组合式治疗-血液净化的发展方向0628

1、血液吸附的应用目录页肾病领域应用Part Part 1 1Part Part 2 2Part Part 3 3血液净化概述非肾病领域应用目录页肾病领域应用Part Part 1 1Part Part 2 2Part Part 3 3血液净化概述非肾病领域应用一、血液净化概述正文血液净化概述如何全面清除毒素 让医生棘手的难题正文一、血液净化概述血液净化概述正文一、血液净化概述血液净化概述溶质从高浓度处向低浓度处运动。在跨膜压作用下，通过半透膜等渗排出溶剂和溶质。去除废弃部分，以正常成分替代。溶质分子通过生物亲和力、静电作用力和分子间力与吸附剂结合。经过透析液除去患者血液中液体(脱水)的方法.。一

2、、血液净化概述血液净化概述技术载体合成三元、两次聚合技术；粒径控制技术使树脂极性符合要求；强度、粒径满足全血吸附要求。高分子重新固化、致孔得到大孔高分子吸附基材，提高相对特异性吸附能力。制孔混合致孔剂、致孔剂改性、控制相变过程、控制孔径窄分布获得高比表面积、窄孔径分布的中性大孔树脂或高分子载体，提高特异吸附性能。活化分级多层次活化、接枝技术、预封端技术增加吸附位点，提高吸附率；增加配基固载的层次性；提高配基稳定性。配基DNA分子量控制与纯化响应目标物质的构象，提高对目标物质的特异性识别能力。采用具备亲电性和亲脂性/亲水性的配基 使吸附剂具备双亲性，以实现协同吸附。氨基酸类配基的筛选标准（等电点

3、、构象与尺寸）提高生物安全性；实现模拟生物亲和的目的。生物包膜合成、纯化包膜材料；调节包膜成份、极性等相关成膜条件使吸附剂表面具有良好的血液相容性和生物相容性。医用级处理萃取、超声、程控层析、微生物滤过技术保证产品无菌、无热原，提高安全性。一、血液净化概述血液净化概述一、血液净化概述血液净化概述目标物质 HA系列吸附树脂由聚苯乙烯-二乙烯苯共聚物微粒一、血液净化概述血液净化概述 吸附能力强，比表面积9001300（m2/g）接枝技术相对特异性吸附分级多层次活化，增加吸附位点，提高吸附率生物包膜使吸附剂具有良好的生物相容性调整树脂的吸附性能理想的吸附性能：清除中分子与脂溶性、环状溶质，对白蛋白影

4、响最小最大的毒素吸收能力。一、血液净化概述血液净化概述正文尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症脓毒症或系统性炎症反应综合征急性药物或毒物中毒银屑病或其它自身免疫性疾病其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等血液净化标准操作规程（2010 版）一、血液净化概述血液净化概述目录页肾病领域应用Part Part 1 1Part Part 2 2Part Part 3 3血液净化概述非肾病领域应用游离的水溶性小分子中大分子毒素与蛋白质 结合毒素二、肾病领域应用肾病领域应用正文相对分子量500代表物质有尿素、肌酐等；容易被透析所清除。分子水

5、溶性化合物蛋白质结合化合物分子相对分子量500代表物质有2-MG、瘦素等；常规透析清除速率远小于其产生速率大多相对分子量小代表物质有同型半胱氨酸、酚类等；大多数透析手段难以清除。二、肾病领域应用肾病领域应用正文AGEsHcy瘦素PTHIL硫酸吲哚酚RASS心血管疾病的独立危险因素顽固性高血压加速肾小球硬化；对促红素的生成有抑制作用；氧化应激增强营养不良、高血压、胰岛素抵抗、影响免疫反应肾性骨病、异位钙化、慢性炎症反应尿毒症毒素只有清除毒素才可能生存。只有清除毒素才可能生存。生存质量取决于毒素清除数量。生存质量取决于毒素清除数量。二、肾病领域应用肾病领域应用正文终末期肾病患者需要新的血液净化技术

6、发展空间尿素、肌酐、尿酸、胍类等细胞因子等多数具有疏水/亲脂性同型半胱氨酸、硫酸吲哚、精胺PTH、 2 MG 、瘦素、肌球蛋白晚期糖基化终产物修饰的蛋白质、晚期氧化蛋白产物(AOPP)、甲氨酰化蛋白质等游离的小分子水溶性溶质分子质量多300中分子物质蛋白质结合 化合物化学修饰的蛋白质 500 500050000第一空间：弥散第三空间：吸附第二空间：对流二、肾病领域应用肾病领域应用正文二、肾病领域应用肾病领域应用正文HD+HPHD:2次周;聚醚砜Rexeed15LHD+HP:1次周；每次透析后均能达到干体重。HD单纯HD:3次周;聚醚砜Rexeed15L每次透析后均能达到干体重。二、肾病领域应用

7、肾病领域应用正文生活质量Int J Artif Organs 2011; 34 (4): 339-347二、肾病领域应用肾病领域应用正文存活情况Int J Artif Organs 2011; 34 (4): 339-347二、肾病领域应用肾病领域应用正文HP对中分子毒素及蛋白结合类毒素有良好的清除作用+血液透析（HD或HDF）联合HP治疗：改善中分子、蛋白结合类毒素引起的相关症状。HP不能清除水分，也不能调节电解质、酸碱平衡HD或HDF清除水溶性、部分蛋白结合类的物质，调节水、电解质紊乱二、肾病领域应用肾病领域应用正文1 1 1常规血液净化对尿毒症毒素清除能力有限。2 2 2血液灌流对中大分

8、子和与蛋白结合尿毒症毒素有清除作用。3 3 3近 30 多年来，血液灌流已在临床上用于增加终末期肾病透析治疗的有效性。4 4 4随着树脂的开发和应用，血液灌流逐渐成为终末期肾病透析治疗的一种可行的辅助治疗方法。1 1 11 1 1常规血液透析对尿毒症毒素清除能力有限。2 2 22 2 2血液灌流对中大分子和与蛋白结合尿毒症毒素有清除作用。3 3 3 3 3 3近 30 多年来，血液灌流已在临床上用于增加终末期肾病透析治疗的有效性。4 4 4 4 4 4随着树脂的开发和应用，血液灌流逐渐成为终末期肾病透析治疗的一种可行的辅助治疗方法。二、肾病领域应用肾病领域应用正文目录页肾病领域应用Part P

9、art 1 1Part Part 2 2Part Part 3 3血液净化概述非肾病领域应用血液吸附在危重症 的应用三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文 TNF-,IL-1IL-8,PAFIL-10,TGF-IL-4炎症介质失衡CARS:代偿性抗炎症反应综合征纠正炎性介质失衡是治疗SIRS、CARS、Sepsis的重要环节!炎症介质失衡:MODS的中心环节多脏器功能障碍综合症（MODS）感染性因素非感染性因素内毒素单核/巨噬细胞炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等SIRS微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡组织细胞损伤纠正炎性介质失衡是治疗MODS重要环节HP与

10、SIRS和MODS 炎性介质是导致全身炎性反应综合征(SIRS)的危险因素，SIRS是发生多器官功能障碍综合征(MODS)的基础 血液灌流可吸附内毒素，细胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等缓解脓毒血症 许多研究已证实，HP联合HD、CRRT或单独应用HP治疗SIRS、脓毒血症、心肺旁路等安全有效三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文拮抗、调节或者清除细胞因子拮抗或清除内毒素清除氧自由基治疗机理三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文HP单用1.单泵2.透析机联用CRRT优点：1.血液动力学稳定2.提供充分的营养支持3.保持水电平衡 治疗模式CRRT+HPCRRT缺点：溶质

11、清除不确切11.Schetz M.Removal of cytokines in septic patients using continuous veno-venous hemodiafiltration.Crit Care,1993,21(4):522-6. 三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文CRRT+HP:更高的溶质清除率HA330树脂血液灌流的临床证据 三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文HA330显著降低SAP死亡率n=32n=29n=32n=29P0.05P0.01P0.05P0.05P0.01P0.05P0.05P0.01APACHE评分Bahhazar CT分级评分黄向阳,

12、张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26): 2752-5.非肾病领域应用正文HA330显著减低SAP患者淀粉酶1、血脂2腹水AMY(u)P0.01P0.05n=32n=291.黄向阳, 张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26): 2752-5.2.张雷、熊建琼等.早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007,11 (3)，65-67.n=12P0.05P0.05U:mmol/L血清脂肪水平HA330治疗SAP的双重作用+调节体内炎症介质IF降低血脂TC、TG 改善症状，

13、降低死亡率TG:甘油三脂，TC:胆固醇，IF:炎症因子非肾病领域应用正文HA330:有效改善血流动力学（sepsis）MAP(mmHg)HA:n=24,Control:n=20P0.05P0.05P0.05Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients by Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).HR(次/分)HR：

14、心率，MAP:平均动脉压HA330有效降低IL-6、IL-8P0.05P0.05P0.05P0.05HA:n=24,Control:n=20Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients by Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).非肾病领域应用正文HA330有效降低ICU死亡率（sepsis）HA:n=24,Con

15、trol:n=20P0.05Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients byHemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).P0.05P0.05进入ICU时SOFA 评分8正文毛越,李寅,曹书华.血液灌流联合高容量血液滤过治疗急性呼吸窘迫综合征的临床研究.2012,24(7):439-440.三、非肾病领域应用非肾病领域应

16、用正文 HP联合HVHF清除炎性介质效果明显，可以明显缩短机械通气时间，减少HVHF次数，这就明显降低了ARDS患者的住院费用。 对住ICU时间和病死率影响不大，可能与两组患者合并症不同且病例数较少有关，还需要大样本的临床数据进行比较。三、非肾病领域应用非肾病领域应用脓毒血症、重症感染重症肝病急性胰腺炎严重烧伤SIRS、CARS、MODSHA330应用范围急性呼吸窘迫综合征（ARDS)血液吸附在自身免疫病的应用三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文 健帆伊美诺DNA免疫吸附柱介绍 领先于国际的中国血液净化工程技术用于治疗系统性红斑狼疮DNA免疫吸附技术利用免疫反应原理，以高度纯化的DNA分子片段

17、作为配基，固定于特殊包膜包被的炭化树脂上，能特异性识别和吸附患者体内致病性自身抗体，降低抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）的滴度，清除体内致病性免疫活性物质的一种先进前沿的血液净化技术。 DNA免疫吸附技术健帆DNA免疫吸附柱- 载 体特异性吸附l 吸附过程展示 DNA免疫吸附技术血液流动方向DNA免疫特异吸附示意图健帆DNA免疫吸附柱适用范围 1.重度活动（SLEDAI评分15） 2.自身抗体滴度过高（ANA或抗ds-DNA抗体超出正常值范围20%以上） 3.合并器官损害（狼疮性肾炎、狼疮性脑病等） 4.激素和免疫抑制剂治疗效果欠佳或不能耐受激素和免疫抑制剂治疗的患者

18、 DNA免疫吸附技术系统性红斑狼疮。尤其适用于以下患者： DNA免疫吸附技术第三军医大学附属新桥医院、中山大学附属第三医院临床研究证实DNA免疫吸附柱可显著降低抗ds-DNA和抗体ANA滴度n=46DNA免疫吸附柱可改善患者活动期症状治疗后SLEDAI评分（P0.001）SLEDAI：系统性红斑狼疮病情活动指数张静波,张耀全,刘 敏,等.DNA免疫吸附治疗狼疮性肾炎的临床观察,中国血液净化,2006,5(1)27-29. DNA免疫吸附技术每次行DNA免疫吸附即能有效降低自身抗体滴度图1.免疫吸附前后抗核抗体滴度的变化（P0.001）图2.免疫吸附前后抗ds-DNA抗体滴度的变化（P0.054

19、.8 %8.11 0.468.15 1.35WBC（109/L）项目项目灌流前灌流前灌流后灌流后下降率下降率P值值各项指标下降率均符合医疗器械注册产品标准（YZB/国1860-2003）中血液相容性良好标准(10%)。 DNA免疫吸附技术使用健帆伊美诺DNA免疫吸附柱治疗SLE有明显的疗效，能有效地清除SLE患者血液中的抗双链DNA抗体、抗核抗体。使用健帆伊美诺DNA免疫吸附柱进行全血灌流治疗对患者肝肾功能、电解质平衡无显著影响。健帆伊美诺DNA免疫吸附柱血液相容性和组织相容性良好。结论 DNA免疫吸附技术DNA230免疫吸附柱全血或血浆吸附：适用于ANA、抗ds-DNA滴度较高，且病情危重的

20、患者。每次治疗时间120分钟；每日或隔日一次治疗35次为一个疗程。HA280血液灌流器+DNA230免疫吸附柱序贯治疗：用于各种重症狼疮、狼疮并发症具有明显炎症反应的患者（如炎症介质、CRP升高等）。先行HA280血液灌流治疗，再行DNA免疫吸附治疗，每次序贯治疗时间240分钟（各120分钟）；隔日1次，3次序贯治疗为一个疗程。推荐治疗方案一般治疗原则 根据病情实际情况选择以下方案1.2. DNA免疫吸附技术DNA230免疫吸附柱DNA230免疫吸附柱HA280免疫吸附柱血液吸附在人工肝的应用三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文肝细胞各种直接损伤肝细胞的因素通过细胞因子或内毒素等介导的免疫损伤

21、 正文三、非肾病领域应用非肾病领域应用硫醇中分子物质氨胆红素-氨基丁酸短链脂肪酸酚芳香族氨基酸内毒素炎症因子自由基三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文人工肝肝移植内科综合治疗三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文又称物理型，主要通过物理、化学或机械的方法进行治疗。主要功能以解毒为主，部分兼有补充体内物质和调节机体内环境紊乱的作用。目前非生物型人工肝仍是治疗肝衰竭的主流技术。将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化。是人工肝的发展方向。由生物与非生物型结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统。人工肝非生物型生物型混合型三、非肾病领域

22、应用非肾病领域应用正文内毒素TNF-IL-6芳香族氨基酸氨硫醇胆红素三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文 吸附剂树脂自身带有正电性的基团，而血浆中胆红素分子结构 中的两个外展羧基在血液弱碱性环境显负电 性，两者静电结合， 对胆红素产生选择性吸附。 胆红素分子结构中亲脂性基团与吸附树脂骨架具有亲和力，从 而加强了吸附树脂对胆红素的吸附能力。 吸附树脂具有针对目标物质的特定的网络孔径，从而对胆红素 产生相对特异性吸附。三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文正文三、非肾病领域应用非肾病领域应用

23、临床 好转率血氨内毒素TNF-IL-6硫醇1. HA树脂血液灌流治疗重型肝炎40例.世界华人消化杂志 2008,16(22): 2533-2536.2. HA型血液灌流器治疗慢性重型肝炎的初步观察.中国血液净化 2002,1(1): 51-52.3. HA血液灌流及血浆置换治疗急性亚急性重型肝炎.中国血液净化 2002,1(12): 53-54.4.序贯应用血浆置换联合血浆灌流治疗肝衰竭的临床观察.昆明医学院学报2010，(3)：75-78.三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文技术的发展是为了满足临床的需求。既然BS330能特异吸附，HA330-II能广谱吸附，何不联合应用？三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文治标特异吸附迅速降低胆红素治本 广谱吸附氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、内毒素、IL-6、TNF-三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文 分离血浆后，将分离出的血浆依次送入BS330胆红素吸附柱、HA330-II型血液灌流器进行双重吸附后再回入人体。三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文三、非肾病领域应用非肾病领域应用正文 探讨组合型人工肝DPMAS治疗重型肝炎的有效性和安