护理流行病学重点

1、护理流行病学重点流行病学流行病学授课内容（授课内容（24学时）学时）第一章 绪论 （2学时）第二章 测量指标 （2学时）第三章 病因 （4学时）第四章 描述性研究 （3学时） 第五章 队列研究 （3学时）第六章 病例对照研究 （2学时）第七章 实验流行病学 （2学时）第八章 筛检与诊断 （2学时）第九章 预后 2学时） 总复习 （2学时）第1页/共113页流行病学是研究人群中疾病与健康状流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，研究防制疾况的分布及其影响因素，研究防制疾病及促进健康的策略及措施并评价其病及促进健康的策略及措施并评价其效果的科学。效果的科学。 第2页/共113页揭示现

2、象揭示现象分析原因分析原因评价效果评价效果提出措施提出措施流行流行分布分布病因病因影响因素影响因素策略策略措施措施循证循证决策决策描述流描述流行病学行病学方法方法Meta分分析析、决决策分析策分析实验流实验流行病学行病学方法方法分析流分析流行病学行病学方法方法第3页/共113页基于人群基于现场多病因的观点 从分布入手 对比的观点概率论的观点 新生物医学模式预防为最终目标第4页/共113页流行病学研究方法流行病学研究方法- 1.描述性研究 Descriptive epidemiology 个案调查（case investigation） 病例报告（case report） 病例分析（cases

3、analysis） 现况调查（prevalence survey） 生态学研究（ecologic study） 第5页/共113页流行病学研究方法流行病学研究方法- 2. 分析性研究 Analytical epidemiology 病例对照研究（case-control study） 队列研究（cohort study） 第6页/共113页流行病学研究方法流行病学研究方法- 3. 实验性研究 Experimental epidemiology 临床试验（clinical trial） 现场试验（field trial） 社区干预试验（community intervention study）

4、第7页/共113页流行病学研究方法流行病学研究方法- 4. 理论性研究 theoretical epidemiologyReed-Frost模型催化模型性病模型多元回归模型等第8页/共113页第二章 常用指标一、频率测量指标 发病率 患病率 死亡率 生存率二、效应测量指标 绝对效应 相对效应 归因比例 第9页/共113页效应指标 绝对效应（absolute effect） 暴露（处理）组频率测量值 对照组频率测量值 相对效应（relative effect ） 暴露组频率测量值/非暴露频率测量值 NNT 1/比较组间之率差 如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出现一例患者 如果比

5、较组为试验组和对照组，表明用某种防治措施需处理多少病例可防止一次不利结局出现第10页/共113页归因比例 归因危险（attributable risk, AR）或预防差值（ prevented difference, PD ） 归因危险百分比（attributable risk percent, AR%），又称为病因分数EF（etiologic fraction, EF）或预防分数（prevented fraction, PF） 人群归因危险（population attributable risk，PAR）或人群预防差值（population prevented difference, PP

6、D） 人群归因危险度百分比（population attributable risk percent, PARP ，PAR%），也叫人群病因分数（population etiologic fraction, PEF）或人群预防分数 第11页/共113页残疾失能指标潜在减寿年数（potential years of life lost, PYLL） 某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际年龄之差的总和 PYLL= e 为预期寿命（岁）, i 为年龄组（组中值）， ai 为剩余年龄= e- (i+0.5)，意义为：当死亡发生于某年龄组时，至活到e岁时，还剩余的年龄， di 为某年龄组死亡人数第12

7、页/共113页残疾失能指标质量调整寿命年 quality adjusted life years, QALY伤残调整寿命年 disability adjusted life years, DALYQALY基本计算公式： 某措施能延长的寿命年效用值 效用值：依据生理或心理功能对每一种疾病或残疾状态进行量化，完全健康为 1，死亡为 0，效用值介于 0 - 1 之间第13页/共113页描述疾病流行强度的术语描述疾病流行强度的术语散发 Sporadic流行 Epidemic爆发 Outbreak第14页/共113页病因的定义 Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某

8、个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。 流行病学中的病因观符合概率论因果观，也就是病因（暴露）与疾病有时间先后的相关关系。 流行病学的病因一般称为危险因素（risk factor），它的含义就是使疾病发生概率即风险（risk）升高的因素。第15页/共113页生态学模型 流行病学三角 轮状模型宿主宿主动因动因环境环境生物环境生物环境社会环境社会环境理化环境理化环境宿主宿主遗传遗传第16页/共113页病因网络模型 病因（危险因素）相互联系，串起来就构成病因（危险因素）相互联系，串起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，它提供因果关系

9、的完整路径。成一张病因网，它提供因果关系的完整路径。 要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能把握全局而不失之于片面，才能使我们才能把握全局而不失之于片面，才能使我们对于疾病的认识得到深入发展。对于疾病的认识得到深入发展。 因果网络模型的优点是表达清晰具体，可操因果网络模型的优点是表达清晰具体，可操作性和系统性强。作性和系统性强。 第17页/共113页病因分类：（1）必要病因：在诸多因素中，有些因素是在诸多因素中，有些因素是必须的，也就是说，结果的发生必具有该因必须的，也就是说，结果的发生必具有该因素素。我们将某种疾病的发生必然具有的这个我们将某种疾

10、病的发生必然具有的这个（些）因素称为该病的必要病因因素，简称（些）因素称为该病的必要病因因素，简称必要病因必要病因（necessary of cause）； (2)(2)促成病因：在疾病的发生过程中，有些因在疾病的发生过程中，有些因素不是必要病因因素，但它们的存在可以引素不是必要病因因素，但它们的存在可以引起疾病发生概率增加起疾病发生概率增加; ; (3) (3)充分病因：能够引起疾病发生的病因，可能够引起疾病发生的病因，可以认为，充分病因是必要病因和促成病因的以认为，充分病因是必要病因和促成病因的总和。总和。第18页/共113页临床资料实验室证据横断面研究纵向研究生态学研究实验研究干预研究病

11、例对照研究队列研究证据法则Mill 准则第19页/共113页Mill 准则 试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒（试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒（Mill），他提出科学实验），他提出科学实验四法，后人将同异并用法单列，即科学实验五法：求同法、差异法、同异并用四法，后人将同异并用法单列，即科学实验五法：求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。法、共变法和剩余法。Mill准则是用于能控制干扰条件的实验类型，以及假定原因为确定性的必要或准则是用于能控制干扰条件的实验类型，以及假定原因为确定性的必要或充分条件。对于观察性研究或非确定性条件，充分条件。对于观察性研究或非确定性条

12、件，Mill准则需要控制混杂或作概率准则需要控制混杂或作概率性推论。性推论。 第20页/共113页关联的分类 偶然关联（随机误差） 非因果关联(选择、测量或混杂偏倚) 关联 有统计学意义关联 间接因果关联(间接病因) 因果关联 （有时间先后） 直接因果关联(直接病因) 图 8-8 关联分类总结 第21页/共113页因果关联的推断标准 Henle-Koch原理（原理（1882） 病因推断标准的第一个里程碑病因推断标准的第一个里程碑: (1) 在相应疾病患者中总是能检出该病原体在相应疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）（必要病因）;(2) 在其他疾病的患者中不能检出该病原体在其他疾病的患者中不

13、能检出该病原体（效应特异性）（效应特异性）;(3) 能从相应疾病患者中分离到该病原体，能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病（充分病因）病（充分病因）;(4) 能从患该病动物中分离到相同病原体。能从患该病动物中分离到相同病原体。第22页/共113页因果推断标准 (证据法则 laws of evidence): （一）时间顺序 temporality （二）关联的强度 strength （ 三 ） 计 量 反 应 关 系 D o s e - r e s p o n s e relationship（四）分布的相符性 acc

14、ordance（五）关联的一致性 coherence （六）关联的特异性 specificity （七）关联的合理性 plaustibility（八）实验证据干预研究Experimental evidence-intervention study 第23页/共113页表 8-3 研究设计与因果论证强度 研究设计类型 因果论证强度 实实验验性性研研究究 随机化对照试验 强 多组时间序列试验 非等同对照（个体分配）试验 中 非等同对照（群组分配）试验 单组时间序列试验 无对照前后比较试验 弱 观观察察性性研研究究 前瞻队列研究 强 历史队列研究 队列巢式病例对照研究 病例对照研究（用新病例） 中

15、横断面研究 （含巢式病例对照研究） 生态学研究 弱 系列病例分析报告（无对照） 第24页/共113页描述性研究定义： 在不改变研究对象目前的疾病状态及暴露特征的情况下，研究疾病或健康状况及其影响因素分布的流行病在不改变研究对象目前的疾病状态及暴露特征的情况下，研究疾病或健康状况及其影响因素分布的流行病学研究方法，其性质为观察性研究。学研究方法，其性质为观察性研究。 基于社区的描述性研究又称社区诊断基于社区的描述性研究又称社区诊断(community diagnosis)第25页/共113页个案调查 指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查，调查内容除一般人口学资料外，重点调查

16、： 可能感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素、发病因素等可能感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素、发病因素等 确定疫源地的范围和接触者 指导医疗护理、隔离消毒、检疫和健康教育，制定控制计划第26页/共113页病例报告 对罕见的单个病例或少数病例进行详尽的临床报告 说明该病例为何值得报告：重要性和现实意义重要性和现实意义 提供病例的描述和数据资料： 诊断诊断、处理及转归的详细经过处理及转归的详细经过 具有新意的依据，特点的描述及分析 病例特征的可能解释：现实的和理论的依据现实的和理论的依据 结论及启示第27页/共113页病例分析 对一组既往病例资料进行的回顾性报道 重点是病例的人

17、口特征、临床表现、评价指标、处理方法、不同结局 全面分析或者针对某一具体问题进行分析 需要和国内外相同资料进行对比第28页/共113页 在某个时点或期间内对特定人群中有关因在某个时点或期间内对特定人群中有关因素与疾病或健康状况的关系进行调查，比较患者素与疾病或健康状况的关系进行调查，比较患者和非患者致病因素种类和暴露量，包括专题调查和非患者致病因素种类和暴露量，包括专题调查和疾病爆发调查第一阶段的应急横断调查。和疾病爆发调查第一阶段的应急横断调查。 横断面研究横断面研究现况调查现况调查普查筛查抽查系统随机整群随机分层随机单纯随机第29页/共113页抽样调查的基本原则对象应当充分均匀抽样应当随机

18、（单纯随机单纯随机、系统随机、分层随机、整群随机、系统随机、分层随机、整群随机 ）样本应当足够（研究因素的有效性研究因素的有效性、研究结局的发生率、显著性水平、检验效能、研究结局的发生率、显著性水平、检验效能 ）第30页/共113页分层抽样的类型 等比例分层随机抽样：每层内抽取的个体数相同每层内抽取的个体数相同 按比例分层随机抽样：每层中按总体中各层的比例随机抽取相同比例的样本每层中按总体中各层的比例随机抽取相同比例的样本 最优分配分层随机抽样：每层中按总体中各层的比例及该层的变异性随机抽取样本每层中按总体中各层的比例及该层的变异性随机抽取样本 第31页/共113页抽样调查的优缺点 优点： 省

19、时、省力、省材料和省经费的特点；省时、省力、省材料和省经费的特点； 较易集中人力、物力和器材设备，调查结果也易作到细致、准较易集中人力、物力和器材设备，调查结果也易作到细致、准确。确。 缺点： 抽样调查的设计、组织实施以及资料分析等方面比较复杂；抽样调查的设计、组织实施以及资料分析等方面比较复杂； 重复和遗漏不易发现；重复和遗漏不易发现； 不适用于变异过大的人群。不适用于变异过大的人群。第32页/共113页抽样调查样本估计 影响因素：标准差或患病率、容许误差、显著性水平 计量资料：n = (t s /)2 计数资料：n = u2pq /2 如果=0.05 ；=0.p计数资料：n = 400 q

20、 /p第33页/共113页确定研究变量和制定调查表确定研究变量和制定调查表应变量（中间结局和终末结局）（中间结局和终末结局）： 主指各类疾病指标如：死亡、发病、现患、主指各类疾病指标如：死亡、发病、现患、伤残、生活质量、疾病负担等。伤残、生活质量、疾病负担等。自变量（硬指标和软指标；生理指标和心理社会指标）：（硬指标和软指标；生理指标和心理社会指标）： 包括人口学资料及相关因素变量。包括人口学资料及相关因素变量。协变量： 已知病因或混杂因子；已知病因或混杂因子；第34页/共113页现况调查的方法 个别访谈 问卷调查 日记法 现场观察 查阅记录 体格检查 环境测量第35页/共113页暴露测量的误

21、差误差来源： 观察者观察者 观察对象观察对象 测量工具或收集信息的工具测量工具或收集信息的工具 数据录入及分析数据录入及分析第36页/共113页现况研究中的偏倚及其控制1.选择偏倚(selection bias) ：没有严格按照随机化没有严格按照随机化原则抽样，或者在分层抽样、整群抽样过程中，没原则抽样，或者在分层抽样、整群抽样过程中，没有考虑到研究因素的分布情况，使研究人群的代表有考虑到研究因素的分布情况，使研究人群的代表性差而造成的偏倚。性差而造成的偏倚。2.2.无应答偏倚(non-response bias)： 调查对象不调查对象不合作或因各种原因不能或不愿意参加从而造成了漏合作或因各种

22、原因不能或不愿意参加从而造成了漏查，以后亦未补查而导致的偏倚。查，以后亦未补查而导致的偏倚。3.信息偏倚(information bias) ： 在现况研究中虽在现况研究中虽然有应答而获得了信息，但在获取信息过程中出现然有应答而获得了信息，但在获取信息过程中出现误差，主要来自：调查对象，观察者，测量仪器。误差，主要来自：调查对象，观察者，测量仪器。 第37页/共113页生态学研究生态学研究 ecology study定义: : 在群体水平描述不同人群中某因素或特征在群体水平描述不同人群中某因素或特征暴露情况及疾病的频率暴露情况及疾病的频率, ,分析该因素或特征与疾病分析该因素或特征与疾病的关系

23、的关系分类: 1. 1.是否包括暴露变量是否包括暴露变量: : 探索性研究探索性研究; ;分析性研究分析性研究 2.2.是否分组是否分组: : 多组比较设计多组比较设计; ;时间趋势设计时间趋势设计; ;混合混合型设计型设计用途: 提出假设提出假设; ; 评价效果评价效果; ; 疾病监测疾病监测优缺点:第38页/共113页流行病学研究方法流行病学研究方法- 分析性研究 选定暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两者发病结局的差异，从而判定暴露因子与发病有无因果关联及关联大小的一种观察研究方法，分为前瞻性队列研究和回顾性队列研究。 队列研究队列研究暴露未暴露发病未病发病未病前

24、瞻性回顾性第39页/共113页三、研究设计与实施（一）确定研究因素 暴露定量，暴露时间，暴露方式，暴露测量，其他因素及背景资料。暴露定量，暴露时间，暴露方式，暴露测量，其他因素及背景资料。（二）确定研究结局 全面、具体、客观；全面、具体、客观； 应给出明确统一结局判断标准；应给出明确统一结局判断标准； 研究一因多果的关系。研究一因多果的关系。第40页/共113页三、研究设计（三）确定研究现场与研究人群 研究现场研究现场 ： 有足够数量的符合条件的研究对象有足够数量的符合条件的研究对象 研究人群：研究人群： 1）暴露人群）暴露人群 ： 职业人群职业人群 、特殊暴露人群、特殊暴露人群 、一般人群、

25、一般人群 、有组织的人群团体有组织的人群团体 2）对照人群：）对照人群： 内对照、外对照、总人口对照、多重内对照、外对照、总人口对照、多重对照对照第41页/共113页队列大小的估计 比较组间发病率之差（d），d值越大，样本量越小。 暴露因素与结局指标的联系程度（RR），RR越大，所需的样本含量越小。 显著性水平（），值越小，观察人数越多。 把握度（1-），把握度越高，所需观察人数越多。第42页/共113页三、研究设计（五）资料收集与随访 基线资料的收集基线资料的收集 研究对象的选择及相关资料的收集研究对象的选择及相关资料的收集 暴露的确定及暴露因素的收集暴露的确定及暴露因素的收集 随访：随访：

26、 对象、方法、内容、时间、间隔、随访者、质量控制对象、方法、内容、时间、间隔、随访者、质量控制第43页/共113页四、资料整理与分析（一）率的计算： 1. 累积发病率（cumulative incidence）当研究人群的数量比较多，人口）当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较齐整的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可比较稳定，资料比较齐整的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可固定人口作分母来计算。如以观察期内某疾病发病的累积总数，除以该研究人固定人口作分母来计算。如以观察期内某疾病发病的累积总数，除以该研究人群数，即得出某病的年累积发病率。群数，即得出某病的年累积发病

27、率。第44页/共113页2. 发病密度（incidence density） 当研究对象的人数多，观察的时间长，对象进入队列的时间可能先后不一，在观当研究对象的人数多，观察的时间长，对象进入队列的时间可能先后不一，在观察截止前，可能由于各种原因退出，造成各种失访；或对象出现终点结局的时间察截止前，可能由于各种原因退出，造成各种失访；或对象出现终点结局的时间不同，而造成每个对象被观察的时间不一样，如以总人数为单位算发病（死亡）不同，而造成每个对象被观察的时间不一样，如以总人数为单位算发病（死亡）率，是不合理的，而需要采取更合理的单位，即人时单位。用人时为单位计算出率，是不合理的，而需要采取更合理

28、的单位，即人时单位。用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质，与累积率相区别而称为发病密度。来的率带有瞬时频率性质，与累积率相区别而称为发病密度。 第45页/共113页人时率的计算 计算方法：计算方法： 逐人计算法逐人计算法 近似法：近似法：(年初人数年初人数+年末人数年末人数) / 2 寿命表法寿命表法：Lx=Ix+ 1/2 (Nx-Dx-Wx) Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx 式中式中Lx为为x x时间内暴露人年数，时间内暴露人年数，Ix为为x x时间开时间开始时的人数，始时的人数，DxDx为为x x时间内出现终点结局人时间内出现终点结局人数，数，Wx为为x x时间内退出观察的人数时间内

29、退出观察的人数第46页/共113页标化死亡比 (SMR) 及标化比例死亡比 (SPMR)当研究对象数目较少，发病比较低时，不宜计算率，而以：当研究对象数目较少，发病比较低时，不宜计算率，而以： 研究人群实际死亡数/ /预期死亡数 比较分析 如以全人口中的死亡率计算预期死亡数，称为标化死亡比（standardized mortality radio，SMR）； 如以全人口中某病死亡占全部死亡的比例乘以某单位实际全部死亡数而得出预期死亡数，称为标化比例死亡比（standardized proportional mortality rato, SPMR） 第47页/共113页偏倚的控制 选择偏倚：

30、比较两组失访率的差别及不同暴露水平失访率的比较两组失访率的差别及不同暴露水平失访率的差别；差别； 比较失访人群与在访人群某些特征的差别；比较失访人群与在访人群某些特征的差别； 尽可能了解失访者的最后结局，与在访人群的结尽可能了解失访者的最后结局，与在访人群的结局进行比较，以推测失访对结果的影响。局进行比较，以推测失访对结果的影响。 信息偏倚： 严格培训调查员，提高调查和检测技术水平，统一严格培训调查员，提高调查和检测技术水平，统一诊断标准，统一调查与检测方法，校准实验仪器，尽诊断标准，统一调查与检测方法，校准实验仪器，尽量采用客观的判断暴露与结局发生的指标，采用盲法量采用客观的判断暴露与结局发

31、生的指标，采用盲法收集资料。收集资料。 混杂偏倚： 在设计和资料分析阶段采用在设计和资料分析阶段采用限制、匹配、分层分析限制、匹配、分层分析和多因素分析等手段和多因素分析等手段。 第48页/共113页流行病学研究方法流行病学研究方法- 分析性研究 选定患有某病及与之相匹配的未患该病的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些）因子（素）的情况及程度，以判断暴露与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。病例对照研究病例对照研究病例对照暴露暴露非暴露非暴露暴露暴露非暴露非暴露回顾性调查回顾性调查第49页/共113页基本概念（1）：暴露暴露暴露(exposure)是指研究对象接触过某种待研究是指

32、研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。暴露在不同的研究中有不同的含意，暴露可以是暴露在不同的研究中有不同的含意，暴露可以是有害的，也可以是有益的有害的，也可以是有益的 第50页/共113页基本概念（2）：匹配匹配（匹配（matching）又称配比，是指所选择的对）又称配比，是指所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致。这些因照在某些因素或特征上与病例保持一致。这些因素或特征可指年龄、性别、居住地及工作年限等。素或特征可指年龄、性别、居住地及工

33、作年限等。其目的是去除这些因素和特征对研究结果的干扰其目的是去除这些因素和特征对研究结果的干扰, ,匹配可分为成组匹配和个体匹配。匹配可分为成组匹配和个体匹配。第51页/共113页匹配变量 根据某些特征或变量来选择与病例一致的对照，根据某些特征或变量来选择与病例一致的对照，这些特征或因素称为匹配变量。这些特征或因素称为匹配变量。 匹配变量是已知的混杂因素（匹配变量是已知的混杂因素（confounding factor），或至少有充分理由这样怀疑。混杂因），或至少有充分理由这样怀疑。混杂因素的存在可掩盖或夸大暴露与疾病的真正联系，素的存在可掩盖或夸大暴露与疾病的真正联系，所以，在研究中可用匹配的

34、方法将其加以控制，所以，在研究中可用匹配的方法将其加以控制，以免歪曲研究因素对研究疾病的作用，这是匹配以免歪曲研究因素对研究疾病的作用，这是匹配的目的之二，即控制混杂因素的干扰作用。的目的之二，即控制混杂因素的干扰作用。 如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配，将导致匹配过度（匹配，将导致匹配过度（over-matching）。）。第52页/共113页基本概念（3）：病例 基本原则：基本原则： 所选择的病例应代表目标人群中病例的总所选择的病例应代表目标人群中病例的总体体 制定选择病例的标准：制定选择病例的标准： 明确诊断标准；明确诊断标准； 对其它

35、特征的规定；对其它特征的规定； 病例的类型：病例的类型： 新发病例；新发病例； 现患病例；现患病例； 死亡病死亡病例；例； 病例的来源：病例的来源： 医院；医院； 人群；人群； 第53页/共113页基本概念（4）：对照 目的：目的： 评价在病例组中暴露的分布与对照人群暴评价在病例组中暴露的分布与对照人群暴露的分布有多大差异；露的分布有多大差异； 平衡研究因素之外平衡研究因素之外的其它因素对研究结果的干扰。的其它因素对研究结果的干扰。 原则原则 代表性；代表性； 可比性；可比性； 来源来源 人群；人群； 医院；医院； 邻居、同事、亲属邻居、同事、亲属 第54页/共113页病例对照研究主要特点属于

36、观察性研究属于观察性研究 必须设立对照必须设立对照 回顾性，由回顾性，由“果果”及及“因因”的研究的研究 论证强度比描述性研究强，但较队列研究弱论证强度比描述性研究强，但较队列研究弱 第55页/共113页病例对照研究类型 非匹配病例对照研究 匹配病例对照研究 成组匹配（成组匹配（category matching）：）：又称频数匹配（又称频数匹配（frequency matching），），是指对照组具有某因素或特征者所占的比例与是指对照组具有某因素或特征者所占的比例与病例组一致病例组一致 个体匹配（个体匹配（individual matching）：）：以病例和对照的个体为单位进行某因素或特

37、征以病例和对照的个体为单位进行某因素或特征的匹配。的匹配。1个病例匹配个病例匹配1个对照称配对（个对照称配对（pair matching），），1个病例可以匹配个病例可以匹配1个以上对照，个以上对照，如如1:2 、1:3 、 1:4。 第56页/共113页三、研究设计及实施（一）确定研究因素 描述性研究提出的研究线索；描述性研究提出的研究线索； 其它地区、人群中进行的病例对照研究提出的研究线索；其它地区、人群中进行的病例对照研究提出的研究线索； 其它学科领域提出的研究线其它学科领域提出的研究线（二）暴露的测量 暴露的规定暴露的规定 测量方法测量方法 第57页/共113页三、研究设计及实施（四）

38、估计样本大小 1. 研究因素在对照人群中（对照组）的估计研究因素在对照人群中（对照组）的估计暴露率暴露率 P0， P0值越大，样本量越小。值越大，样本量越小。2. 暴露因素与结局指标的联系程度（暴露因素与结局指标的联系程度（RR），），RR越大，所需的样本含量越小。越大，所需的样本含量越小。3. 显著性水平（显著性水平（），），值越小，观察人数越值越小，观察人数越多。多。4. 把握度（把握度（1-），把握度越高，所需观察人），把握度越高，所需观察人数越多。数越多。第58页/共113页四、资料分析（一）描述性分析 1. 描述研究对象的一般特征描述研究对象的一般特征 2. 均衡性检验均衡性检验 （

39、二）推断性分析 1. 不匹配不分层资料分析不匹配不分层资料分析 (1)2 检验检验 (2) OR 值计算值计算 (3) OR值值95%可信区间可信区间第59页/共113页比值比 比值比（odds ratio, OR）又称比数比、优势比，是病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比 病例组的暴露比值为a/c，对照组的暴露比值为b/d，OR为ad/bc ，OR 又称交叉乘积比 OR的意义与RR完全相同，即暴露者发生某种疾病的危险性是非暴露者的多少倍。 如果研究疾病的发病率较低，所选择的病例和对照代表性好，则OR值接近于RR， 第60页/共113页)96.11(2%95 ORCIOR相对危险度95%的可

40、信限Miettinen 卡方值法 第61页/共113页相对危险度95%的可信限 Woolf 法公式如下: Var(InRR)=1/a+1/b+1/c+1/d lnRR的95%的可信限= lnRR 1.96 Var(InRR)1/2 其反自然对数即RR的95%可信限。第62页/共113页匹配资料的分析 1：1 配对 2 = (b-c)2/(b+c) ; 当n40时， 2 =(|b-c|-1)2/(b+c) OR = c/b OR95%CI的计算可用Miettinen 公式 第63页/共113页暴露资料的分级分析 将不同暴露水平的资料由小到大或由大到小分成多个有序的暴将不同暴露水平的资料由小到大或

41、由大到小分成多个有序的暴露等级，不同水平的各级分别与无暴露或最低水平的暴露作比露等级，不同水平的各级分别与无暴露或最低水平的暴露作比较，分析暴露与疾病之间是否存在剂量反应关系。较，分析暴露与疾病之间是否存在剂量反应关系。 采用趋势检验来检验暴露水平与比值比之间是否存在某种趋势，采用趋势检验来检验暴露水平与比值比之间是否存在某种趋势，即分析随着暴露剂量的增加，患病或死亡的危险性是否增加。即分析随着暴露剂量的增加，患病或死亡的危险性是否增加。 第64页/共113页 队列研究与病例对照研究特点比较 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 样本组成 未患疾病个体未患疾病个体 患病与未患该病个体患病

42、与未患该病个体 分组标准 患病与否患病与否 暴露与否暴露与否 时间顺序 从从“因因”到到“果果” 由由“果果”推推“因因” 研究性质 前瞻性前瞻性 回顾性回顾性 比较内容 疾病发生情况疾病发生情况 暴露情况暴露情况 率 发生率发生率 暴露率暴露率（比例）（比例） 关联指标 RR、AR、ARP、PAR、PARP OR、ARP、PARP 第65页/共113页 队列研究与病例对照优缺点比较 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 样本例数 较大较大 较小较小 所需时间 较长较长 较短较短 费用 较高较高 较低较低 偏倚 较小较小 较大较大 因果关系 一因多果一因多果 多因一果多因一果 主要用途

43、因果推断因果推断 筛选因素，提供筛选因素，提供线索线索 适用病种 高发病率高发病率 低发病率低发病率 论证强度 较高较高 较低较低 第66页/共113页实验研究概念 将人群随机分为实验组和对照组，以研究者所控制的措施给予实验组人群后比较两组人群的结果，以判断措施的效果，控制的措施包括药物、疫苗、媒介生物、健康教育等各种手段，是与目标事件相关的病因因素，研究的目标是传染病、慢性病、伤害或其它卫生事件，试验的场所是社会、现场或医院。第67页/共113页基本特征1. 前瞻性 必须直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪；2. 干预处理 作为处理因素可以是预防某种

44、疾病的疫苗、治疗某病的药物或干预的方法措施等；3. 随机 随机抽样，随机分组；4. 对照 有平行的试验组和对照组；5. 重复 样本需达到一定数量；6. 盲法 试验对象不应当知道预期结果；第68页/共113页临床试验研究分期 一期临床试验 在少数正常人或病人（志愿者）中进行，目的是比较人与动物在药物利用度、剂量、药理、毒性等方面的区别，观察药物在人体的吸收、代谢和排泄过程，观察药物对人体的安全性和药理作用 二期临床试验 在有条件的医院进行有对照的对比观察研究，对给药的适应症，给药方法，药理和毒性反应进行深入对比研究 三期临床试验 扩大的对比临床观察，广泛地观察新药的各种适应症、副作用、毒性和药理

45、作用 四期临床试验 新药上市后的监测，包括不良反应、远期疗效和新的适应证第69页/共113页随机化分组 （一）简单随机化：研究对象按照个人为单位用掷硬币、抽签、使用随机数字表，也可采用系统随机化法交替随机分配到实验组和对照组中去； （二）区组随机化：按照某种特征将研究对象分为若干区组，区组内病例数相等，以随机化方式将区组内个体分配到研究组中； （三）分层随机化：按研究对象特征，即可能产生混杂作用的某些因素（如年龄、性别、病程、病情等）先进行分层，然后在每层内随机地把研究对象分配到实验组和对照组；第70页/共113页临床试验的基本类型 随机对照试验 randomized controlled t

46、rials 非随机同期对照试验 non-randomized concurrent trolled studies 历史性对照试验 historical control studies 前后对照试验 before-after study 交叉对照试验 cross-over design 序贯试验 sequential trials第71页/共113页盲法 试验研究的参与者不知道试验内容的方法 研究对象 观察者 资料分析者三盲三盲双盲双盲单盲单盲开放开放试验试验第72页/共113页防治效果评价与分析：常用指标常用指标治疗效果 治愈率 有效率 好转率 n年生存率 潜在减寿年数 伤残调整寿命年 预防

47、效果 阳转率 几何平均滴度 保护率 效果指数 第73页/共113页临床效果的评价指标临床效果的评价指标 相对危险降低率RRR=(CER-EER)/CERCER control event rate; EER experimental event rate 绝对危险降低率ARR=CER-EER 防治一例不良事件需治疗的病例数NNT=1/ARRNNT number needed to treat第74页/共113页类实验 如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，这种实验就叫类实验。根据类实验是否设立对照组可分为两类： 1. 不设平行对照组 自身前后对照，即同一受试者在接受干预措施前后比较； 与已知

48、的不给该项干预措施的结果比较。 2. 设对照组，但分组不是随机的。 类实验常用于研究对象数量大、范围广而实际情况不允许对研究对象作随机分组的情况。第75页/共113页现场试验现场试验（field trial） 也叫人群预防试验，是以尚未患病的人作为研究对象，追综观察比较试验组和对照组各类结局的差别为了提高现场试验的效率，通常在高危人群中进行研究，此类研究实施的基本单位是个体. 如用乙型肝炎疫苗在母亲HBsAg阳性者的婴儿中进行预防乙型肝炎感染的现场试验。第76页/共113页社区试验社区试验（community trial） 也 叫 社 区 干 预 项 目 ( c o m m u n i t y

49、 intervention program，CIP)是以人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。整体可以是一个社区，或某一人群的各个亚人群，如某学校的班级、某工厂的车间、某县的村或某城市的街道等。 如食盐加碘预防碘缺乏病是使整个研究地区的人群食用，属于社区试验研究。第77页/共113页评价防治措施效果的主要指标保护率 （protective rate，PR） %1001196. 1%9511412222221nQPPpnQPPPRPR可信限率对照组发病（或死亡）亡）率率实验组发病（或死对照组发病（或死亡）保护率100 P1、P2分别为对照组、实验组发病率 Q1、Q2

50、分别为对照组、实验组未发病率 ，Q1=1P1 ， Q2=1P2 n1、n2分别为对照组、实验组人数第78页/共113页评价防治措施效果的主要指标 效果指数(index of effectiveness, IE)率实验组发病（或死亡）率对照组发病（或死亡）效果指数 抗体阳转率 = 抗体阳转人数/接种疫苗人数 抗体滴度几何平均数 病情轻重变化第79页/共113页一、筛检的概念（一）定义： 通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来。面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来。 它

51、是早期发现可疑病人的一种措施它是早期发现可疑病人的一种措施, , 达到对病人早期发现、早期诊断、早达到对病人早期发现、早期诊断、早期治疗的目的（二级预防）期治疗的目的（二级预防）, ,它可发现某些疾病的高危个体，以减缓发病它可发现某些疾病的高危个体，以减缓发病( (一级一级预防预防).).第80页/共113页筛检的目的 1.1.达到二级预防：达到二级预防：三早三早措施。措施。 2.2.达到一级预防：通过对危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防的达到一级预防：通过对危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防的目的。目的。 3.3.通过疾病的筛检，可以了解疾病的自然史，开展疾病的流行病学监测。通过

52、疾病的筛检，可以了解疾病的自然史，开展疾病的流行病学监测。第81页/共113页筛检试验与诊断试验的区别筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象不同对象不同健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人 病人病人目的不同目的不同把病人及可疑病人与无把病人及可疑病人与无病者区分开来病者区分开来 病人与可疑有病但实病人与可疑有病但实际无病的人区分开来际无病的人区分开来 要求不同要求不同快速、简便、高灵敏度快速、简便、高灵敏度 科学性、准确性科学性、准确性费用不同费用不同简单、廉价简单、廉价 一般花费较贵一般花费较贵 处理不同处理不同阳性者须进一步作诊断阳性者须进一步作诊断试验以便确诊试验以便确诊 结果阳性者要

53、随之以结果阳性者要随之以治疗治疗 第82页/共113页筛检试验的评价筛检试验的评价（一）确定“金标准” Gold standard “金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。 通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。 第83页/共113页筛检试验评价筛检试验评价 金标准金标准 筛检试验筛检试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性 A假阳性假阳性 BR1阴性阴性假阴性假阴性 C真阴性真阴性 DR2合计合计C1C2N整理评价结果 第84页/共113页 有病有病 无病无病 诊断诊断 + a b 试验试验 -

54、c d真实性：真实性： 敏感度 Se = a/(a+c)； 特异度 Sp = d/(b+d) 约登指数（正确诊断指数）： Youdens index = a/(a+c)+d/(b+d) - 1 第85页/共113页灵敏度与假阴性率 灵敏度灵敏度(sensitivity)(sensitivity)(真阳性率真阳性率) ) 即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率。 假阴性率假阴性率(false negative rate)(false negative rate)(漏诊率漏诊率) ) 即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的百分率。 %CAA100灵敏度%CAC100假阴性率第86页/

55、共113页 特异度与假阳性率 特异度特异度(Specificity)(Specificity)(真阴性率真阴性率) ) 实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率。 假阳性率假阳性率(false positive rate)(false positive rate)(误诊率误诊率) ) 即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率。 %100DBD特异度%DBB100假阳性率第87页/共113页3.3.正确指数 也称约登指数（YoudenYoudens indexs index）, ,是灵敏度和特异度之和减去1 1。 正确指数 （灵敏度十特异度） 1 1 l l（假阳性率十假阴性率）第88

56、页/共113页受试者工作特征曲线受试者工作特征曲线receiver operating characteristic curve, ROC 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1Se1- Sp第89页/共113页 ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。择。第90页/共113页( (二）可靠性(reliability)(reliability) 又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所或结果的一致性。 影响结果一致性的

57、因素：影响结果一致性的因素： 受试对象生物学变异 观察者 实验室条件 第91页/共113页 有病有病 无病无病 诊断诊断 + a b 试验试验 - c d可靠性：可靠性： 符合率（观察一致性，准确度） Po = (a+d)/(a+b+c+d)； Kappa值 = (Po-Pc)/(1-Pc)； Pc=(a+c)(a+b)+(b+d)(c+d)/(a+b+c+d)/(a+b+c+d)第92页/共113页筛检效果的评价筛检效果的评价（一）收益 收益（yieldyield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。 第93页/共113页 有病有病 无病无病 诊断诊断 + a b

58、试验试验 - c d 预测值预测值：阳性预测值阳性预测值 +PV = a/(a+b)；=PSe/PSe+(1-P) (1-Sp)阴性预测值阴性预测值 PV = d/(c+d);= (1-P) Sp /(1-P) Sp +P(1-Se)P为患病率第94页/共113页（三）筛检的卫生经济学效果评价成本效果分析(cost-effectiveness analysis) 成本效益分析(cost-benefit analysis) 成本效用分析(cost-utility analysis) 第95页/共113页提高筛检效益的方法： 选择患病率高的人群（即高危人群）中展开筛检选择患病率高的人群（即高危人群

59、）中展开筛检第96页/共113页 选用高灵敏度的筛检试验 采用联合试 串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。 并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。第97页/共113页预后设计要点：预后设计要点： 样本是否有代表性 是否统一起点（是否丢失未入院死亡的病例） 是否统一来源（地段医院？三级医院？） 是否全部病例（失访20%即为无效资料） 是否采用客观的预后指标（指标的特异性） 是否控制了其它因素对预后的影响第98页/共113页生存率 survival rate 生存率指一定期间之内某病存活人数在患该病人数中所占比率，计算公式为： n 年生

60、存率= 比例基数 年该病病例数随访满年存活某病病例数随访满nn表明某时段开始时存活个体到该时段结束时存活可能性，又称表明某时段开始时存活个体到该时段结束时存活可能性，又称 时段生存概率（时段生存概率（probability of survival）；）；存活可以是疾病自然的转归，但是更多的是临床救治的效果；存活可以是疾病自然的转归，但是更多的是临床救治的效果；生存率是一个动态变化的指标，可以是生存率是一个动态变化的指标，可以是1 1年存活率、年存活率、3 3年存活率、年存活率、 5 5年存活率或十年存活率。年存活率或十年存活率。第99页/共113页累积生存率 cumulative surviv