事故报告与调查管理制度

1、事故报告与调查管理制度1目的为了规范黄陵矿业煤什石发电有限公司（2X300MW（以下简称公司）事故调查分析管理程序，明确各类事故发生的本质原因，切实防范同类原因重复出现。通过对各等级事故的统计、分析，研究事故规律，有效实施风险管理，特制定本制度。2适用范围本制度适用于公司发电、经营、后勤服务等事故调查与分析管理。3执行程序与管理规范3.1 事故管理实行分级控制管理，即公司控制人身轻伤、人身重伤及一般设备事故；公司各部门控制二类障碍；班组控制人身未遂及异常。3.2 事故的报告3.2.1 事故即时报告3.2.1.1 所发生事故超过公司（包括部门、班组）的控制等级或对其判断不清时，应立即用电话、电传

2、等按管理隶属关系逐级向上级负责人报告（需报告矿业公司时，报到矿业公司调度室和安全监察处）。发生人身重伤及以上事故、较大及以上设备事故时，按照国务院生产事故报告和调查处理条例的规定，由公司负责向矿业公司报告；3.2.1.2 事故即时报告的内容：事故基本经过、发生的时间、地点、人员伤害情况、财产损失的初步估计、已经采取的行动、报告人姓名与联系电话等。3.2.2 事故调查书面报告3.2.2.1 事故调查书面报告内容应包括：事故名称、事故等级、事故起止时间、故障设备技术统计、事故前工况、事故经过和处理情况、事故原因分析、事故损失情况、事故暴露出的问题、事故整改与防范措施、事故责任分析及处理/考核意见、

3、事故调查组成员名单、附件清单（包括图纸、资料、原始记录等相关资料）等（格式见附录1,设备事故调查报告书填报说明见附录6）03.2.2.2 事故调查书面报告的时限：发生人身轻伤及以上事故、一类障碍及以上事故、火灾、交通、环境事故、中毒事故，一般情况下公司应在5日之内完成调查，并将事故调查书面报告上报矿业公司安全监察处，若不能按期完成事故调查书面报告，应提前1天向矿业公司安全监察处书面说明原因，经矿业公司安全监察处同意后，方可延期报送。3.2.3 月度事故报告：公司月度事故报告表应在次月3日内报矿业公司安全监察处，报表要求准确、真实，按规定格式填写，由公司分管领导审查签字确认后上报。（格式见附录2

4、）3.3 事故调查3.3.1 后果严重的事故发生后，事故部门负责人接报后必须迅速赶赴现场组织和协助事故处理。保护现场抢救伤员，未经调查和记录的事故现场不得任意变动。3.3.2 公司应妥善保存事故证据，条件许可时对事故现场进行拍照、录相和绘图。因抢修、处理事故等需要变动现场时，必须经公司两位以上领导同意，在取得必要物证和事故资料后方可进行。3.3.3 发生人身轻伤、一类障碍、一般火灾、交通、环境事故、中毒事故及以上等级事故时，公司分管安全领导应组织成立事故调查组，主持或委托部门负责人主持召开事故调查分析会。3.3.4 事故调查组成员组成1.1.1.1 公司事故调查组成员由公司分管安全领导提名，安

5、全第一责任人批准。1.1.1.2 各级调查组成员须由与本事故无直接关系的有专业工作经验的人员组成。1.1.6 事故调查组可根据调查需要，查阅有关设备运行、检修、试验、验收记录和当时有关记录数据和资料等，各相关部门应主动配合。1.1.7 事故调查组有权向一切与事故有关部门（人员）了解事故情况，索取有关资料，在收集、索取、询问有关事故资料所得到的记录需有索取人与提供人的签字，提供事故情况人员不得无理拒绝。1.1.8 人身伤亡事故应查明伤亡人员部门、姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄等，参照附录中（人身伤亡事故报告表）要求填写人身伤亡事故报告表；查明事故发生前每个人每一时刻

6、工作内容。查明事故现场作业环境情况以及安全工作分析、安全措施、个人安全防护装备的配备和使用情况。1.1.9 设备事故应查明设备运行参数；查明设备背景资料（包括定货合同、检修/验收记录、性能和使用说明书、技术图纸等）情况和偏离规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等标准问题；查明有关保护装置动作情况；查明事故经济损失情况。1.1.10 检查工作规程是否正确、管理制度是否有效执行；检查安全生产责任制和技术培训以及人事安排方面是否存在问题。1.1.11 事故调查组必须坚持“四不放过”的原则，查明事故发生的直接原因;事故发生的间接原因；事故造成的财产损失；分析存在的管理问题；查明发生事故的责任人

7、（直接责任、主要责任领导）、提出防范措施和改善工作的建议，确定事故等级，提出对事故责任人的处理意见。事故调查结束后，事故调查组应撰写事故调查报告书，事故调查报告书中原因分析或调查结论应由调查组长或事故调查人员编写，调查组成员应在“事故调查报告书”结束前由本人亲笔署名（姓名、职务、职称、部门），对事故调查全过程的公正性、真实性、完整性、准确性负责。1.1.12 存在下列问题公司领导负有责任1.1.12.1 未执行中华人民共和国安全生产法。1.1.12.2 安全生产责任制不落实。1.1.12.3 没有管理制度。1.1.12.4 一定时期内相同直接原因导致的事故重复发生。1.1.12.5 同意/默许

8、违法、违章、违规指挥和工作。1.1.12.6 员工没有经过合格培训。1.1.12.7 未按规定给员工配备个人防护用品、长期使用未检验的安全工器具。1.1.13 对下列情况造成事故应从严处理1.1.13.1 违章指挥、有意违章作业。1.1.13.2 隐瞒事故真正原因，篡改证据。1.1.13.3 有意干扰事故调查和知情不报。1.1.14 事故调查结束后，由安全监察部负责将有关事故调查资料归档。3.4 事故的定义和级别公司事故定义和级别（见附录3）。3.5 事故归属3.5.1 一次事故中如同时发生人身事故和设备事故，分别各定为一次人身事故和设备事故。3.5.2 涉及两个部门的事故，责任不清时由公司进

9、行组织调查裁决。3.6 事故的定性和处理权限3.6.1 按照事故管理分级控制的原则，公司发生人身轻伤、一类障碍、二类障碍、未遂、异常等，由公司定性，并做出处理决定。其中人身轻伤、一类障碍在做出处理决定之前，须报公司分管安全领导审核同意。3.6.2 发生一般及以上设备事故、人身重伤及以上事故、火灾、交通、环境事故、中毒事故，公司立即成立事故调查组进行调查，必要时矿业公司事故调查组也介入调查。公司先要向矿业公司事故调查组提出事故定性意见和处理意见，经矿业公司事故调查组进一步调查后，由矿业公司做出事故定性和处理决定。3.6.3 事故的处理决定应当在事故调查书完成后一周内下发。3.7 公司应在安全生产

10、日调度会上报告事故防范措施工作进程。3.8 公司安全监察部部长应在每周/月召开的安全生产例会上，及时通报公司各部门生产事故信息（如事故报告、通报等）。3.9 事故统计分析公司安全监察部负责公司事故的统计、分析，并向矿业公司提出事故预防的措施和建议。3.10 安全记录安全记录为连续安全无事故的累计天数，安全记录达到100天为一个安全周期。所有重大及以上事故和除以下情况外的一般事故，无论原因和责任归属，均应中断事故发生部门的安全记录。3.10.1 人身轻伤事故。3.10.2 新投产设备一年以内发生由于设计、制造、施工安装、调试、集中检修等部门主要责任造成的事故。3.10.3 事先经过上级管理部门批

11、准进行的科学技术实验项目，由于非人员过失造成的事故。3.10.4 主要生产设备因覆冰、暴风、雷击、洪水、火灾、地震、泥石流等自然灾害超过设计标准承受能力而发生的事故。3.10.5 不可预见或无法事先防止的外力破坏事故。3.10.6 无法采取预防措施的户外小动物引起的事故。3.10.7 为了抢救人员生命而紧急停止设备运行构成的事故。3.10.8 循环流化床锅炉受热面发生泄漏或爆管、锅炉结焦、浇注料脱落造成的一般设备事故只做统计考核处理。4责任体系4.1 执行主体为公司安全监察部。4.2 相关部门为公司发电运行部、外委检修维护部、设备管理部和人力资源部4.3 公司分管安全领导4.3.1 负责组织、

12、指导公司安全监察部落实本实施细则。4.3.2 负责督促或组织调查公司发生的各类事故。4.3.3 负责审查公司安全监察部提交的实施细则改进建议报告。4.4 公司安全监察部部长4.4.1 担任本制度实施细则执行人。4.4.2 负责检查本制度实施细则在公司的执行情况。4.4.3 负责监督指导公司有关部门对各类事故的管理工作。4.4.4 负责监督公司有关部门报告与调查各种等级的安健环事故。4.4.5 收集本制度实施细则的反馈意见，并定期提出修改意见。4.5 公司相关部门负责人4.5.1 负责收集和保存事故资料和物证，进行初步的事故调查和分析，并保护事故现场。4.5.2 负责及时报告事故有关信息。4.5

13、.3 负责组织事故处理，配合事故调查。4.5.4 负责对本制度实施细则执行过程中存在的问题及时反馈到公司安全监察部。4.5.5 负责组织本部门发生的各类事故的调查分析，并制定有效的防范措施。4.5.6 负责组织落实“事故调查报告书”中提出的有关安全防范措施。4.6 员工负责保护事故现场，如实报告事故情况，积极救助受伤人员、抢修设备，防止事故扩大，协助事故调查。5检查与评价5.1 公司安全监察部安监专工对本细则的执行情况进行经常性的检查与评价。5.2 公司安全监察部部长组织对本细则的执行情况进行检查和评价，每季度一次。5.3 公司分管安全领导组织对本细则的执行情况进行综合性的检查和评价，每半年一

14、次。5.4 检查和评价记录应妥善保管。附件：5.5 备事故调查报告书。5.6 陵矿业煤什石发电有限公司（2X300MWV月度事故报告表。5.7 司事故定义和级别。5.8 备事故调查报告书填写说明。设备事故调查报告书事故公司名称:一、事故名称：二、事故等级：三、事故起止时间：年月日时分至年月日时分四、故障设备技术统计设备型号技术参数厂家投产时间检修记录时间等级修理更换情况检修单位/人缺陷记录时间缺陷表现原因分析处理情况处理人五、事故前工况六、事故经过和处理情况七、事故原因分析（一）事故直接原因分析（二）事故间接原因分析（三）存在的管理问题八、事故损失情况九、事故暴露出来的问题十、事故整改与防范措

15、施序号事故暴露出的问题整改/防范措施完成时间责任部门/人123卜一、事故责任分析及处理/考核意见十二、事故调查组成员名单序号姓名部门/职务调查组职务123十三、附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析计算资料、事故照片录等）报告签发：报告日期:人身伤亡事故调查报告书事故公司名称:一、事故名称：公司详细名称：联系电话：二、发生事故日期：年月日曰分部门（部室、工区、项目部）三、事故类别：主要原因分析：四、本次事故伤亡情况：死亡人、重伤人、轻伤人姓名伤害情况（死、重、轻）工种及级别性别年龄本工种工龄受过何种安全教育情计财物损失附注五、事故的经过和原因六、事故暴露出的问题七、预防事故重复发

16、生的措施、执行措施的负责人、完成期限及执行情况的检查人八、对事故的责任分析及对责任者的处理意见九、事故调查组成员名单序号姓名部门/职务调查组职务123十、附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析记录资料、事故照片、录像等）公司负责人：调查组长：年月日黄陵矿业煤研石发电有限公司（2X300MW月度事故报表安健环综合指标统计表批准：分管安全的领导或主要负责人审核：安全监察部主要负责人编制：安全监察部人员年月日安健环综合指标统计表设备事故设备事件安全隐患机组强停人身职业病例人员火灾环保事件特大重大一般一类一类异常重大一般死亡重伤轻伤轻微及未遂火灾火险XXXX年1月份2月份3月份4月份5月

17、份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份年度总计机组故障事件统计序号时间设备事故简述及原因简析事故等级原原因统计1设备原始缺陷运行控制因素检修因素技术管理因素人为因素不可抗因素2345机组故障事件专业统计汽机专业锅炉专业电气一次电气二次热工专业化学专业燃料专业其他专业20XX年1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份年度总计设备故障事件统计序号时间设备故障事件简述及原因简析事故等级原因统计设备原始缺陷运行控制因素检修因素技术管理因素人为因素不可抗因素1234机组强迫停运事件原因统计设备原始缺陷运行控制因素检修因素技术管理因素人为因素不可抗因素20

18、XX年1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份年度总计火灾事件统计序号时间火灾事件简述及原因简析等级原因统计可燃物火源助燃物设备因素人为因素管理因素12345环保事件统计序号时间环保事件简述及原因简析经济损失原因统计污染部位污染物设备因素人为因素管理因素12人身伤害事件及未遂事件统计序号时间事件简述及原因简析发生时间年龄属性健康工器具防护装备防护设施安措作业空间1运行2检修注：附件2采用EXCELS格每月上报一份。附件3公司事故定义和级别1人身事故1.1 人身事故指在生产经营活动中发生的造成人员伤亡的事故。1.2 人身事故分为特别重大人身事故、重大人身事故

19、、较大人身事故、一般人身事故、轻伤事故（以下条款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数）。1.2.1 特别重大人身事故：指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）。1.2.2 重大人身事故：指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤。1.2.3 较大人身事故：指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤。1.2.4 一般人身事故：指造成3人下死亡，或者10人以下重伤。1.2.5 轻伤事故：指受伤员工歇工满一个工作日以上，但够不上重伤者。重伤认定执行国家劳动部（60）中劳护字第56号关于重伤事故范围的意见。2交通事故交通事故分

20、为四类：即特大事故、重大事故、一般事故、轻微事故。2.1 特大事故：一次造成死亡3人以上，或者重伤11人以上，或者死亡1人同时重伤8人以上，或者死亡2人同时重伤5人以上的事故。2.2 重大事故：一次造成死亡1至2人，或者重伤3人以上10人以下的事故。2.3 一般事故：一次性造成重伤1至2人，或者轻伤3人以上的事故。2.4 轻微事故：一次造成轻伤1至2人的事故。3设备事故设备事故分为特别重大设备事故、重大设备事故、较大设备事故和一般设备事故。3.1 特别重大设备事故：造成直接经济损失达1亿元以上者。3.2 重大设备事故3.2.1 造成直接经济损失达0.5亿元以上，1亿元以下者。3.2.2 装机容

21、量300MW以上的发电厂，一次事故造成2台以上机组非计划停运，并造成全厂对外停电的。3.3 较大设备事故：造成直接经济损失达0.1亿元以上，0.5亿元以下者。3.4 一般设备事故未构成特、重大、较大设备事故，符合下列条件之一者定为一般设备事故。3.4.1 生产设备损坏，直接经济损失达100万元及以上，不满1000万元的。3.4.2 发电厂2台以上机组非计划停运，并造成全厂对外停电的。3.4.3 发电厂升压站110千伏以上任一电压等级母线全停的。3.4.4 发电厂200MW以上机组被迫停止运行，时间超过24小时的。3.4.5 发电机组和输变电主设备（包括直配线、母线）因故障申请非计划检修、计划检

22、修延期或停止备用，造成发电机组停用时间超过168小时或输变电设备停用时间超过72小时3.4.6 发电主设备异常运行已达到规程规定的紧急停止运行条件而未停止运行。3.4.7 锅炉受热面腐蚀或烧坏，需要更换该部件（水冷壁、省煤器、过热器、再热器、预热器）管子，更换量达该部件管子总量的5犯上。3.4.8 锅炉运行中的压力超过工作安全门动作压力的3%3.4.9 汽轮机运行中超速达到额定转速的1.12倍以上。3.4.10 汽轮机大轴弯曲，需要进行直轴处理。3.4.11 汽轮机叶片折断或通流部分损坏。3.4.12 汽轮发电机组轴瓦烧损。3.4.13 循环流化床锅炉受热面发生泄漏或爆管、锅炉结焦、浇注料脱落

23、未构成较大设备事故，但锅炉启动后运行未超过30天以上者，受热面发生故障导致锅炉停运超过48小时者。3.4.14 其他经矿业公司或公司认定为事故者。4一类障碍未构成一般设备事故，符合下列条件之一者定为一类障碍：4.1 生产设备损坏，直接经济损失达30万元及以上，不满100万元的。4.2 生产设备、厂区建筑发生火灾，直接经济损失达到1万元。4.3 汽轮机发生水冲击。4.4 110KV及以上电压等级的断路器，电压互感器、电流互感器、避雷器爆炸。4.5 全厂厂用电中断。4.6 非同期并列。4.7 110kV及以上线路杆塔倒。4.8 任一台发电主设备被迫停运、非计划检修或停止备用。4.9 不停电电源（U

24、PS因故停止运行超过12小时；保安电源不能正常备用。4.10 发供电设备计算机控制装置（热工自动装置）死机或失灵；继电保护、自动装置因故退出运行，时间超过24小时。4.11 蒸汽、炉水、给水、凝结水等汽水品质不合格，48小时内未能恢复。4.12 发供电主、辅设备、公用系统因故障或人员责任损坏，修复费用达到5万元及以上。4.13 生产用油、酸、碱、树脂等泄漏，造成环境污染，直接经济损失达到1万元及以上。4.14 透平油、绝缘油、抗燃油等油质不合格，96小时内未达到标准。4.15 备用励磁调节装置不能正常备用；励磁整流柜一台故障，时间超过8小时。4.16 小电流接地系统发生单相接地，持续时间超过2

25、4小时。直流系统接地，延续时间超8小时。4.17 发供电主要辅助设备异常停运或停止备用超过24小时。4.18 防止电气误操作闭锁装置停用超过48小时。4.19 锅炉就地云母水位表两只同时失灵或一只失灵超过24小时者。4.20 循环流化床锅炉受热面发生泄漏或爆管、锅炉结焦、浇注料脱落未构成一般设备事故，但锅炉启动后运行时间超过30天而未达到70天，受热面发生故障导致锅炉停运超过48小时者。4.21 经矿业公司或公司认定为一类障碍的。5二类障碍二类障碍标准由公司自行制定。附件4设备事故调查报告书填报说明事故公司名称：（事故公司全称）一、事故名称1、各类别事故统计报告中，所使用的计量单位均使用国家法

26、定计量单位的名称和符号（如KVMWHz、h、min、t、km等）；数字和年月日均使用阿拉伯数字，某台机组或设备编号前使用“#"符号，后面缀其编号（如#1机组、#4给煤机、#2给水泵等）。2、事故名称应反映出事故发生的机组、简单的原因或首发信号、机组跳闸还是停机检修。二、事故等级三、事故起止时间：年月日时分至年月日时分设备事故的事故起始时间即事故开始发生的时间，一般指因故障引起主设备跳闸、异常运行或被迫停止运行的开始时间。事故终止时间是指处理事故或异常运行的一切操作完毕、该设备恢复正常运行的时间。故障设备若需非计划检修，则终止时间系指结束非计划检修状态的时间。当设备故障检修（即非计划检

27、修）结合计划大、小修进行时，则设备停运时间（即设备非计划停运小时）按修复该故障设备在大、小修中应占部分时间进行统计，如无准确时间，可估算填报。设备因严重损坏报废的，设备停运时间计算到更新设备投入运行为止。如故障设备不需检修，则事故终止时间以故障设备重新投入运行或转入备用为止。全厂停电的事故起始时间从第一台机组故障停运开始计算，终止时间为全厂停电后某一台机组启动后开始带有功负荷的时间。火灾事故的终止时间按消防人员停止灭火的时间计算。四、故障设备技术统计设备型号技术参数厂家投产时间检修记录时间等级修理更换情况检修单位/人示例：20130802A/B/C/D级检修临修简单说明在检修中进行了怎样的检修

28、处理，是否更换了部件，更换了什么样的部件检修单位的名称及检修人的姓名有增加项的时候，增加表格进行填写。缺陷记录时间缺陷表现原因分析处理情况处理人示例：20130802简述缺陷的表现情况简述造成缺陷的原因简述进行了怎样的处理，更换了什么样的部件缺陷处理人的姓名有增加项的时候，增加表格进行填写。写明故障设备的有关技术参数、型号、出产厂家、投产时间，最近的一次检修记录、最近发生的缺陷/故障记录。五、事故前工况1、故障发生在运行中的，写明机组、设备运行情况。2、故障发生在检修期间的，写明设备检修情况。六、事故经过和处理情况设备事故应说明事故前的有关情况，事故发生、发展、扩大经过和事故处理的全过程。若此

29、前曾发生过类似情况（包括了解到的同类设备在其他单位出现的故障情况），也应说明。1、事故经过一般按照时间顺序叙述，将现场的情形、控制室显示的信号、就地检查的情况等内容表述清晰。2、事故发生后的运行系统紧急处理情况。3、对故障设备的检修处理情况，更换的设备或部件以及处理的方案。故障设备处理时间较长的，最终的分析报告待故障设备处理完成后上报。4、故障消除后，恢复正常生产的时间及有关情况。七、事故原因分析此部分内容是事故分析报告的重点与核心。主要分析在管理方面和设备、设施、生产环境等方面存在什么样的问题，致使事故发生；对各级人员（运行人员、点检、检修维护人员、各专业负责人、各级领导）存在的不当之处予以

30、评议；对规程、制度是否健全和执行中的问题进行评议；对设备、设施、装置及作业环境暴露出来的问题或隐患进行评议。所有存在的问题，都应说明违反了什么标准、什么规定。首先应对事件作全面的过程分析，从起因，到扩大发展，到最终造成事故。分析的内容要注重逻辑性。然后在下面的11个标题中对所有的因素进行归类。如果事故技术原因在短时间内无法确定，则应列入重大隐患进行管控。事故调查的内容包括：1、有关当事人是否具备工作能力，是否通过技术技能培训，事发时的身体和精神状态。2、调查运行系统执行操作规程的符合性。3、调查故障设备以往的检修情况。4、故障原因是否为重复发生的。5、有关技术标准是否明确，是否传达到有关岗位。

31、6、有关设备标识和现场标志。7、生产技术标准与规程是否全面、准确，是否得到有效执行。8、反事故措施是否落实。9、企业管理、岗位职责标准、安全生产责任制和技术培训方面存在的问题。10、规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面的问题。11、其他有关情况。（一）事故直接原因分析1、设备的不安全状态。2、作业环境的不安全状态3、人员的不安全行为。4、其他因素。（二）事故间接原因分析造成设备不安全状态、作业环境不安全状态、人员不安全行为的深层次原因。1、设备、系统设计存在的问题。2、设备制造质量存在的问题。3、施工安装存在的问题。4、调试存在的问题。5、人员素质存在的问题。6、规程、技术标准、技术方案存在的问题。7、技术管理存在的问题。8、组织管理存在的问题。9、各类技术措施、方案执行的情况。10、其他因素。（三）存在的管理问题通过事故暴露出的在公司组织、管理、意识等方面存在的问题。八、事故损失情况设备事故直接经济损失计算方法：1、设备损坏后可修复的，按修复所需材料、更换的备品、配件及人工费用和运输费用等计算。2、设