慢性支气管炎 COPD

1、第一节第一节 慢性支气管炎慢性支气管炎【定义定义】 简称慢性支气管炎，指气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层外膜及其周围组织的非特异性慢性炎症。【病因和发病机制病因和发病机制】 病因未完全清楚 1. 大气污染：二氧化硫、二氧化氮等。 2. 吸烟：苯并芘、煤焦油。吸烟者慢性支气管炎发病率是非吸烟者的吸烟者慢性支气管炎发病率是非吸烟者的24倍。肺癌发病率高倍。肺癌发病率高410倍。倍。6长期接触粉尘、烟雾、长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体有害颗粒或有害气体 遗传倾向：遗传倾向：家里有家里有COPD的的病人病人 3. 感染：感染： 发病的重要因素，多为病毒与细菌发病的重要因素，多为病毒与细菌感染

2、。感染。 5。4.病理病理u 致病因子致病因子-损伤纤毛损伤纤毛-粘膜系统粘膜系统纤毛倒伏、粘连、脱失-干扰异物排出。 粘膜的杯状细胞肥大、增生、分泌亢进 长期炎症刺激-粘膜下平滑肌萎缩、纤维化、钙化管壁毛细血管增生、充血、水肿 这些病变-使气道变窄-通气功能障碍临床表现 概括为咳、痰、喘、炎咳、痰、喘、炎四个字一、症状一、症状（一）咳嗽： 长期、反复、逐渐加重的咳嗽长期、反复、逐渐加重的咳嗽 是慢性支气管是慢性支气管炎支的特征性表现炎支的特征性表现。 常为中度咳嗽，晨起较重 咳嗽程度的分级： 轻度：偶尔咳嗽 中度：阵发性咳嗽，不影响睡眠。 重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠。（一）咳嗽（一）咳

3、嗽（二）咳痰（二）咳痰 慢性支气管炎痰的特点： 大量、白色、泡沫。 静置分三层：上层：泡沫分三层：上层：泡沫 中间中间: 浆液浆液 下层：下层： 沉渣沉渣 咳痰程度分级咳痰程度分级： 小量： 24小时咳痰2050ML 中量： 24小时咳痰50100ML 大量： 24小时咳痰100ML (三）三） 喘息喘息 部分病人可伴喘息，多有过敏史。 轻者 气短，重者端坐呼吸。（四）反复发作（炎）（四）反复发作（炎） 慢支特点慢支特点： 非特异性慢性炎症、迁延不愈或反复发作。二、体征二、体征 早期无阳性体征 晚期肺气肿征 急性期伴感染时，可闻及干湿罗音。临床分型和分期临床分型和分期（一）分型一）分型 单纯型

4、：仅咳嗽、咳痰。单纯型：仅咳嗽、咳痰。 喘息型：同时伴喘息喘息型：同时伴喘息（二）分期（二）分期 1. 急性加重期急性加重期 1周内周内出现多量脓性或粘液脓性痰，或伴有发热，或出现多量脓性或粘液脓性痰，或伴有发热，或咳、痰、喘。咳、痰、喘。 2. 慢性迁延期慢性迁延期 咳、痰、喘其中一项迁延咳、痰、喘其中一项迁延1个月以上者。个月以上者。 3. 临床缓解期临床缓解期 症状基本，或仅有轻咳，少痰，症状基本，或仅有轻咳，少痰，持续持续2个月以上。个月以上。【实验室检查实验室检查】3。胸部。胸部X线：肺纹理增多、增粗。线：肺纹理增多、增粗。 4.肺功能肺功能： 早期无异常。早期无异常。 晚期通气功能

5、障碍，晚期通气功能障碍， FEV1.0降低。降低。【诊断标准诊断标准】： 咳、痰或喘息，每年发作持续咳、痰或喘息，每年发作持续3个月，连续个月，连续2年或以年或以上上 ， 排除其他疾病。排除其他疾病。 每年发作不足3个月，有明确客观检查依据也可诊断。【鉴别诊断鉴别诊断】 1. 肺结核肺结核 2.支气管哮喘支气管哮喘 3.支气管扩张支气管扩张【治疗治疗】原则原则： 去除病因、控制感染病、祛痰镇咳、综合处理。一、急性发作期治疗一、急性发作期治疗一、抗感染治疗一、抗感染治疗 感染是慢性支气管急性发作最主要原因感染是慢性支气管急性发作最主要原因，控制感染控制感染是治疗关键。是治疗关键。 临床首选B-内

6、酰胺类抗生素，如过敏，可选大环内酯类和喹诺酮类。 2. 祛痰镇咳 ： 以祛痰为主以祛痰为主。 选择能稀释痰液的药物，如：氨溴索注射液、沐舒坦等。也可用沐舒坦做雾化。 镇咳药物慎用，特别是咳痰较多时。【治疗治疗】3. 平喘 ：1） B2受体激动剂（首选）受体激动剂（首选）: 沙丁胺醇气雾剂、沙丁胺醇雾化沙丁胺醇气雾剂、沙丁胺醇雾化 盐酸特布他林盐酸特布他林 （口服）（口服） 2）茶碱类茶碱类: 茶碱缓释片茶碱缓释片 多索茶碱注射液多索茶碱注射液 【治疗治疗】3） 激素（推荐气雾剂）如:舒利碟4） 胆碱能抑制剂： 爱全乐气雾剂、塞托溴胺气雾剂 【治疗治疗】4. 对症治疗 注意休息、加强营养、保暖。

7、二、临床缓解期治疗 加强锻炼，提高抵抗力。【治疗治疗】第二章第二章 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿一、病因与发病机理一、病因与发病机理（一）病因（一）病因1 1、肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素、肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系。有密切关系。2 2、绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发、绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿。肺气肿。二、发病机制二、发病机制肺脏的变化肺脏的变化 1 1、肉眼：、肉眼：肺肺脏过度膨大，失去弹性脏过度膨大，失去弹性，灰

8、白色。，灰白色。 2 2、镜下：、镜下：见肺泡壁变薄、胀大，见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。破坏。 3.3.病理分型病理分型小叶中央型小叶中央型: :终末细支气管终末细支气管/ /一级呼吸性支气管一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张。狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张。全小叶型全小叶型: :呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张。组织扩张。间隔旁型间隔旁型不规则型不规则型TBTB：终末细支气管：终末细支气管 RBRB：呼吸性细支气管：呼吸性细支气管ADAD：肺泡管：肺泡管 ASAS

9、：肺泡囊：肺泡囊( (二二) )肺血管、心脏改变肺血管、心脏改变小血管管腔变窄、闭塞。小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。后期发展成肺心病时有右心改变。通气功能障碍：肺顺应性通气功能障碍：肺顺应性，RVRV，FEV1FEV1，MVVMVV，最大呼气中期流量最大呼气中期流量 。换气功能障碍：通气换气功能障碍：通气/ /血流分布不均匀血流分布不均匀 ( (三三) )肺功能变化肺功能变化三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1 1、气短或呼吸困难气短或呼吸困难：早期通常于劳力后发生：早期通常于劳力后发生气短，严重时静息状态亦有气促，喘息明显，生活气短，严重时静息状态亦有气促，

10、喘息明显，生活不能自理。不能自理。持久性的气促是肺气肿重要症状持久性的气促是肺气肿重要症状。 2 2、肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不、肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足，出现低氧血症、高碳酸血症。足，出现低氧血症、高碳酸血症。 （二）体征（二）体征 1 1、视视诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱减弱 2 2、触诊语颤减弱、触诊语颤减弱 3 3、叩诊为过清音、肺下界下降及肝浊音界下移、叩诊为过清音、肺下界下降及肝浊音界下移，心浊音界缩小或消失，心浊音界缩小或消失 4 4、听诊两肺呼吸音减弱部分患者可闻及散在的、听诊两肺呼吸音减弱部分患者可闻及散

11、在的干、湿性干、湿性啰啰音，心音遥远。音，心音遥远。病情加重，还可能出现病情加重，还可能出现桶状胸桶状胸四、实验室与辅助检查四、实验室与辅助检查 （一）（一）X X线检查线检查 可见肺野透光度增强可见肺野透光度增强, ,膈下降，膈顶平坦膈下降，膈顶平坦，膈及胸廓运动减弱。，膈及胸廓运动减弱。X X线胸片检查线胸片检查 肺野扩大，透亮度增加肺野扩大，透亮度增加肋间隙增宽，横隔下降肋间隙增宽，横隔下降心界缩小。心界缩小。（二）肺功能检查（二）肺功能检查 功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)、残气量增高（、残气量增高（RV)RV)，RV/TLCRV/TLC增高。增高。（三）血气分析（三）血气分析

12、 呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（PaPa2 2）下降及动脉血二氧化碳分压（）下降及动脉血二氧化碳分压（PaCPaC2 2）增高。）增高。 在失代偿性呼吸性酸中毒时，在失代偿性呼吸性酸中毒时，pHpH值下降。值下降。五、诊断五、诊断 （一）原发病（一）原发病（二）逐渐加重的呼吸困难（二）逐渐加重的呼吸困难（三）临床表现（三）临床表现六、并发症六、并发症 1 1、自发性气胸；、自发性气胸；2 2、慢性肺原性心脏病；、慢性肺原性心脏病；3 3、呼吸衰竭；、呼吸衰竭；4 4、胃溃疡；、胃溃疡；5 5、继发性红细胞增多症。、继发性红细胞增多症。1 1、积极控制原发病

13、、积极控制原发病2 2、改善营养状态、改善营养状态3 3、呼吸训练、呼吸训练4 4、手术治疗、手术治疗体育锻炼体育锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练家庭氧疗家庭氧疗七、治疗七、治疗 文学家 鲁迅作家 矛盾GOLD2013对于对于COPD的的定义定义 慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。病的严重程度。COPD将成为全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核

14、胃癌2020123 345678WHO Global Burden of Disease study现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗52慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 气短或气短或呼吸困难呼吸困难 COPD症状症状喘息和喘息和胸闷胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)【临床表现临床表现】【临床表现临床表现】一、症状、症状一）一） 慢性咳嗽咳痰慢性咳嗽咳痰 一般患者均有，也有少数没有症状，直接出现气促一般患者均有，也有少数没有症状，直接出现气促等等COPD表现。表现。咳嗽通常是最早出现的症状咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后整日均有咳嗽，但夜间咳嗽初起咳

15、嗽呈间歇性，早晨较重，以后整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。嗽症状。（二）呼吸困难（二）呼吸困难 这是这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。的主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。活动甚至休息时也感气短。三、喘息和胸闷三、喘息和胸闷 COPD的非特异性症状。支气管痉挛或支气管黏的非特异性症状。支气管痉挛或支气管黏膜水肿、管壁增厚、痰液阻塞时可引

16、起喘息。膜水肿、管壁增厚、痰液阻塞时可引起喘息。四、全身症状：四、全身症状： 晚期出现体重下降、食欲减退、营养不良、精神抑郁【体征体征】 COPD早期体征不明显早期体征不明显 阻塞性肺气肿的体征阻塞性肺气肿的体征 右心衰的体征右心衰的体征 肝脏大、剑突下肝脏大、剑突下心脏搏动，下肢水肿。心脏搏动，下肢水肿。 呼气延长。呼气延长。 并发肺部感染，可并发肺部感染，可有干湿罗音。有干湿罗音。【体征体征】【实验室检查实验室检查】肺功能的检测指标肺功能的检测指标 第第1秒用力呼气容积秒用力呼气容积 （FEV1）：在）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量秒内你能把肺内气体排出的容量 用力肺活量（用力肺活量（

17、FVC）：你能呼出气）：你能呼出气体的最大容量体的最大容量 FEV1/FVC的比值是评价气流是否的比值是评价气流是否受限，正常人的比值为受限，正常人的比值为70-80% FEV1占预计值的百分比判断气流占预计值的百分比判断气流受限的程度受限的程度 二、肺部影像学检查二、肺部影像学检查 早期X线无明显变化 肺气肿、肺心病、肺动脉高压表现。三、血气分析三、血气分析 FEV140%预计值或具有呼吸衰竭或右心衰的COPD患者均应做血气分析。血气分析。 血气表现为低氧血症并高碳酸血症。血气表现为低氧血症并高碳酸血症。四、其他四、其他 Hb及红细胞增多，痰培养可检查出各种致病菌。及红细胞增多，痰培养可检查

18、出各种致病菌。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】一、诊断诊断 临床表现临床表现+危险因素危险因素+体征体征+肺功能检查肺功能检查 慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，存在不完全气流受限慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，存在不完全气流受限是诊断是诊断COPD的必备条件。的必备条件。 肺功能测定指标是诊断肺功能测定指标是诊断COPD 的金指标。的金指标。GOLD 2011：COPD诊断标准诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰GOLD2009.2011GOLD2011GOLD颁布颁布COPDCOPD新评估新评估方法方法分级 特征肺功能分级急性加重次

19、数CATA低风险，症状少GOLD1-2110B低风险，症状多GOLD1-2110C高风险，症状少GOLD3-4210D高风险，症状多GOLD3-4210GOLD2011对对COPD的评估的评估 （1）症状评估）症状评估 （2）肺功能评估）肺功能评估 （3）急性加重风险评估）急性加重风险评估 （4）合并症评估）合并症评估 FEV1/FVC 80%预计值预计值 FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% 预计值预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 预计值预计值 FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值预计值或或 FEV1 50% 预计预计值值 +慢性呼吸衰竭

20、慢性呼吸衰竭气流受限的严重程度分级气流受限的严重程度分级I: 轻度轻度II: 中度中度III: 重度重度IV: 极重度极重度（3）急性加重风险评估）急性加重风险评估 急性加重风险评估： 急性加重病史急性加重病史： 上一年发生2次或以上的急性加重 肺功能评估肺功能评估:FEV1%pred50%提示风险增加 (4) 合并症评估最常见的合并症: 心血管疾病、 抑郁 骨质疏松【鉴别诊断鉴别诊断】1.支气管哮喘2.支气管扩张3.心力衰竭4. 肺结核【COPD分期分期】（一）（一） 急性加重期急性加重期 患者出现超越日常状况的持续恶化，咳嗽、咳痰、气短加重，痰量增多，呈脓性痰，可伴发热。（二）稳定期（二）

21、稳定期 咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗减轻症状，阻止病情发展减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量改善活动能力，提高生活质量降低病死率降低病死率治疗目的治疗目的 COPD的分级治疗的分级治疗分级分级A级（轻度）B级（中度）C级（重度）D级（极重度）避免危险因素，接种流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂规律应用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复急性发作可吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，予长期氧疗，可考虑外科治疗【治疗治疗】一一、稳定期治疗稳定期治疗1. 支气管扩张剂支气管扩张剂 B2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类。2

22、。糖皮质激素。糖皮质激素 吸入适用于FEV115h/d.79长期家庭吸氧治疗的指标长期家庭吸氧治疗的指标 适用于极重度COPD患者（级） PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88 ，有或没有高碳酸血症。 PaO2在5560 mm Hg之间，或SaO255)【康复治疗康复治疗】 包括呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗 健康教育等。81肺康复肺康复 肺康复是一项为肺病患者量身订做的一些列肺病康复计划 肺康复主要包括 ：运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价，其中运动训练是肺康复的核心，主要包括上、下肢运动训练。缩唇呼吸缩唇呼吸 改善气管狭窄，减轻呼吸短促

23、改善气管狭窄，减轻呼吸短促 练习前，注意放松肩膀；动作缓慢，将空练习前，注意放松肩膀；动作缓慢，将空气尽量呼出。气尽量呼出。1. 放松颈、肩、背的肌肉，用鼻子缓慢吸气，心里默念：1，2。2.双唇合起至剩下一条隙缝，如吹口哨，通过双唇缓细地吐气，心里默念：1，2，3，4。腹式呼吸腹式呼吸提高呼吸的频率，并且舒缓气短、呼吸困难等症状提高呼吸的频率，并且舒缓气短、呼吸困难等症状练习前，先选择一个舒适的姿势，将手放在腹部，尽量放松练习前，先选择一个舒适的姿势，将手放在腹部，尽量放松紧张的身体和心情。紧张的身体和心情。【二二】COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 （一）控制性氧疗（一）控制性氧疗 氧

24、浓度氧浓度= 21+4X氧流量（氧流量（L/min). 吸入氧浓度吸入氧浓度2830%. II呼吸衰竭呼吸衰竭CO2潴留，呼吸中枢化学感受器潴留，呼吸中枢化学感受器对对CO2反应差，反应差，呼吸维持靠低氧血症呼吸维持靠低氧血症对颈动脉对颈动脉体主动脉体化学感受器的驱动作用。体主动脉体化学感受器的驱动作用。 85（二）药物治疗（二）药物治疗 目前尚未有治疗COPD或改善肺功能的药物 药物治疗主要用于缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染 不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素缓解缓解COPD的症状：的症状：呼吸困难和炎症呼吸困难和炎

25、症抗生素抗生素治疗治疗COPD的呼吸道感染的呼吸道感染1.抗菌药物抗菌药物COPD急性加重多有细菌感染诱发急性加重多有细菌感染诱发，故抗菌药物在，故抗菌药物在COPD 治疗中治疗中具有重要地位。具有重要地位。 适应症适应症组别病原微生物抗菌药物 I级及级 COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、内酰胺酶/酶抑制剂、大环内酯类、第1/2代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 级及级 COPD急性加重；无铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属 -内酰胺类酶抑制剂、第2/3代头孢菌素、氟喹诺酮类(莫西沙星莫西沙星

26、，左氧氟沙星及加替沙星) 级及级 COPD急性加重；有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌第3代头孢菌素、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星环丙沙星)4. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组临床上治疗AECOPD的常用抗菌药物支气管扩张剂的分类支气管扩张剂的分类支支气气管管扩扩张张剂剂抗胆碱能类药长效和短效2受体激动剂长效和短效茶碱类药选药原则：选药原则：首选抗胆碱能药首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用规律应用，短期按需应用2.支气管舒张剂支气管舒张剂 短效支气管扩张剂：短效支气管扩张剂： 1）抗

27、胆碱能（一线用药）：爱全乐、塞托溴胺）抗胆碱能（一线用药）：爱全乐、塞托溴胺 2）2受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂、雾化液受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂、雾化液 甲基黄嘌呤：多索茶碱、茶碱缓释片甲基黄嘌呤：多索茶碱、茶碱缓释片（四）糖皮质激素（四）糖皮质激素 COPD 急性加重期，在应用支气管舒张剂的基础上，急性加重期，在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。口服或静脉滴注糖皮质激素。 用法：用法： 泼尼松泼尼松 3040mg/d, 连续连续710天逐渐减量。天逐渐减量。 静脉滴注甲波尼龙静脉滴注甲波尼龙40mg/d,35天改口服。天改口服。（五）机械通气（五）机械通气 包括 ：有创机械通气 无创机械通气 建立适当人工气道方法： 1）口、鼻面罩- 无创机械通气 2）经口、鼻气管插管-有创机械通气 3）气管切开- 有创机械通气表表5 无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征加重期的应用指征适应证适应证(至少符合其中至少符合其中2项项)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)，呼吸频率25次min禁忌