卒中后肩痛的预防与治疗

1、1中风后肩痛的发生率中风后肩痛的发生率肩痛的发生率各家报道不一肩痛的发生率各家报道不一，估计为，估计为48% - 84% 48% - 84% 最早两周就可以出现最早两周就可以出现, ,经典的经典的发病在中风后发病在中风后2-32-3个月。个月。最近的一项前瞻性研究中报最近的一项前瞻性研究中报道中风后道中风后34%34%的患者出现肩痛的患者出现肩痛,28%,28%发生在两周发生在两周,87%,87%发生在发生在两个月两个月, ,病后病后6 6个月个月80%80%的患者的患者肩痛得到解决肩痛得到解决 中风后肩痛的不利影响中风后肩痛的不利影响增加患者的痛苦增加患者的痛苦, ,影响患者影响患者的转移的

2、转移, ,体位转换体位转换, ,日常生日常生活动能力活动能力延缓上肢运动功能恢复，延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗妨碍康复治疗; ;延长住院时延长住院时间间, ,加重整体残损程度加重整体残损程度肩痛本身可以造成严重的肩痛本身可以造成严重的残疾残疾 肩关节相关解剖学偏瘫肩痛的分类偏瘫肩痛的预防与治疗1 1 盂肱关节盂肱关节Glenohumeral Glenohumeral 2 2 胸锁关节胸锁关节Sternoclavicular Sternoclavicular 3 3 肩锁关节肩锁关节AcromioclavicularAcromioclavicular 4 4 肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节Sca

3、pulothoracicScapulothoracic1234 肩袖的肩袖的4 4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，块主要肌肉固定并且旋转肱骨，4 4块肌肉的肌块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节 岗上肌岗上肌：外展肱骨，抑制肱骨头向上。：外展肱骨，抑制肱骨头向上。 岗下肌岗下肌: : 外旋和水平伸展肱骨外旋和水平伸展肱骨小圆肌小圆肌: :外旋和伸展肱骨外旋和伸展肱骨肩胛下肌肩胛下肌: :内旋肱骨内旋肱骨 肩胛肱骨联动节律 上肢外展包括了肩胛骨的旋转和盂肱关节的运功。当上肢外展3 时,盂肱关节发生2的运动,另外1 是肩胛骨旋转所致外展12

4、0 时，肱骨大结节与肩峰接触更进一步的外展靠肩胛骨的旋转肩关节相关解剖学偏瘫肩痛的分类偏瘫肩痛的预防与治疗肌张力降低肌张力降低肌张力增高肌张力增高肩袖撕裂肩袖撕裂撞击综合征撞击综合征粘连性改变粘连性改变RSD周围神经损伤周围神经损伤丘脑综合征丘脑综合征肩关节半脱位肩关节半脱位肌张力异常肌张力异常软组织损伤软组织损伤神经性改变神经性改变异位骨化异位骨化 偏瘫发生后，以三角肌,尤其是冈上肌为主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位最重要的原因。中风后早期开始坐或站时，由于抗重力作用而自然发生的。患臂在体侧悬垂时间过久，有下坠的不舒服感或疼痛。这种疼痛可以由于上肢的被动上举

5、或 把患肢支持在身前的桌子上而立即缓解。肩峰与肱骨头之间可触到明显 的凹陷肌张力异常是比较肯定的中风后肩痛的因素软瘫期 肩关节周围组织由于重力的原因而受到过度的牵拉硬瘫期 肌肉附着的骨膜部位受到持续牵拉,同时又缺乏反射性肌肉活动 中风后由于肌力、肌张力的改变,丧失了患股保护肩袖的正常机制,同时可能伴有某些退变,这均可导致肩袖损伤。研究显示,22%肩痛患者有肩袖撕裂。肩撞击综合征又称肩疼痛弧综合征肩疼痛弧综合征，是由于肩峰下间隙中组织发生病变，造成上肢上举时肩袖与肩袖与肩峰发生撞击肩峰发生撞击而产生的一系列的症状。缺乏主动活动血循环缓慢，组织水肿内有浆液纤维性渗出物关节囊和肌腱产生粘连影响关节活

6、动度无菌性炎症 在病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形，手功能完全丧失。其发生率约12.574.1%。常在患中风后一至三个月内发生。 长时间患肢不活动 非良肢位 机械作用直接导致浮肿 继发性外伤 肌无力失去泵的作用 治疗者过度腕关节伸展导致的炎症样的浮肿和疼痛。 长时间患手输液。 长时间反复使用患手。 长时间腕关节强制性掌屈。 Stage 1 Stage 1疼痛水肿温热 毛发指甲过度生长 持续3-6月 Stage 2 Stage 2 疼痛明显剧烈水肿早期萎缩，骨质疏松（晚期） 持续3-6月 Stage 3 Stage 3皮肤变凉 干燥肌肉萎缩

7、 挛缩畸形 X-Rays 初始期X线可正常 关节周围骨质疏松在后期也许可见 脱钙30-50，X线才能检测到运用此法诊断时需考虑到， 卒中一个月后瘫痪上肢的骨密度也开始下降 periarticular osteopeniaperiarticular osteopenia臂丛神经腋神经 肩胛上神经 少数中风患者的肩痛是因丘脑、丘脑外侧核的损害引起。 神经元性异位骨化是指与中枢神经系统损伤或疾病有关的异位骨化。病因不清 脑外伤、SCI患者比脑卒中患者更常见NHO 从我们的临床实践来看，从我们的临床实践来看，NHONHO在中风患者是在中风患者是常见常见的的偏瘫肩痛的治疗与预防偏瘫肩痛的治疗与预防被动及

8、主动活动肩关节关节松动术肩胛骨的控制训练电刺激疗法磁热疗法微波疗法超声波药物导入治疗1、口服药物治疗2、注射药物疗法3、神经阻滞治疗虽然单用对乙酰氨基酚对于需要强烈止痛的病人来说效果不好。但是，用它作为轻中度疼痛的主要的或者是辅助的止痛药来缓解疼痛是有效的。它被确认作为没有炎性体征的髋膝关节炎患者的一线用药。泰诺（Tylenol）与对乙酰氨基酚是经常可以互换使用的。对乙酰氨基酚有三种主要的口服制剂，表中列出了给药方案及最大剂量。抗抑郁药可用于治疗慢性良性疼痛和神经病理性疼痛的药物，这些药物不仅能治疗精神性的慢性疼痛，而且有证据表明它们有独立的止痛效果。TCAs阿米替林 10-100mg qn

9、口干和镇静作用常见SSRIs氟西汀 20mg qd 康复科医师最常用的两种口服类固醇制剂室强的松和甲基强的松龙。但是类固醇可提前掩盖各种疾病的炎症反应。 例如：一个肩峰撞击综合征的患者接受了肩峰下类固醇注射后即刻恢复了上举过头的活动，但是撞击的生物力学问题并没有得到解决。加巴喷丁治疗神经性疼痛的一线药 普加巴林（普瑞巴林） 是更为强效的、与加巴喷丁同类的药物 环苯扎林 初始剂量 5-10mg PO tid 布洛芬塞来昔布 类固醇激素关节内注射类固醇激素关节内注射 局部注射类固醇激素,对缓解剧烈肩痛有效。注射部位包括关节腔内、肩峰下及其它痛点,也可行肩胛上神经阻滞。玻璃酸钠关节腔内注射菱形肌、斜

10、方肌、肩胛周围肌肉的痉挛肩胛骨内收(回缩)上提肩关节后伸、外展、外旋屈肌痉挛肘关节屈曲 前臂旋前（后）腕和手指屈曲 肉毒素注射 研究均证实BTXA在降低肌张力、增加关节活动度、缓解疼痛等方面具有确切疗效。注射部位包括冈上肌、胸大肌、肩胛下肌、菱形肌等肌张力增高的肌肉被认为是治疗 RSD 的有效方法 冲击波疗法 神经元性异位骨化 在转移期间保护病人免受损害。在开始步行、转移和站立训练时，允许治疗师有足够的自由 度来控制躯干和下肢。可能防止软组织牵张（如冈上肌和关节囊等）。防止上肢过长时间的悬垂。可以减轻神经血管束的压迫（臂丛和肱动脉）支持上肢的重量使上肢处于无运动需求的状态，加重习得性废用使上肢处于一个缩短的位置（如内旋肌、内收肌和屈肘肌）易于使患者遭受肩内旋肌缩短而出现的肩痛因为不能改变肩胛骨和躯干的对线，不会降低半脱位程度行走时妨碍了上肢交互摆动，阻碍了上肢的平衡反应在直立姿势时，妨碍了上肢功能（如姿势支撑和搬运）surpportagainst教育家属恰当的上肢处理和转移技术；教育家人在移动时不要只牵拉患侧上肢远端，还需注意保护近端。在运动