复杂性腹腔感染的处理-毛恩强课件

1、复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染(gnrn)(gnrn)的治疗的治疗毛恩强上海交通大学附属(fsh)瑞金医院ICU/急诊科第一页，共五十六页。复杂性腹腔复杂性腹腔(fqing)(fqing)内感染内感染 复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/ /或脓肿或脓肿 有原发的感染灶有原发的感染灶 发生扩散，继发发生扩散，继发 细菌种类细菌种类(zhngli)(zhngli)复杂复杂 出现在原发与继发出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎性腹膜炎治疗

2、失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎第二页，共五十六页。化脓脓性胆囊炎ACST/ACST/肝脓肿脓肿肠肠瘘腹膜炎化脓脓性阑阑尾炎腹腔多发脓肿发脓肿阴道直肠肠瘘重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎第三页，共五十六页。常见疾病与状态常见疾病与状态(zhungti)(zhungti) 肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂(pli)、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散第四页，共五十六页。第五页，共五十六页。 胃肠道 食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏 胃漏：创伤或炎症引起 十二指肠漏：医源性或感染引起 小肠漏：

3、造瘘口漏 结肠漏：感染或IBD 阴道直肠(zhchng)瘘：手术损伤 肠间脓肿：引流不畅致剩余感染期第六页，共五十六页。第七页，共五十六页。 胰腺相关感染(gnrn) 重症胰腺炎后腹膜后感染 坏死组织感染 消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 剩余感染第八页，共五十六页。Clinical Infectious Diseases 2021; 50:13364Clinical Infectious Diseases 2021; 50:13364复杂性腹腔复杂性腹腔(fqing)(fqing)内感染常见微生物内感染常见微生物病原菌病原菌患者患者% %（n=1237n=1237）兼性需氧革兰阴性菌兼性需氧

4、革兰阴性菌 大肠埃希菌大肠埃希菌7171 克雷伯菌属克雷伯菌属1414 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1414 奇异变形杆菌奇异变形杆菌5 5 肠杆菌科肠杆菌科5 5厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌3535 其他拟杆菌属其他拟杆菌属7171 梭菌属梭菌属2929 普雷沃登菌属普雷沃登菌属1212 消化链球菌属消化链球菌属1717 梭杆菌属梭杆菌属9 9 真杆菌属真杆菌属1717革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌 链球菌属链球菌属3838 粪肠球菌粪肠球菌1212 屎肠球菌屎肠球菌3 3 肠球菌属肠球菌属8 8 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌4 412371237例腹腔内微生物例腹腔内微生物学学(wi sh

5、n w xu)(wi shn w xu)确诊的感染确诊的感染第九页，共五十六页。第十页，共五十六页。第十一页，共五十六页。第十二页，共五十六页。复杂腹腔感染复杂腹腔感染(gnrn)(gnrn)的治疗的治疗 外科引流外科引流 抗生素抗生素经验性经验性降阶梯降阶梯(jit)停止抗生素应用的指征停止抗生素应用的指征 Sepsis处理处理第十三页，共五十六页。外科外科(wik)引流引流 根底的治疗根底的治疗 原那么上外科感染需行引流原那么上外科感染需行引流(SAP例外例外) 耐药菌源于引流推迟耐药菌源于引流推迟(tuch) 引流引流(Operation and/or MID)指征指征 消化道漏消化道漏

6、 难以控制的难以控制的Sepsis第十四页，共五十六页。 强化治疗强化治疗4848小时仍不能控制小时仍不能控制(kngzh)(kngzh)的感染的感染G 抗生素广覆盖或目标性治疗：抗生素广覆盖或目标性治疗：G G- -、G G+ +、抗真菌、抗真菌G 纠正贫血，纠正贫血，Hb80g/lHb80g/lG 纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，30g/l30g/lG 负水平衡，消除第三间隙的液体负水平衡，消除第三间隙的液体第十五页，共五十六页。 引流的方法选择引流的方法选择 开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶 微创引流微创引流 包裹良好且具体表较近包裹良好且

7、具体表较近 剩余感染难以施行手术剩余感染难以施行手术 急性肾衰病人急性肾衰病人(bngrn)(bngrn)推迟手术推迟手术第十六页，共五十六页。 急诊或亚急诊外科引流感染灶急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强术前腹部增强CT“CT“行军地图行军地图一旦一旦(ydn)(ydn)疑心外科感染，应积极诊断，疑心外科感染，应积极诊断，果断处理果断处理留置三腔或双腔引流管留置三腔或双腔引流管主动引流主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等管等第十七页，共五十六页。第十八页，共五十六页。外科引流对脏器的影响外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收手术导致

8、毒素扩散，大量吸收中毒性休克中毒性休克心肌心肌(xnj)损伤：心脏骤停损伤：心脏骤停呼吸：呼吸：ARDS肾脏：肾脏：Septic ARFDIC第十九页，共五十六页。 防止脏器损伤的措施防止脏器损伤的措施(cush)充分引流感染灶，但不过度充分引流感染灶，但不过度“无毒素手术无毒素手术“DCS手术理念手术理念术中可给予糖皮质激素术中可给予糖皮质激素第二十页，共五十六页。抗生素的选择与应用抗生素的选择与应用(yngyng)(yngyng)策略策略抗生素抗生素 宿主宿主(szh)(szh)细菌细菌(xjn)(xjn)临床转归临床转归微生物学微生物学( (原发疾病及状态原发疾病及状态) )细菌细菌 耐

9、药性耐药性 药代动力学药代动力学ADMEADME给药方案给药方案 药效学药效学 抗菌谱抗菌谱 PK/PDPK/PD杀菌剂杀菌剂/ /抑菌剂抑菌剂PAE(Postantibiotic PAE(Postantibiotic EffectsEffects ) )联合联合 临床疗效临床疗效 细菌去除细菌去除患者依从性患者依从性耐受性耐受性 费用费用/ /效益效益不良反响不良反响宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物肝肾功能肝肾功能 初始治疗初始治疗 手术手术 第二十一页，共五十六页。2004年全球年全球(qunqi)IAIs 病原菌监测病原菌监测肠杆菌科占占肠杆菌科占占整个整个(zhngg)革革兰阴性杆

10、菌的兰阴性杆菌的86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemot

11、her. 2006;58(1):205-10. 肠杆菌肠杆菌(gnjn)科是科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌最常见的革兰阴性病原菌n=6156第二十二页，共五十六页。20022004年亚太地区年亚太地区(y ti d q)IAIs病原菌病原菌监测监测 Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (200

12、7) 129133. 肠杆菌科占整个别离菌的肠杆菌科占整个别离菌的82% (983/1198)铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球与全球(qunqi)的分布趋势相似的分布趋势相似肠杆菌科依然是肠杆菌科依然是IAIs最常见最常见(chn jin)的感染病的感染病原菌原菌占别离菌的百分比占别离菌的百分比(%)第二十三页，共五十六页。复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(gnrn)(gnrn)的常用抗生素的常用抗生素World Journal of Emergency Surgery 2021, 8:3第二十四页，共五十六页。对金葡菌的体外抗菌活性比较对金葡菌的体外抗菌活性比较(b

13、jio)(bjio)Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2021) 331336第二十五页，共五十六页。MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889.75.15.3阿莫西林/克拉维酸87016320.25 to 6421.142.536.3头孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6头孢他啶87016641 to 64-65.5头孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亚胺培南1430.250.50.06 to 897.90.71.4

14、左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美罗培南7270.060.120.06 to 3296.41.22.3米诺环素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加环素8700.250.50.008 to 499.80.20.0对产对产ESBL大肠大肠(dchng)埃希菌的体外抗菌活性埃希菌的体外抗菌活性比较比较Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021; 11: 29 第二十六页，共五十六页。MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星

15、28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉维酸280464640.12 to 644.73.092.3头孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1头孢他啶28048641 to 64-40.5头孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5亚胺培南4930.510.06 to 3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美罗培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米诺环素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦28

16、0442560.06 to 25670.111.718.1替加环素28040.520.008 to 3296.03.50.5对肠杆菌属的体外抗菌活性比较对肠杆菌属的体外抗菌活性比较(bjio)(bjio)Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021; 11: 29 第二十七页，共五十六页。MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6头孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3头孢他啶180664641 to 6418.57.873.8头孢噻06

17、to 12810.511.178.4亚胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8美罗培南149932320.06 to 3233.95.560.6米诺环素18060.580.5 to 3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴06 to 25618.79.172.2替加环素18060.520.008 to 32-对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌(gnjn)(gnjn)的体外抗菌活性比较的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021; 11: 29

18、 第二十八页，共五十六页。替加环素及对照替加环素及对照(duzho)(duzho)药治疗不同感染的病死率药治疗不同感染的病死率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2021) 331336第二十九页，共五十六页。单药治疗单药治疗(zhlio)(zhlio)的广谱或超广谱抗菌谱的广谱或超广谱抗菌谱抗生素革兰阴性革兰阳性耐药革兰阴性耐药革兰阳性厌氧菌铜绿假单胞菌内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂合剂3代头孢替加环素糖肽类碳青霉烯类喹诺酮类同一类中根据产物(chnw)变化具有(jyu)体外活性没有体外活性第三十页，共五十六页。替加环素治疗复杂性

19、腹腔替加环素治疗复杂性腹腔(fqing)内感染的内感染的PK/PD独立变量评价值偏倚率 (95% CI)P体重, 94 kg1.8496.35 (1.25, 32.4)0.026基线培养未发现铜绿假单胞菌2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021APACHE II 评分, q12h Vss = 639 L, 明显的组织摄取明显的组织摄取 静脉用药物静脉用药物80% 通过通过(tnggu)胆道排泄胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间(shjin) (hr)血药浓度log值 (g/mL)替加环素药代动力学特性替加环素药代动力学特性(txng)(txng

20、)Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.第三十三页，共五十六页。多重耐药(MDR)肠杆菌(gnjn)科泛滥！在我国，在我国，“ESKAPE多重耐药菌株检出率高，多重耐药菌株检出率高， G-菌以产菌以产ESBL菌株为主菌株为主7*在G-菌中的检出率# 可分型万古霉素耐药肠球菌(qijn)在粪肠球菌(qijn)和屎肠球菌(qijn)中的检出率6723/424152021年的世界卫生日主题(zht)抵御耐药性 6 在全球范围内，“ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因57. 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2021;12(5

21、):321-329.多重耐药菌多重耐药菌检出率检出率 (%)ESBL (+)大肠埃希菌50.7MRSA50.6ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5不动杆菌属*15.9铜绿假单胞菌14.2万古霉素耐药肠球菌 #1.4KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌第三十四页，共五十六页。 复杂复杂(fz)(fz)腹腔感染病人的抗生素应用腹腔感染病人的抗生素应用 初始经验治疗初始经验治疗 充分外科引流后充分外科引流后 剩余感染剩余感染(gnrn)(gnrn)或引流不畅或引流不畅 停止指征停止指征第三十五页，共五十六页。 初始经验治疗初始经验治疗G-细菌更为细菌更为(n wi)多见：消化道穿孔、胆漏多见：

22、消化道穿孔、胆漏G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱重症胰腺炎：广谱G-细菌、细菌、G+细菌的抗生素细菌的抗生素第三十六页，共五十六页。 充分外科引流充分外科引流(ynli)(ynli)后后术后术后3-53-5天继续术前抗生素天继续术前抗生素抗生素调整抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别第三十七页，共五十六页。 剩余感染或引流不畅剩余感染或引流不畅 营养不良、广谱抗生素长期应用营养不

23、良、广谱抗生素长期应用(yngyng)(yngyng)、免、免疫低下疫低下 MDRMDR和和PDRPDR细菌大量繁殖细菌大量繁殖 非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽 发酵肠杆菌，肺克发酵肠杆菌，肺克 特治星和替加环素首选特治星和替加环素首选第三十八页，共五十六页。腹腔(fqing)内感染治疗指南 患者情况推荐的抗菌治疗CA, 胆道外, 稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA, 胆道外, 稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素CA, 胆道外, 危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆

24、道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类CA, 胆道,稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道,稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素CA,胆道,危重, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培 南或多利培南+替考拉宁+棘白菌素World Journal

25、of Emergency Surgery 2021, 8:3第三十九页，共五十六页。 12. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2021; 50:13364.12. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2021; 50:13364.1. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2021, 8:3.1. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2021, 8:3.国际腹腔感染国际腹腔感染( g n r n )( g n r n )指南建议指南建议: :应基