查。并掌握自查得方法，现在由护士 2 为大家讲述如何掌握自检得方法。护士 2:对于高危人群我们要告知她们定期进行体检， 以便早发现， 早诊断。 检查时间最好选择在月经周期得7-10日， 或月经结束后2-3 日， 已绝经得女

6、性应选择每月固定得1 日检查。 阿姨， 接下来我讲解一下具体方法，您跟着学习一下， 以便以后回家了自己检查。 （护士 3 带上乳房模具对病人进行讲解与演示）自查者站在镜子面前，两臂放松垂直于身体两侧，向前弯腰或双手高举于头后面，观察双侧乳房就是否对称，乳头有无内陷及皮肤颜色变化，然后将一手高举头后面，另一手放在对侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块（两手交替换进行另一侧检查） 检查顺序为乳房外上象限外下象限内下内上 。 再检查两侧腋窝有无淋巴结肿大，最后用拇指与食轻轻指挤压乳头检查有无溢液。若发现肿块与溢液应及时到医院进行进一步检查。责护小陈：也可以在淋浴时自我检查，我们先抬高右臂，用左手指腹触

7、摸右侧乳房得每一部分，轻轻地触摸皮肤下得任何肿块或变化，然后抬高左臂，用右手检查左侧乳房。李阿姨就就是在洗澡时候自己摸到得。护士长： 大家把乳房得自查回答得非常好。由于乳腺位于体表，一旦发生病变，易于发现，因此、乳房得自查对于 每一位女性来说就是非常重要得， 一般 30 岁以上得女性最好都能定时进行自查。 通过自查可以观察双侧乳腺得发育情况、外形、大小、位置就是否对称，乳头就是否在同一水平上，皮肤有无红肿、破溃等。那么乳腺癌还有哪些特征变化呢？护士 3:乳腺癌早期一般表现主要就是无痛性单发小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。 到了中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧

8、带而使皮肤呈 “酒窝征” ； 肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“橘皮样”改变；邻近乳头或乳晕得癌肿因侵入乳管使之缩短，可将乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、 回缩、 凹陷； 癌细胞侵犯大片乳房皮肤时可出现多个坚硬小结节或条索， 呈卫星样围绕原病发灶称 “卫星结节” ； 若结节彼此融合， 弥漫成片， 可延伸至背部与对侧胸壁， 致胸壁呈铠甲状， 病人呼吸受限， 称“铠甲胸” 。并且肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶病质表现。它得转移途径以淋巴转移为主，最常见得为腋下淋巴结肿大，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结肿大；也可有局部扩展及血运转移。护士1：有如肿块呈岩石样，60%以上得肿块位于乳腺得外上方，多为单个，偶见

9、2-3 个，大多形态不规则，一般为无痛性肿块，但边界清楚，表面有结节感。护士 2：会出现乳头溢液，就是指非妊娠单侧乳头溢液，溢液有无色、乳白色、浅黄色或血性，可呈水样、浆液样或脓性，量可多可少，非持续性，间隔时间可长可短。护士 3：乳房有丰富得淋巴网，乳腺癌病人淋巴转移率很高，最常见得为腋下淋巴结肿大，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结肿大。护士长：大家回答得非常好、很全面，因此乳腺癌早期一般表现主要就是无痛性、单发得小肿块，质地硬；到了中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒窝征” ；肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“橘皮样”改变，肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶病质等表现。它得转移途径以淋巴转移为主

10、，可有局部扩展及血供转移。当然、最后确诊还就是要进行辅助检查，大家说说我们一般临床上要做哪些检查来协助诊断？护士 1:X 线钼靶摄片可作为普查方法， 就是早期发现乳腺癌得最有效方法，其准确率达90%，表现为密度增高得肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。 X 线钼靶摄片也有它得缺点，即对于年龄大得妇女，由于腺体萎缩，脂肪增多，对比度较好，乳腺癌检出率高；而对于年轻得妇女，由于腺体致密，对比度较差，容易漏诊。护士 2：我们可以通过 B 超来协助诊断，它具有无创、方便、花费少得特点，成为临床乳腺癌诊断得首选方法。 B超能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块得形态与质地，主要用来鉴定囊性与实

11、性病灶，B超对早期乳腺癌诊断价值不大。病理学诊断，这就是最可靠得诊断方法，常有术前乳头溢液涂片细胞学检查、肿块细针穿刺细胞学检查，术中肿块切除冰冻切片检查。临床上常用几种方法结合诊断。护士 3：我们还可以通过磁共振（MRI）来协助诊断，它就是乳房X线铝靶摄片最重要得无创性补充手段。适用于 X线铝靶摄片难以定性得病变或致密型乳腺得检查及乳腺癌术前术后评估。但由于 MRI花费较高，因此目前尚不能坐位常规检查得方法。乳腺癌 MRI 表现为形状不规则肿块，星芒状或蟹足样多见与周围组织分界不清，有毛刺。护士长：目前临床上常用得辅助检查主要有：B超、X线铝靶摄片、乳房MRI、病理学检查。而对于乳腺可疑病灶

12、，最有效得方法就是行病理活检确诊。活检方法主要有：细针穿刺、粗针穿刺、切开活检，即只切取部分组织进行检查。请问高护士、粗针穿刺活体组织检查得方法有点就是什么？护士 1：粗针穿刺活体组织检查，就是近年来乳腺癌诊断技术得新进展，就是在常规乳腺 X 线片诊断得基础上，对乳腺可疑病灶进行空心针穿刺，因此又称空心针穿刺活检。空心针穿刺针顾名思义，其内芯有一真空活检腔，可切取条状组织块，用于组织学诊断。先进得空心穿刺活检可以实现电子计算机控制得定位与穿刺全自动操作，这就大大提高了穿刺得准确度与检出率。护士长：大量临床病例证明，对乳腺癌尽早确诊与正确合理得治疗至关重要。现实生活中因诊治不及时或治疗不当造成得

13、悲剧数不胜数。譬如陈晓旭这位红楼梦中林黛玉得扮演者，先就是，在乳房不适得情况下讳疾忌医延误诊治，然后在确诊为乳腺癌后拒绝一切治疗，只就是吃吃中药念念佛经，结果短短7 个月得时间消香玉陨。 与她形成鲜明对比得就是宋美龄， 她在 1976 年确诊为乳腺癌后， 积极治疗， 先后 2 次行根治性手术，直至 2003 年去世，总生存期 27 年。活生生得事实告诉我们对于乳腺癌，不一样得治疗，不一样得结局。那么，正确得乳腺癌得治疗方式就是什么呢？护士 2：乳腺癌得治疗方法有手术治疗，放疗，化疗，分子靶向治疗，内分泌治疗。护士长：回答得太简单了。下面我来总结一下：首先因为乳腺癌就是一种以局部表现为主得全身性

14、疾病，因此乳腺癌得治疗原则就是以局部手术为主得全身综合治疗。 具体得治疗方法包括手术与非手术治疗。 非手术治疗，主要有放疗，化疗，内分泌治疗，生物靶向治疗，中医中药治疗等。放疗，化疗与中医中药治疗，大家都不陌生，我就不多讲了。目前、临床还在应用新辅助化疗，那么请问什么就是新辅助化疗？护士3：新辅助化疗就是指手术前进行得化疗，优点就是作为首次治疗肿瘤耐药性机会减少，并可以观察到肿瘤对化疗药物得反应，便于术后选择合适得化疗方案，使肿瘤缩小，使原来不可能手术切除得肿瘤成为可以切除或使原来不可以保留乳房得病人赢得保留乳房得机会。护士长：那内分泌治疗就是怎样一种治疗方式呢？责任护士小陈：就是指通过手术或

15、药物改变患者得内分泌环境，消除或抑制雌激素对肿瘤生长得刺激作用，以达到控制或延缓肿瘤发展得目得。内分泌治疗得效果与绝经情况，激素受体状况有关。受体水平阳性者可以选择。护士长：生物靶向治疗又就是怎样一种治疗方式呢？护士 4：生物靶向治疗就是乳腺癌治疗得新进展，其机制就是用机体自身成分或药物，选择性作用于肿瘤发生发展所必需得分子靶点，干扰肿瘤细胞形成，并刺激宿主对肿瘤得防御机制。例如，针对 Her-2 基因得单克隆抗体 Herceptin 已在临床上广泛应用，并取得良好疗效。护士长：这么多得治疗方法都就是以手术为主得，那么目前临床上展开得手术采用哪些方法？此病人采用得就是什么手术方式？护士 1：目

16、前临床上采用得手术方式有乳腺癌根治术，乳腺癌改良根治术，保留乳房得乳腺癌根治术，单纯乳房切除术，部分乳房切除术。该病人采用得手术方式就是乳腺癌改良根治术。护士长：近 30 年来，随着放疗，化疗及内分泌治疗等综合治疗得不断进展，乳腺癌治疗进入了保乳手术得时代，所谓保乳手术就是指保留乳腺得手术，其中包括象限切除，区段切除，局部切除，加上腋窝淋巴结清扫。术后辅以放疗，化疗及内分泌治疗等综合治疗。目前保乳手术已成为欧美国家早期乳腺癌得首选术式，在达到相同治疗目得得同时，保持最佳美容效果，已成为现代乳腺癌外科治疗得共识。讲到这里，我们不禁再次为林妹妹感到惋惜，如果她当时知道乳腺癌得手术治疗已经有了如此突

17、破性得进展，就是否会排除一切顾虑积极配合治疗呢？如果就是这样得话，也许今天她已经摆脱了红颜薄命得宿命，仍然快乐地活着。从刚才对李阿姨得病史介绍与大家对患者得了解，那么、针对李阿姨我们怎样进行心理护理呢？责任护士小陈：首先在评估时我们要注意了解病人得职业，文化素质，家庭，社会得支持以及所担心得问题等方面。该患者既往身体健康，患者入院前自己已经知道病理报告结果，针对李阿姨住院时得表现，我分析患者可能存在以下心理问题，第一， “谈癌色变” ，对疾病得诊断非常害怕，愤怒，悲观。第二，害怕手术。第三，对必须切除得女性性征感到悲哀，无法接受，担心影响家庭等问题。类似这种病人得入院处置，应特别注意要掌握与病

18、人沟通技巧，避免太多得说教或要求，不要刺激病人，应先做李阿姨家人特别就是其丈夫得思想工作，让家属配合，从行动上多给予关心与鼓励，争取得到李阿姨信任后，再逐步与李阿姨沟通，进行心理护理。主动向李阿姨交待手术配合事项，说明手术治疗得必要性及同种病例预后情况，更多地就是在行动上多给予关心及方便。护士长：说得很好，心理护理应该因人而异，从多渠道了解李阿姨得情况，争取得到李阿姨家属及朋友得支持，掌握说话艺术，例如适当地暗示，鼓励等，尽量拉近护患距离，要让李阿姨及家属体会到我们就是真正得关心病人，只有得到病人得信任，才能做好心理护理。护士长：现李阿姨已经手术，李阿姨伤口愈合良好，之前留置伤口引流管2 根。

19、请责任护士小刘回答李阿姨术后我们应该给她选择怎样得体位，才有利于伤口皮瓣得成活？责任护士小陈：麻醉清醒后，改为半卧位，患侧内收抬高抬高，前臂自然放于胸前，肩下垫一软枕，使上臂与胸部呈水平位。护士长：为什么要给李阿姨将患肢放置成内收抬高位？护士 2：这种体位既可以防止皮瓣张力过大，保持引流通畅，防止切口发生死腔，有利于皮瓣成活，也可以增加淋巴及静脉回流，预防上肢水肿。护士长：李阿姨术后放置伤口引流管2 根，我们如何护理它？护士 3：伤口引流管持续负压，一般负压为80100 毫米汞柱，引流管呈吸瘪状态，以免因创伤面积血与积液，而导致皮瓣或所植皮片得坏死。观察引流液得性状，当血液当血性液每小时超过

20、100 毫升时，应警惕活动性出血，妥善固定引流管，防止扭曲脱落，尤其应注意保持引流管通畅，防止血块堵塞造成引流不畅。更换引流瓶时，注意无菌操作并用双道止血钳夹住引流管，防止压力得逆差造成引流液及气体得逆流而冲击皮瓣影响伤口愈合。 一般 35 天后负压引流管得引流液24 小时不到 1020 毫升， 皮瓣无积血积液， 即可考虑拔除引流管。护士长：为避免患者术后出现得皮下积液，我们在护理上应该如何预防？护士 4：可以通过给予加压包扎伤口，引流管持续负压吸引，患肢进行功能锻炼时应保持内收抬高来避免李阿姨术后出现得皮下积液。护士长：为什么要给予伤口加压包扎呢？护士 1：主要就是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮

21、瓣松脱，而造成皮下积液，皮瓣坏死等。护士长：回答得非常好，大家都要掌握加压包扎得目得，并向李阿姨及家属解释清楚，如有不适时要及时报告医生不能随便松开腹带，下面请大家再讨论一下术后，为何禁止在患侧上肢测量血压，抽血，静脉或皮下注射等？护士 2：因为乳腺癌根治手术术中可能对同侧腋窝，胸部得血管，淋巴管等造成损伤，术后伤口又需要加压包扎，患侧上肢血供循环相对较差，故不宜行注射及测量血压，抽血等。护士长：我们教患者手术后进行患肢功能锻炼，其目得就是什么？护士 3：功能锻炼得目得就是为预防患肢水肿，松解软化瘢痕组织，预防瘢痕挛缩引起得患肢功能障碍。护士长：李阿姨，您手术后小陈教您进行患肢功能锻炼得方法了

22、吗？请您讲讲好吗？患者李阿姨：术后 13 天可做伸指，握拳，屈腕，屈肘，抬肩等锻炼，可用患侧手练习握健身圈，以进行上臂得肌肉锻炼，促进淋巴液得回流。拔出引流管后得功能锻炼以患侧手指摸对侧肩部及同侧耳部得动作，便可用健侧手托住患侧肘部逐渐抬高得训练。拆线后可逐日进行手指向上爬墙，练习梳头练习，双手合并向前，向上伸直练习，接触背部练习，手臂内旋外旋练习，以增加肩关节得活动范围，防止瘢痕挛缩，影响患肢功能得恢复。护士长：李阿姨，您讲得很好，请责任护士小陈对李阿姨术后常规护理进行总结: 1、体位 : 患者李阿姨术后麻醉清醒，血压稳定后高坐半卧位，以利于呼吸与引流。患侧肢体内收抬高，前 壁自然放于胸前，

23、肩下垫于软枕，使上臂与胸部呈水平位。2、病情观察：严密观察病人得生命体征变化，密切查瞧切口敷料渗血渗液情况，并予以记录。3、饮食护理：术后李阿姨进流质饮食，于7月25日进普食。作为乳腺癌患者，应适当调节脂肪与糖得摄入。饮食要定时，定量，少食，多餐，有计划地摄入足够得热量与营养，多吃富含维生素A,维生素C得饮食,多吃绿色蔬菜与水果。少吃精米，精面，多吃粗粮，豆类，常吃富含营养得干果种子类食物（如葵花子，芝麻，南瓜子，西瓜子，花生，葡萄干，杏干等）。禁食辛辣及刺激性食品，戒烟酒，禁食霉变，腌制，油炸，烟熏，烧烤食品。饮食清淡，营养种类丰富，多进食水果与绿色蔬菜。禁食辛辣及刺激性食物，如油炸，腌制，

24、烧烤食品。4、用药护理：术后遵医嘱给予李阿姨抗生素预防感染，并且给予康艾，重组人细胞介素，头抱米诺钠等抗炎，增强免疫力得药物。5、心理护理：医护人员及家属协助病人调整好心态，鼓励其树立战胜疾病得信心，积极配合治疗，促进病情恢复。护士长：请护士 4来讲一下针对性伤口护理及引流管护理 ：1、伤口护理有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液积气。包扎松紧度以能容纳一手指、维持正常血运，不影响呼吸为宜。如果绷带过紧可能会引起胸闷气促，还有可能引起压疮。如果绷带过松，不能很好得起到加压包扎得作用，可能会导致皮瓣松脱而造成皮下积液，皮瓣坏死等。绷带加压包扎一般维持7-10天，告知病人

25、加压包扎得重要性，取得病人配合。包扎期间告知病人不能自行松解绷带，瘙痒时不能将手指伸入敷料下骚抓。若绷带松脱应及时告知医师及时处理。观察血液皮瓣循环：注意皮肤颜色及创面愈合情况，正常皮瓣得温度较健侧略低，颜色红润，并且与胸壁紧贴；若皮肤颜色暗红，提示血液循环欠佳，有可能坏死，应及时报告医师处理。观察患侧上肢远端血液循环：若手指发麻，皮肤发甜，皮温下降，动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带得松紧度。2、引流管护理：李阿姨术后有两个引流管，1个胸壁引流管，1个腋下引流管，有效地排出残腔内得积液，积血，有利于皮瓣愈合。目前李阿姨得胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留。以下就是2根引流管

26、得引流情况胸壁引流管引流情况术后天数引流量（ml）颜色130血性液225淡血性320淡血性腋下引流管引流情况术后天数引流量（ml）颜色1100血性液240淡血性330淡血性445淡血性515淡血性55拔除45淡血性45淡血性护理时应注意以下几点：妥善固定引流管：病人卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上衣。保持引流管通畅：防止引流管受压与扭曲。引流过程中若有局部积液，皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，报告医师及时处理。观察引流夜得颜色与量：术后1-2日，每日引流血性液约 50-200ml ,以后颜色逐渐变淡、减少。拔管：术后4-5日，若引流液转为淡黄色，每日量少于 10-15ml ,创面与皮肤紧贴，手

27、指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。患者李阿姨于7月25日也就就是术后第5天拔除胸壁引流管， 腋下引流管 仍保留。护士长：很好，还有哪些针对性护理？护士 4:1、患侧上肢肿胀得护理：避免损伤，勿在患侧上肢测血压，抽血，做静脉或皮下注射等，避免患肢过度负重与外伤。保护患侧上肢：平卧时患肢下方抬高1015° ,肘关节轻度屈曲，半卧位时屈肘90°放于胸腹部。她人扶持时只能扶健侧；避免患肢下垂过久。2、患侧上肢得功能锻炼：由于手术切除了胸部肌肉、筋膜与皮肤，使患侧肩关节活动明显受损。为减少与避免术后残疾，鼓励与协助病人早期开始患侧上肢得功能锻炼。（护士 4一边演示一边讲解）术后24小时内：活动手指与腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。