某医院胆道疾病医疗管理知识分析PPT课件

1、2022-5-51*1胆道疾病胆道疾病BILIARY DUCT DISEASE昆明医科大学第二附属医院肝胆外科邹浩2022-5-52*2胆道解剖胆道解剖2022-5-532022-5-542022-5-552022-5-562022-5-57*7胆道生理胆道生理2022-5-58胆汁胆汁n成人每日分泌胆汁约800-1200mln胆汁的功能n乳化脂肪n抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成n刺激肠蠕动n中和胃酸2022-5-59胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能n胆管内压力大于20cmH2O时，可导致胆血反流n胆囊的生理功能n浓缩储存胆汁n排出胆汁n分泌功能：白胆汁2022-5-510*10胆

2、道的特殊检查胆道的特殊检查2022-5-511超声检查超声检查n诊断胆系结石：n胆囊内 95%n肝外胆管 80%左右n肝内胆管 可达90%左右n鉴别黄疸：n准确率 93-96%n胆管扩张：肝内胆管显示、肝外胆管上段5mm，中下段10mmn诊断其他胆道疾病n炎症、肿瘤，胆道蛔虫、先天胆道畸形nB超引导胆管穿刺造影、引流、取石n术中B超2022-5-512胆囊多发结石胆囊多发结石2022-5-513胆囊多发结石、急性胆囊炎胆囊多发结石、急性胆囊炎2022-5-514胆总管结石胆总管结石2022-5-515PTC/PTCDn经皮肝穿刺胆道造影术n（Percutaneous Transhepatic

3、Cholangiography, PTC）n及置管引流术n(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD)n诊断：用于肝内胆管扩张时n了解肝内外胆道情况（自上而下）n 注意并发症：出血、胆漏、感染n治疗：nPTCD可解除胆道梗阻，n可置入内支架，治疗胆管狭窄。2022-5-5162022-5-5172022-5-5182022-5-5192022-5-520ERCP/EST/ENBDn诊断n内镜逆行胰胆管造影n（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）n自下而上

4、了解胆道情况n取材活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液n治疗n内镜十二指肠乳头切开取石nendoscopic sphincterotomy (EST)n内镜下鼻胆管引流nendoscopic nasobiliary drainage (ENBD)n并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎、十二指肠穿孔、出血2022-5-5212022-5-5222022-5-523术中、术后胆管造影术术中、术后胆管造影术n术中：n经胆囊管插管行胆总管造影n经T管、PTCD行胆道造影n术后：n经T管、PTCD行胆道造影2022-5-5242022-5-525CTn无创检查n了解肝内外胆管扩张情况，病变位置及性质n了解胆囊病变

5、情况2022-5-5262022-5-527MRI/MRCPn无创检查n了解肝内外胆管扩张情况，病变位置及性质n了解胆囊病变情况n磁共振胆胰管水成像MRCPn可得到胆道的三维成像n清晰、直观了解肝内外胆管的情况2022-5-5282022-5-529纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查n术中术后直接进行检查、取石、活检、冲洗、气囊扩张等2022-5-5302022-5-531*31胆石病胆石病Cholelithiasis2022-5-532概述概述n发生在胆囊和胆管的结石n胆囊结石，胆管结石n胆固醇结石，胆色素结石n分类n胆固醇结石n胆色素结石n混合性结石2022-5-5332022-5-534202

6、2-5-535胆固醇结石的形成胆固醇结石的形成2022-5-536胆色素结石形成胆色素结石形成2022-5-537*37胆囊结石胆囊结石Cholecystolithiasis2022-5-538病因病因n3Fn与地域、种族、饮食、激素有关n与长期肠外营养、胃手术有关n与高脂、糖尿病有关2022-5-539临床表现临床表现n症状n胆绞痛n上腹隐痛n胆囊积液：白胆汁nMirizzi综合征n其他：黄疸、胆总管继发结石、胆源性胰腺炎、内瘘、癌变n体征n右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（+）2022-5-540胆囊多发结石胆囊多发结石2022-5-5412022-5-5422

7、022-5-5432022-5-544诊断诊断n典型症状nB超检查2022-5-545治疗治疗n有症状及并发症的胆囊结石n首选腹腔镜胆囊切除术n（laparoscopic cholecystectomy，LC）2022-5-5462022-5-5472022-5-5482022-5-5492022-5-550治疗治疗n无症状的胆囊结石n一般无需手术治疗n有下列情况需要手术治疗，首选LCn结石3cmn合并需要开腹手术n伴有胆囊息肉1cmn胆囊壁厚n胆囊壁钙化或瓷性胆囊n儿童胆囊结石p合并糖尿病p有心肺功能障碍p边远或交通不发达地区、野外工作人员p发现胆囊结石10年以上2022-5-551*51肝

8、外胆管结石肝外胆管结石extrahepatic bile duct stones2022-5-552概述概述n继发性和原发性结石n急性、慢性胆管炎n全身感染n肝损害n胆源性胰腺炎2022-5-553临床表现临床表现nCharcot三联征n腹痛n寒战高热n黄疸n体征n右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（+）n肝区叩痛2022-5-554临床表现临床表现n实验室检查n白细胞、中性粒细胞的升高n血清总胆红素及结合胆红素升高n尿胆原下降，胆红素升高n粪胆原减少n影像学nB超首选nMRI/MRCP：准确2022-5-555胆总管结石胆总管结石2022-5-5562022-5-5

9、572022-5-558诊断诊断n症状n体征n辅助检查n鉴别诊断n右肾绞痛n肠绞痛n壶腹癌n胰头癌2022-5-559治疗治疗n手术治疗为主n治疗原则n取净结石n解除梗阻n保持通畅2022-5-560非手术治疗非手术治疗n抗生素应用n解痉n利胆n纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱n支持治疗n保肝n纠正凝血功能障碍n争取胆道感染控制后手术治疗2022-5-5612022-5-562手术治疗手术治疗n胆总管切开取石、T管引流n单纯胆总管结石，胆管上、下通畅者n术中注意联合使用n胆道造影nB超n纤维胆道镜n留置T管2022-5-5632022-5-5642022-5-565手术治疗手术治疗n胆肠吻合术n适

10、应症n胆总管下端狭窄造成胆管梗阻无法解除且胆管扩张n胆胰管汇合异常n胆管部分切除无法吻合n胆管空肠Roux-en-Y吻合术：临床多用n胆管十二指肠吻合：临床很少使用2022-5-5662022-5-567*67肝内胆管结石肝内胆管结石hepatolithiasis2022-5-568病因病因n胆道感染n胆道寄生虫n胆汁停滞n胆管解剖变异n营养不良2022-5-569病理病理n肝胆管梗阻n肝内胆管炎症n肝胆管癌2022-5-570临床表现临床表现n症状n上腹及胸背部胀痛n寒战高热n黄疸：可无n炎症：急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、肝脓肿等n肝硬化：黄疸、腹水、门脉高压、上消化道出血、肝功能衰

11、竭等n体征：皮肤巩膜黄染，肝区叩击痛、压痛2022-5-571临床表现临床表现n实验室检查n白细胞、中性粒细胞的升高n血清总胆红素及结合胆红素升高n尿胆原下降，胆红素升高n粪胆原减少n肝功能改变nCA19-9或CEA升高：考虑恶变n影像学检查：首选MRI、MRCP2022-5-5722022-5-573诊断诊断n临床表现n辅助检查2022-5-574治疗治疗n手术治疗为主n原则n取净结石n解除梗阻n保持通畅n祛除病灶n防止复发2022-5-575治疗治疗n胆管切开取石n胆肠吻合术n肝切除术n残留结石处理：多为胆道镜取石，也有激光、超声、体外震波碎石，经引流管溶石2022-5-576治疗治疗n胆

12、肠吻合术n胆管狭窄n胆总管下端过于通畅（Oddi括约肌丧失功能）n胆管囊状扩张n建立皮下盲襻，为术后取石做准备n肠胆返流2022-5-577治疗治疗n肝切除术n区域性肝内胆管结石，肝纤维化n肝内胆管结石难以取净n高位胆管狭窄合并结石n局限性肝内胆管囊状扩张n局限性结石合并胆管出血n合并胆管癌变2022-5-5782022-5-5792022-5-5802022-5-5812022-5-5822022-5-583*83胆道感染胆道感染2022-5-584急性胆囊炎急性胆囊炎acute cholecystitisn分类n急性结石性胆囊炎95%n急性非结石性胆囊炎5%2022-5-585急性结石性胆

13、囊炎急性结石性胆囊炎acute calculous cholecystitisn病因n胆囊管梗阻n细菌感染n病理n胆囊壁充血、水肿，增厚n胆囊肿大n胆囊坏疽、穿孔n内瘘形成n慢性迁延2022-5-586临床表现临床表现n症状n阵发性绞痛n寒战高热：炎症较重n黄疸：可有n体征n右上腹压痛、反跳痛及肌紧张nMurphy征阳性n弥漫性腹膜炎2022-5-587临床表现临床表现n辅助检查n实验室检查n白细胞、中性粒细胞的升高n肝酶升高n血清总胆红素及结合胆红素升高：1/2的病人n血清淀粉酶升高：1/3的病人n影像学检查nB超：胆囊增大、壁增厚，“双边征”nMRI/MRCP：有助于鉴别诊断2022-5-

14、588胆囊多发结石、急性胆囊炎胆囊多发结石、急性胆囊炎2022-5-5892022-5-590诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n诊断：临床表现结合辅助检查n鉴别诊断n消化性溃疡穿孔n急性胰腺炎n高位阑尾炎n肝脓肿n胆囊癌n结肠肝曲癌等2022-5-591治疗治疗n非手术治疗n抗生素应用n解痉n利胆：慎重n纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱n支持治疗n治疗合并疾病2022-5-592治疗治疗n手术治疗n急诊手术治疗n适应症n发病48-72h内n经非手术治疗无好转n合并穿孔、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等n手术方式n胆囊切除术：首选腹腔镜n部分胆囊切除术n胆囊造口nPTGD2022-5-593急性非结

15、石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎Acute acalculous cholecystitisn与严重创伤、烧伤、脓毒症，长期肠外营养、艾滋病有关n多有动脉粥样硬化n病情发展迅速n及早手术治疗2022-5-594慢性胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitisn90%伴有胆囊结石n反复发作n注意与消化道溃疡、胃炎鉴别n一旦确诊，首选LC2022-5-595*95急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis，AOSCacute cholangitis of severe type，ACST2022-5-59

16、6病因病因n肝胆管结石n胆道寄生虫n胆管狭窄n手术和介入治疗后2022-5-597病理病理胆道内压力升高胆道炎症全身化脓性感染肝细胞受损胆血反流胆管粘膜受损胆小管破裂肝细胞坏死2022-5-598临床表现临床表现nCharcot三联征nReynolds五联征nCharcot三联征+休克、神经中枢系统受抑制n肝外梗阻nCharcot三联征明显n肝内梗阻n腹痛、黄疸轻，而寒战高热重n神经症状：淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷n感染性休克表现：烦躁、谵妄等2022-5-599临床表现临床表现n体征n高热（39-40）n脉搏快而弱n血压下降n唇指发绀n皮肤巩膜黄染n皮下出血点和皮下瘀斑2022-5-510

17、0临床表现临床表现n腹部体征n剑下及右上腹压痛、反跳痛和肌紧张n肝区压痛、叩击痛n可触及肿大胆囊nMurphy征阳性2022-5-5101临床表现临床表现n实验室检查n白细胞（可20109/L）、中性粒细胞的升高n肝酶升高n血清总胆红素及结合胆红素升高n凝血功能异常n低氧血症n代谢性酸中毒n低钠血症2022-5-5102临床表现临床表现n影像学nB超首选，可以床旁nMRI/MRCP：全面nPTC：可考虑，行PTCDnERCP：可考虑，行ENBD2022-5-5103治疗治疗n非手术治疗n维持血容量n抗生素应用n纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱n对症治疗n支持治疗n血管活性药物的应用n无改善，则紧急手术治疗2022-5-5104治疗治疗n胆道减压n胆总管切开减压、T管引流nENBDnPTCDn后续治疗：1-3个月后行确定性手术2022-5-5105典型病例典型病例n患者，男，50岁，反复发作右上腹痛、寒战、高热