医院管理检查评价评分表医院管理部分

1、XX市2017年医院管理周期检查评价评分表（医院管理120分）被检医院： 总得分： 项 目检查评价内容分值检查评分方法评分记录得分一、组织机构和管理体制（20分）1、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。制定院级领导深入科室，尤其是深入临床一线的工作制度；有院级领导公众接待日工作制度并落实到位。10查相关文件，未实行院长负责制扣2分。查院级领导工作日程安排，院级领导日程安排不能满足管理需要扣1分。查看院级领导深入科室查房的制度与查房记录，院级领导不能按制度要求行政查房一次扣1分。查看院级领导公众接待日的制度与记录，未落实扣1分。2、制定了医院年度工

2、作计划和中、长期发展规划并组织实施。5查相关资料，医院无年度工作计划扣2分，无中、长期发展规划，扣3分；年度计划及中、长期发展规划执行有不足，扣1分。3、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩制度。职能管理部门和业务技术科室管理目标责任制的考评及奖惩落实到位。5抽查医疗、护理等4个职能部门管理目标责任制文件及考评情况，每一个部门管理目标责任制不落实扣1分。抽查内科、外科等4个业务技术科室管理目标责任制文件及考评情况，每一个科室管理目标责任不落实扣1分。二、医疗质量管理（25分）1、建立院、科两级医疗质量管理组织，职责明确。3查医院文件，无院、科两级医疗质量管理组织扣3分，职责不

3、明确扣2分。二、医疗质量管理（续）。2、建立健全医疗质量的核心制度，如：首诊负责制度、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、谈话告知制度、技术准入制度、交接班制度等7查资料、每缺一项制度扣0.5分；抽考内科、外科各1名医师各回答上述制度中的一项，一人回答不合格（正确率在60以上为合格）扣1分。2、院长为医院医疗质量管理的第一责任人，一年至少两次对医疗质量管理进行专题研究；科主任为本科室医疗质量管理的责任人。4查2007年医院会议记录本、科室工作记录本，院长对医院质量管理进行研究少一次扣1分；科主任未对本科室质量管理进行检查指导1分。3、

4、业务副院长每月参加两次以上医疗查房。4查07年记录（应有24次），每少一次扣0.5分。4、进行医疗质量检查及分析讲评：（1）每月进行一次医疗质量检查；（2）每季度进行一次医疗质量分析讲评。43查质控科资料，每少进行一次扣0.5分。查质控科资料，每少进行一次扣1分。三、医疗安全管理（15分）。1、设有医疗安全监控部门，有专职（兼职）人员负责。1查文件，无扣1分。2、有医疗安全监控部门工作制度，责任明确。1查资料，无扣1分。3、有医疗事故、医疗纠纷防范与处理预案。1查资料，无扣1分。4、对医疗纠纷、投诉及时受理、调查、处理、反馈，有记录可查。5查2007年记录，1例不合要求扣1分。5、对医疗纠纷及

5、医疗事故至少半年进行一次分析讲评。2查2007年记录，少一次扣1分。6、发生重大纠纷差错、事故所在（相关）科室有整改措施。1查相关科室资料，无整改措施扣1分。7、发生重大纠纷及医疗事故及时上报，有据可查。1查资料，未及时上报扣1分。8、纠纷材料完整；被鉴定为医疗事故、或赔偿金额超过5万元的相关责任人，医院召开专门会议分析讨论，进行处理。3查2007年医院医疗事故与纠纷发生与处理情况，不合要求扣3分。四、人力资源管理（30分）1、制定医院人力资源配置方案；根据医院的规模、功能、任务，合理配备医院工作人员，床位与卫技人员之比二级医院1:0.88以上。5查人事档案及有关资料，未制定人力资源配置方案，

6、扣2分；每少或超0.1扣1分2、强化医务人员“三基三严”训练，医院每季度对卫技人员进行“三基”理论考试一次，有记录和考卷可查。10查相关文件资料及考卷等，医院对卫技人员三基理论考试每少考一次扣2分。对卫技人员基本理论、基本知识、基本技能的考核由各专业组现场进行。3、实行岗位职务聘任制。2查实施岗位职务聘任制合同及考评文件，未实施岗位聘任制，扣2分。4、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。3查看相关文件，未开展此项工作扣3分；评价组织、评价规范及考核记录文件等方面有缺陷，扣1分。5、科学配备护理人员，满足患者不同层次的护理服务需求（10分）：（1）全院护士总数占全院

7、卫生技术人员总数的50%；（2）未在护理岗位人员不占用护理人员编制；（3）普通病区实际开放床位与病房护士之比至少达1:0.4。（4）手术室手术床位与护士比为1:2.5-3。（5）制定并落实聘用制护士管理的有关规定与制度，将聘用制护士纳入本院护士进行管理，签订劳动合同并执行新的劳动合同法。21223查看人力资源部全院卫技人员名册，每少一个百分点扣0.5分。询问有关情况及查有关人员技术档案，发现未在护理岗位占用护士编制扣0.5分/人。抽查内科、外科病区各一个，不合要求各扣1分。抽查手术室，不合要求扣2分。查护理部有关资料、抽查2份签订的劳动合同、访问2名聘用制护士，未制定有关管理制度扣3分。单项否

8、决：未签订劳动合同或未执行新的劳动合同法，本项目30分全扣。五、应急管理（10分）1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件，灾害事故等）的应急预案。4未制定突发事件应急预案扣4分。2、有预防和及时妥善处理医院内部发生突发事件的预案和能力。6查资料和向医院职工了解情况，无针对紧急情况（停电、停水、气体泄漏等）的处理预案扣4分，近2年有发生紧急事件不能及时妥善处理造成一定影响情形的，扣6分。3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。向卫生行政部门了解情况，近2年有不接受卫生行政部门委派，拒绝承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急救援任务的，本项目10分全扣。六、信息管理（10分）1、建立医院信息

9、安全制度和医院信息系统应急预案，确保信息系统运行稳定安全。5查看相关资料和实地考察：缺医院信息安全制度领扣0.5分；无应急预案扣0.5分。2、及时、准确录入上报医疗机构信息管理系统、医疗纠纷处理及重大医疗过失行为报告系统、医师、护士注册系统等数据。5向卫生行政部门了解情况，未及时准确上报扣15分。七、后勤管理（10分）1、后勤坚持下送、下收、下修制度，工作落实好。1抽查2个临床科室情况，一项次不到位扣0.2分。2、无因水电管理不当影响医疗的事件。1发生1次，扣0.5分。3、物资管理制度健全。1采购、验收、入库、请领、审批、报废等有制度，帐物相符；缺1项制度，扣0.2分。帐物不符一处项扣0.2分。4、食堂工作人员身体健康，无传染病，并按规定1次年进行体检。1一人不合要求扣1分。5、治疗饮食的品种、数量、质量，能满足临床要求，治疗饮食4种(如低盐、低脂、糖尿病饮食等)。1不足4种，少1种扣0.25分。6、医院卫生工作有专人负责，并有划区包干措施，环