肺浸润影的诊断及鉴别诊断

1、. .肺浸润影阴影的诊断及鉴别诊断发表者：辛建保 2843人已肺浸润影的诊断及鉴别诊断华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科辛建保肺浸润影可见于感染性疾病，也见于非感染性疾病。如果没有任何临床资料、或没有经过详细的病史询问和体格检查，对一个发热伴肺部浸润影的病人请不要做任何结论。如对于一个右下肺炎性浸润影伴随发热的病人，临床上往往诊断为右下肺炎，多考虑为细菌感染，如果无视了该病人有呼吸道感染病人的接触史，具有聚集性病例的征象，那么有可能因未采取适当的措施而导致该病的流行和传播。一、肺浸润影的常见原因肺组织内浸入了异常细胞或出现了正常情况下不应出现的组织、细胞或其他物质或原有的某些物质的堆积

2、过多均可称之为肺浸润。在影像学上常常表现为肺部阴影。一般而言，肺浸润影往往是病理性的，提示肺组织出现了异常。引起肺浸润影的原因众多，大致可分为感染性和非感染性原因两大类表1。表1肺部浸润影的常见原因感染性因素 细菌(Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus aureus) 真菌 (Aspergillus, Mucormycosis, Candida) 病毒 (CMV, VZV, HSV, RSV, parainfluenza, influenza) 分支杆菌(Mycobacterium tuberc

3、ulosis and nontuberculous mycobacteria) 其他(如PCP) 非感染性因素 肺部原有疾病进展 尘肺 结缔组织疾病的肺部改变 肺血管炎 嗜酸性细胞肺炎 脂质性肺炎 弥漫性肺损伤 放射肺损伤 药物性肺病  肺泡微石病 弥漫性肺泡出血DAH) 隐源性机化性肺炎COP 肿瘤支气管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血源性转移癌 肺泡蛋白沉积症 输血相关性肺损伤 其他如肺水

4、肿、二、诊断肺浸润影应注意的假设干问题病史询问和体格检查是获得准确诊断的重要线索肺部浸润性阴影根本上涵盖了炎症、肿瘤、免疫等肺部各方面的疾病，且异病同像，同病异像的影像学特征在肺部浸润影上的表现尤为突出，如果离开了细致可靠的临床资料，单纯从影像学到影像学分析是难以获得对肺部浸润影准确判断的。1、病史询问流行病学史认真询问流行病学史往往可获得某些疾病诊断的重要线索。如接触高致病性禽流感A(H5N1)感染的病/死禽或暴露A(H5N1)污染环境后发生的肺部感染，那么是考虑人禽流感的重要依据；在甲型H1N1流感流行期间罹患的肺浸润影应注意是否与甲型H1N1流感有关，生食蟹或蝲蛄史，尤其是肺吸虫病的流行

5、地区，是考虑有无肺吸虫病的重要线索。职业史依据短期内接触大量化学物的职业史，具有急性呼吸道损害的临床表现，结合血气分析和其他检查所见，参考现场职业卫生调查资料，综合分析，在排除其他疾病的根底上那么可考虑职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病的诊断。由于该病往往具有群发的特征，且具有明确的职业史，诊断一般不难。尤其是接触水溶性大的刺激性气体如氨、氯、氯化氢、二氧化硫、三氧化硫等，其无潜伏期，一旦接触该类气体后即会出现刺激性病症，如流泪、畏光、结膜充血、流涕、喷嚏、咽痛、呛咳等。突然吸入高浓度气体时，可引起喉痉挛、水肿，气管和支气管炎，甚至肺炎、肺水肿而危机生命。但在接触水溶性小的气体如氮氧化物、光气

6、等，因接触该类气体后有潜伏期，吸人后早期无病症或病症很轻，并不引起当事人的注意，尤其是单发者，假设不详细询问病史，容易误诊。根据可靠的生产性粉尘接触史，依据高千伏X射线后前位胸片表现，参考现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和*监护资料及临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病前方可作出尘肺病的诊断。值得注意的是职业病的诊断具有相当强的法规要求，必须是由经过相关卫生行政部门批准的职业病诊断机构方有职业病诊断的权限。不要因未仔细询问粉尘作业史而将尘肺误诊为肿瘤性疾病盲目进展手术。既往史输血史或有多个性伴侣者应注意检查HIV，排除是否为肺孢子菌肺炎PCP；有静脉吸毒史或药物滥用史者多应考虑阳性球

7、菌尤其是MRSA感染；接触鸟类者应考虑是否有鹦鹉热衣原体或新型隐球菌感染；用药史是考虑有无药物性肺损伤的客观依据，某些药物如胺碘酮、博莱霉素、硫唑嘌呤、丝裂霉素、苯丁酸氮介、白消安、吉西他滨等可引起肺损伤；放射线接触史或治疗史是放射性肺损伤的直接原因；长期应用肾上腺糖皮质激素者，常易发生肺部真菌、阳性球菌MRS)、铜绿假单胞菌、卡氏肺孢子菌或混合感染。系统性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎-皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织疾病、结节病及肺血管炎韦格氏肉芽肿、Churg-Strauss综合征往往也会累及肺组织，应引起临床工作者的关注。即使以往无明确的系统疾病病史，但在肺浸润影

8、的根底上同时出现肾或皮肤等脏器的损伤时即应注意排除是否有系统性疾病或肺浸润影即为系统性疾病的肺部表现。宿主免疫功能状况是否存在免疫受损对于肺浸润影的病因学诊断至关重要，分别免疫功能正常宿主和免疫功能受损宿主是诊断与鉴别诊断肺浸润影的关键步骤。免疫受损宿主的肺浸润影的病因和临床表现与免疫功能正常宿主的差异较大，即使同一种疾病其临床表现也有较大的差异。免疫功能受损宿主的肺浸润影病情凶险，病因复杂，时机感染概率较大，关于免疫受损宿主肺部浸润影特征和可能的原因可参考表2。尤其是弥漫性肺浸润影伴有发热、气短、低氧血症的患者，其是肿瘤的肺浸润、还是结缔组织疾病或血管炎的肺部表现、或是心源性肺水肿或心功能衰

9、竭、是药物性肺损伤还是时机感染，其临床鉴别往往相当困难。与免疫功能受损宿主比较，免疫功能正常宿主肺浸润影的病情相对较轻，但某些疾病也可表现为进展迅速，病情凶险，如人禽流感，重症肺炎，弥漫性肺泡出血或表现为肺炎的支气管肺泡癌等。表2免疫受损宿主肺部浸润影特征和可能的原因影像学特点可能的原因感染非感染局部浸润任何病原体原有疾病进展弥漫性肺泡出血DAHa隐源性机化性肺炎COP药物性肺损伤抗移植物宿主病GVHD肺泡蛋白沉积症PAPPTLD放射性肺损伤   弥漫性浸润军团军分支杆菌结核和非结核分支杆菌卡氏肺孢子菌病毒弥漫性肺泡出血DAH原有疾病进展(尤其是白血病细胞浸润，肿

10、瘤的淋巴道扩散)药物性肺损伤植入综合征GVHD特发肺炎综合征IPS肺泡蛋白沉积症PAPPTLD放射性肺损伤   空洞性病变或结节状改变细菌真菌分支杆菌卡氏肺孢子菌病毒(小结节)原有疾病进展药物性肺损伤 器官移植时间实体器官移植后95%的肺部感染发生于术后一个月内，致病原与一般胸腔或腹腔手术类似，以肺炎杆菌和大肠杆菌较为常见，亦或由于留置静脉导管引起的脓栓等。随着器官移植后的不同时间出现肺浸润影的感染性或非感染病因有较大的差异，应认真鉴别，请参考表3。表3实体器官或骨髓移植后不同时间肺浸润影的病因时间感染非感染>1月细菌侵袭性真菌急性肺损伤心源性肺水

11、肿弥漫性肺泡出血血小板减少所致肺出血输血相关性肺损伤1-3月巨细胞病毒感染时机感染药物性肺损伤特发性肺炎综合症>3月延迟巨细胞病毒性肺炎分支杆菌感染隐源性机化性肺炎COP移植物抗宿主病2、体格检查体格检查中发现杵状指、双侧肺底部吸气相爆裂音尤其后者有助于间质性肺疾病的诊断；全身淋巴结触诊是获取以肺炎为主要表现的肺癌或淋巴瘤的细胞学或病理学诊断的直接依据；鼻部检查是发现肉芽肿性疾病的重要线索；脊柱压痛是考虑椎体结核的重要体征；腹部包块往往提示结核病或淋巴瘤；皮肤损害是考虑系统性疾病的重要线索。实验室检查及影像学检查对肺浸润影诊断的评估1、实验室检查白细胞计数或分类、C反响蛋白CRP、降钙素

12、原PCT等有助于感染疾病的判断和对治疗反响的监测。肝肾功能、血清电解质等常规检查有有助于判断疾病的严重程度和监测肺外组织器官的功能紊乱情况。血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等酶学显著异常提示可能存在严重的免疫异常或为感染因子导致的全身免疫反响，如人感染高致病禽流感、艾滋病等病毒感染。动脉血气分析或脉冲血氧测定可了解是否需要吸氧以及判别病人是否存在呼吸衰竭。结缔组织疾病相关检查如类风湿性因子、ANA、 dsDNA、ENA全套以及抗中性粒细胞抗体或肿瘤标记物等在必要时可考虑进展相关检查。尤其是肺浸润影合并肾或皮肤等其他脏器损害时或疑为系统性疾病时是送检上述检查的强烈指征。2、胸

13、片检查常规的放射学检查对于明确肺部浸润影的病因学诊断价值有限，但有助于发现新出现的肺部病灶和监测治疗反响。尽管新出现的肺浸润影是诊断社区获得性肺炎CAP的主要指标，但在诊断肺炎时毫无例外的强调了需要结合次要标准中的2项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不X、肺堵塞或栓塞、异物、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎及等后，方可建立CAP的临床诊断表4：CAP的诊断标准。表4：CAP的诊断标准主要标准次要标准胸片新出现浸润影T>38.5或T<36.5 WBC>10×109/L或<4×109/L 脓痰 肺炎的典

14、型体征 病原学诊断的依据3、CT检查CT扫描可发现胸片显示正常的肺内微小或隐蔽性浸润影，利于早期发现肺内病变，有助于指导行支气管镜检或经皮肺细针穿刺活检的定位以利于获取组织病理学或微生物病原学诊断。对免疫受损宿主， CT扫描不仅可以及时发现病灶，并可协助临床医师作为更改治疗方案的依据。如通过CT检查，可发现CT上典型的“halo征(早期征象)和“新月征 (晚期征象)的动态变化，以利于做出侵袭性曲霉病的诊断并给予适当治疗。值得注意的是假设未见由晕征至新月征的动态变化，仅仅单凭新月征做出曲霉病的诊断有可能因无视了原发病如肿瘤的诊断而导致误诊。高分辨CT扫描HRCT显示病灶形态细腻，可以观

15、察到许多 10mm层厚所不能显示的病灶，对良恶性病变的鉴别有较好的参考意义，提高了肺浸润影的诊断效率，但也应注意HRCT的应用也有其一定的局限性，如把渗出性炎症显示为肿块样改变。故HRCT所提示的诊断应严密结合临床资料，必要时可采取侵袭性检查手段以明确诊断。感染性疾病的诊断应有确切的依据对于肺部浸润影的初步诊断临床上往往多考虑为感染性疾病，临床医生宁可试用多种抗生素而无视非感染性疾病鉴别的状况令人担忧。感染性疾病的诊断应有确切的依据，咽拭子或痰标本培养对明确肺浸润影的病因学诊断价值有限，但痰标本包括诱导痰标本对卡式肺孢子菌肺炎或结核病有较好的诊断价值。肺组织标本、肺泡灌洗液或痰标本染色后显微镜

16、检查往往是获取细菌或真菌感染的重要依据。某些检查对感染性疾病的病因诊断有较大的参考意义。如不同时间或不同部位获取的血、胸水、腹水或骨髓标本培养出同一病原体，以及胸水腹水或骨髓标本和血培养出一样的病原体再结合临床治疗反响对肺部感染的病原学诊断有确诊价值；采集间隔24周急性期及恢复期的双份血清标本，检测非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体的滴度有助于相对应的病原学诊断；某些抗原检测如军团菌或肺炎链球菌尿抗原、血或脑脊液隐球菌荚膜抗原、血半乳甘露聚糖或-葡聚糖等具有较大的病原学诊断参考价值。支气管镜或肺活检是获取正确诊断的必要决策并非所有肺浸润影需要采取侵袭性检查，只有当非侵袭性检查未果，经历性治疗无

17、效，需要获取肺组织或支气管肺泡灌洗液等标本以明确肺浸润影的诊断或需要进展纤维支气管镜检以排除其他疾病时，方考虑采取侵袭性检查策略。尤其是免疫功能受损宿主，侵袭性检查策略对明确病因以利于采取针对性的治疗措施有时显得尤为重要。但在何时采取侵袭性检查，如何权衡利弊，最大程度减少患者的痛苦而尽可能利于明确肺浸润影的病因诊断，目前尚无可行的具体方案。利用支气管镜结合无创的检查方法有助于多数浸润影的病因诊断，一项针对非AIDS免疫受损宿主的肺部浸润影的研究中，利用该项技术有80% (162/200)病例明确了病因学诊断，其中77%为感染，23%为非感染性疾病如肺水肿、弥漫性肺泡出血等。在非感染性疾病中，血

18、清学检查、血培养、抗原检测、鼻冲洗液、痰和气管支气管吸取物检查可使40%的病例获得诊断。支气管肺泡灌洗提供了更高的阳性诊断，约为51%(68/135)，其对感染性疾病的病因学诊断价值尤其明显，约为69% (56/81)。支气管肺泡灌洗BAL对高分辨CT扫描(HRCT)所显示的免疫功能受损宿主的磨玻璃影或肺泡影的病因诊断有一定的参考价值，其有助于鉴别感染、瘤细胞浸润或药物性肺损伤等。通过BAL有助于免疫功能受损宿主或免疫功能正常宿主弥漫性肺浸润影的多种病因诊断表5-6 。表5. 支气管肺泡灌洗对免疫受损宿主弥漫性肺浸润影的诊断价值卡式肺孢子菌肺炎P. carinii pneumonia分支杆菌病

19、Mycobacteriosis军团菌病Legionellosis病毒性肺炎(细胞核和细胞浆内包涵体)弥漫性肺损伤(肺型细胞反响和胞浆外的无构造物质)肺泡蛋白沉积症Alveolar proteinosis嗜酸性细胞肺炎Eosinophilic pneumonia肺泡出血Alveolar hemorrhage上皮癌细胞Epithelial neoplastic cells淋巴瘤细胞多发性骨髓瘤细胞表6. 支气管肺泡灌洗对免疫功能正常宿主弥漫性肺浸润影的诊断价值尘肺(石棉小体, 二氧化硅)肺泡蛋白沉积症Alveolar proteinosis脂质性肺炎Lipoid pneumonia慢性嗜酸性细胞肺

20、炎Chronic eosinophilic pneumonia急性嗜酸性细胞肺炎Acute eosinophilic pneumonia弥漫性肺损伤Diffuse alveolar damage肺泡出血Alveolar hemorrhage朗格罕细胞组织细胞增生症Langerhans cell histiocytosis支气管肺泡细胞癌Bronchoalveolar cell carcinoma癌性淋巴管炎Carcinomatous lymphangitis血源性转移癌Hematogenous metastases低分化B细胞淋巴瘤Low-grade B cell lymphoma, MALT

21、 type肺泡微石病MicrolithiasisGaucher and Niemann-Pick cellsIntracytoplasmic inclusions in Hermansky-Pudlak disease气管插管或气管切开者可经人工气道采集下呼吸道标本。必要时可经纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物。防污染标本毛刷经纤维支气管镜采样是获得下呼吸道标本比较好的方法。有指征时也可采用经支气管镜肺活检或经皮肺穿刺肺活检技术以明确病原学或病因诊断。以下情况是采取这些诊断技术适应症：经历性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；疑心特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼

22、吸道标本无法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。如何让该项检查发挥较好的效果，需要临床工作者和微生物及病理检查等相关科室密切配合，临床医师的提示性建议有时显得至关重要。开胸肺活检是明确病因未明肺浸润影诊断的重要手段，由于创伤较大，临床开展尚不普遍。据报导，即使在机械通气的状况下，通过开胸肺活检获取了86% 31/36的临床病理学诊断，64%的病人修改了治疗方案，提示当采取多种措施依然不能明确肺浸润影病因时，权衡利弊，采取开胸肺活检不失为获取诊断的一种方法。关于免疫受损宿主和免疫功能正常宿主的肺浸润影的诊疗程序可参考图1-2。三定期评

23、估是肺浸润影诊断与鉴别诊断的根本策略由于引起肺浸润影的原因多数为感染性病变，故而在临床上对于新出现的肺浸润影多疑诊为肺部感染者，在通过适当的病史采集和实验室检查及病原学检查后，往往依据临床特征给予经历性抗菌药物治疗。48-72小时是经历性抗菌药物治疗的重要时间窗，通过全面评估可修正或维持初始治疗，效果明显者那么可依据临床反响考虑是否需要降阶梯治疗，无效者那么考虑是维持原治疗方案或更改方案，必要时采取侵袭性的检查措施以获取肺组织标本以利于明确肺浸润影的病因。宿主免疫功能状况的评估免疫受损宿主或免疫功能正常宿主的肺浸润影病因有明显的差异，临床表现差异也较为明显。初始治疗效果不显著者应评估患者的免疫

24、功能状况，必要时应检测引起免疫受损的某些疾病如AIDS，免疫受损类型与可能的易感致病原的关系可参考表7。表7 免疫受损类型与易感致病原及常见疾病免疫受损类型常见病易感病原吞噬系统障碍粒细胞减少链球荫、革兰阴性菌、念珠菌、曲霉体液免疫缺陷骨髓瘤，CLL包膜菌(肺炎球菌、流感杆菌、金葡菌、绿脓)补体系统缺陷病补体c3、c5缺陷包膜菌细胞免疫缺陷淋巴瘤细胞内病原(病毒、结核菌、军团菌)脾切除或脾功能低下脾切除包膜菌注：CLL：慢性淋巴细胞性白血病经历性治疗的评估对疑诊为CAP者，是否已经获取病因学诊断，在未获取病原学诊断时是否依据可能的病原学给予了相对应的治疗。在临床工作中，可通过临床特点、增加特定

25、细菌感染风险的危险因素(表8)、某些特定状态下CAP患者易感染的病原体表9、X线影像学特点表10、病原微生物流行病学特点尤其是本地区CAP病原学特点等资料综合分析，推断CAP可能的病原微生物学给予相对应的药物治疗或给予修正起始治疗方案。表8增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁；近3个月内应用过-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病包括应用糖皮质激素治疗；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺根底病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗

26、铜绿假单胞菌构造性肺疾病(如：支气管扩X、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L表9 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因

27、素厌氧菌构造性肺病(支气管扩X、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌表10 X线影像学特点与CAP病原学X线特征可能的病原学局部渗出伴随大量胸水细菌、空洞性病变肺脓肿、结核、真菌、诺卡(氏)菌、粟粒性病变结核、真菌、进展迅速或多叶改变军团菌、肺炎球菌、金葡菌、人禽流感、间质性改变病毒、支原体、衣原体、肺孢子菌对疑诊为HAP者，有无引起多重耐药MDR病原菌的危险因子，如既往曾应用抗感染药物，如发病前90d内应用抗生素；迟发VAP；入住 ICU或长期住院如住院大于5d；所在社区或病房高频率的出现耐药菌；免疫抑制病人或应用免疫抑制剂等。抗感染药物的覆盖面是否足够，是否需要及时更换抗感染药物；根底疾病治疗是否适当有效，其与肺部感染有无关联等等，均需给予足够重视。病原学是否受到体液免疫或细胞免疫的影响，如中性粒细胞低下的肺部浸润影，可能需要早期即应给予抗真菌治疗，必要时也可将抗真菌治疗作为首先的方案之一。针对多数可能的病原学如阳性菌、阴性菌、侵袭性曲霉病进展适当的药物干预策略，可以显著降低免疫受损宿主的感染率和病死率。对疑诊为非感染性疾病者，是否已经给予了相对应的处理，如肺栓塞的抗凝治疗或溶栓治疗