房颤推荐（课堂PPT）

1、L/O/G/O.1急诊如何正确认识和处理房颤急诊如何正确认识和处理房颤.2Contents 房房 颤颤 的的 病病 因因 及及 发发 生生 机机 制制房房 颤颤 的的 危危 害害房房 颤颤 的的 临临 床床 表表 现现与与分类分类房颤的相关治疗房颤的相关治疗53412 房颤的发病率房颤的发病率6 小结小结.3房颤的发病率房颤的发病率u 心房颤动的发病率约占心律失常总心房颤动的发病率约占心律失常总数的数的15%15%，u 是继室性早搏后的第二位常见、有是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常临床意义的心律失常u 房颤患者人群约：房颤患者人群约：5,000,000u 发病率：发病率：720

2、,000/年年u 近年近年来发病率正急剧上升来发病率正急剧上升.4房颤的发病率房颤的发病率0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性每千人每千人 2 2 年之发病率年之发病率年龄年龄 岁岁 u 随年龄增长而明显升高随年龄增长而明显升高 0.5% (50 0.5% (50-59-59岁岁) ) 5% (65 5% (65岁岁) ) 8.8% (80-89 8.8% (80-89岁岁) )u 男性多于女性男性多于女性.5房颤的病因及发生机制房颤的病因及发生机制u病因：病因： 心血管系统病变心血管系统病变 ( (风湿性风湿性) ) 心瓣

3、膜疾病心瓣膜疾病 高血压性心脏病高血压性心脏病 缺血性心脏病缺血性心脏病 ( (心绞痛，三尖瓣返流心绞痛，三尖瓣返流) ) 窦房结疾病窦房结疾病 非心非心源源性疾病性疾病 肺部疾患肺部疾患 甲亢甲亢 中毒：酒精、咖啡中毒：酒精、咖啡 “孤立性孤立性”房颤房颤 青年患者青年患者 30%30%.6 u 绝大多数房颤病人有器质性心脏病绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病、风心病 ：在青年和中年人群中是最常见病因：在青年和中年人群中是最常见病因 2、冠心病、冠心病 ：在中老年人群中是最常见的病因：在中老年人群中是最常见的病因 3、高血压性心脏病、高血压性心脏病 4、心肌病、心肌病 5、肺心病、肺

4、心病 6、先心病、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高生率越高 7、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征 8、预激综合征、预激综合征 9、甲状腺机能亢进、甲状腺机能亢进 10、局部及全身感染、局部及全身感染 11、心脏手术后或心导管检查过程中、心脏手术后或心导管检查过程中 12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等u另有另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤常见疾病常见疾病.7 发生机制发生机制u发生机制发生机制心房肌壁薄心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压

5、力低，压力增高时容易扩张不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期心房肌有效不应期 ( (ERP) ERP) 较心室短，且频率自适应性不稳定较心室短，且频率自适应性不稳定心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 交感兴奋交感兴奋- 心房自律性增高，触发活动易出现心房自律性增高，触发活动易出现 迷走兴奋迷走兴奋- ERP 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤心房的各向异性结构明显心房的各向异性

6、结构明显，尤其右房下部，尤其右房下部遗传因素：新版指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，遗传因素：新版指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤， 尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等基因均等基因均 与房颤的发生发展相关与房颤的发生发展相关 ，但是具体机制尚待进一步阐明。，但是具体机制尚待进一步阐明。l交感兴奋交感兴奋l迷走兴奋迷走兴奋l心房的各向异性结构明显心房的各向异性结构明显.8房颤的危害房颤的危害u丧失房室同步丧失房室同步 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失心房丧失其规律性收缩

7、，使辅助泵作用消失(15(15-45%)-45%) 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性房收缩的依赖性.9u栓塞栓塞 心内膜损伤心内膜损伤 血流缓慢血流缓慢 高凝状态高凝状态房颤的危害房颤的危害房颤患者中风发生率明显提高房颤患者中风发生率明显提高.10u对心功能的影响、对心功能的影响、 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病及心律失常性心肌病u影响影响

8、窦房结和房室结功能窦房结和房室结功能 房颤房颤持续一年者持续一年者 SSS 发生率发生率 20%，房颤持续二年者发生率，房颤持续二年者发生率50% AVNAVN功能也明显受累，房颤初发时功能也明显受累，房颤初发时 室率一般较快，以后逐渐变慢提室率一般较快，以后逐渐变慢提 示房室结功能逐渐下降示房室结功能逐渐下降 房颤的危害房颤的危害.11u 增加恶性室性心律失常的发生率增加恶性室性心律失常的发生率ICD记录的资料表明记录的资料表明18%的的室颤和室颤和3%的室速由快速性房的室速由快速性房性心律失常诱发性心律失常诱发房颤的危害房颤的危害u 影响生活质量影响生活质量体力体力 活力活力 一般情况一般

9、情况 精神精神 情绪情绪 社会工作社会工作 对照对照房房颤颤心心衰衰心心梗梗SF-36记分记分.12预激综合症伴房颤恶转为室颤.13u死亡率增加死亡率增加 2 2 倍于对照组！倍于对照组！ 房颤的危害房颤的危害u沉重的医疗负担沉重的医疗负担！心脏停搏心脏停搏室颤室颤室速室速房颤房颤房扑房扑交界性心律失常交界性心律失常早搏早搏病窦病窦传导系统疾病传导系统疾病未明病因未明病因0 200 400 600 800 .14 很多房颤患者是无症状的很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 疲倦疲倦 呼吸急促呼吸急促 发作性头晕发

10、作性头晕 晕厥及晕厥前兆晕厥及晕厥前兆 胸痛胸痛 心悸心悸 中风中风 房颤的临床表现房颤的临床表现u临床症状临床症状健健 康康 心心 脏脏房房 颤颤.15u房颤症状的起因房颤症状的起因心悸心悸呼吸急促呼吸急促疲劳疲劳脑部症状脑部症状胸痛胸痛血栓形成血栓形成过快的心率过快的心率不规则心率不规则心率 心房充盈丢失心房充盈丢失血血 液液 动动 力力 学学 紊紊 乱乱症症 状状 CO房颤的临房颤的临床床表现表现.16 EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响级

11、：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动级：致残性症状，不能从事日常活动EHRAEHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会.17 房颤的分类房颤的分类u 分类分类按持续时间按持续时间（新版指南）：（新版指南）： 首发房颤首发房颤：首次发现房颤：首次发现房颤 阵发性房颤：持续时间阵发性房颤：持续时间48h，可以自行终止，可以自行终止 持续性房颤：持续时间持续性房颤：持续时间7d 持久性房颤：持续时间持久性房颤：持续时间1年年 慢性房颤：患者已处于适应状态慢性房颤：患者已处于适应状态 沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤沉默性房颤：因脑血栓

12、或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤按按 f 振幅：振幅： 粗颤粗颤：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多在多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心左右。多见于新近发生的房颤或风心 病、甲亢者病、甲亢者 细颤细颤：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者 按心室率：按心室率： 缓慢型：缓慢型： HR50次次/分分 一般型：一般型：HR 50-100次次/分分 快速型：快速型：HR 100次次/分分 较快型：较快型：HR 130次次/分分 极快型：极快型：HR 180次次/分分(极速房颤时，心功能明显下

13、降，交感激活，极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险有诱发室速和室颤的危险).18阵发性房颤阵发性房颤.19极速型房颤：心室率极速型房颤：心室率194次次/分分 .20房颤的相关治疗房颤的相关治疗抗栓治疗抗栓治疗同步直流电复律同步直流电复律 导管消融治疗导管消融治疗4123药物转律与心室率控制药物转律与心室率控制 急性房颤的处理急性房颤的处理.21一、抗栓治疗一、抗栓治疗u2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者

14、存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。u在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HASBLED 评分。.22CHA2DS2VASC积分危险因素危险因素积分积分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74（A）1性别（女性）（性别（女性）（Sc）1总积分总积分.23AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则危险因素危险因

15、素CHADS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC: 口服抗凝药口服抗凝药.24抗凝治疗原则抗凝治疗原则u 保持INR 2.02.5 可能较为适合中国人群。u 对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复 律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或48h，临床可有两种抗凝方案 （1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.03.0 三个星期后复律。一般而 言，在3周有效抗凝治疗之前，

16、不应开始抗心律失常药物治疗。 （2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血 栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0 停用肝 素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性 血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流 电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功 能不能完全恢复。u 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅 CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在34周后周后开始抗血栓治 疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的 时间应进一步延迟。在TI

17、A患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血 后，应尽早给予华法林抗凝治疗。.25HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查.26严重出血处理严重出血处理u当发生严重出血，可采取以下治疗措施 （1）停用华法林停：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常

18、。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用.27二、药物转律（二、药物转律（2010年指南）年指南）u 指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐 以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、 索他洛尔（类适应证）。u 对于急性期转律治疗具体选择如下： （）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（类适应证，证据水平）

19、； （）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（类适应证，证据水平）； （）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、 安全的（ 类适应证，证据水平）； （）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ a类适应 证，证据水平）。u 胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药 （类适应证，证据水平），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出： 若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在 其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（类适应证，证据水平）； 若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（类适 应证，证据

20、水平）。u 另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（a类适应证，证据水平）。.28常用转复急性房颤的药物及剂量常用转复急性房颤的药物及剂量药物药物初始剂量初始剂量维持剂量维持剂量风险风险胺碘酮胺碘酮5 mg/kg 静脉推注静脉推注1小时小时50 mg/h静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复窦律时间延迟窦律时间延迟氟卡尼氟卡尼2 mg/kg静脉推注静脉推注10 min或或200300 mg口服口服无相关报道无相关报道不适合有器质性心脏病的患者；可能延长不适合有器质性心脏病的患者；可能延长QRS时程和时程和QT间期，由于转为房扑时间期，由于转为房扑时

21、1:1 房室传导增加室率房室传导增加室率.伊布利特伊布利特1 mg静脉推注，静脉推注，10 min1 mg静脉推注静脉推注10min，间隔，间隔10 min延长延长QT间期和尖端扭转性室（间期和尖端扭转性室（TdP），），监测到异常的监测到异常的T-U波或波或QT间期延长，减慢间期延长，减慢心室率心室率普罗帕酮普罗帕酮2 mg/kg静脉推注静脉推注10 min，或，或450600 mg口服口服.不适合有器质性心脏病的患者，可能延长不适合有器质性心脏病的患者，可能延长QRS时程，轻度减慢室率，由于转为房时程，轻度减慢室率，由于转为房扑时扑时1:1房室传导，可能增加心室率房室传导，可能增加心室率决

22、奈达龙决奈达龙3 mg/kg静脉推注静脉推注10 min第二次第二次 2 mg/kg静脉推注静脉推注10 min，间隔，间隔15 min 后后目前只在临床试验中评价目前只在临床试验中评价.29适度的心室率控制适度的心室率控制u 对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快 的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制(休息时心室110bpm)； 严格的心室率控制(休息时心室率80bpm)仅用于有症状的患者。u 新版指南中指出 （1）对于血流动力学稳定的患者可使用口服受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 （2）伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类

23、钙拮 抗剂 （3）对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制 心室率的一线用药（类适应证，证据水平）。只有当心室率控制不佳时才 考虑加用地高辛。u 若药物控制心室率不佳，则可选择消融房室结（类，证据水平）；起搏器选 择上，若患者伴有心功能不全（LVEF 45）可选择CRT（ 类）；阵发性房颤 首选DDD，持续性房颤或慢性房颤则首选VVIR，以上均为 类推荐。u 新版指南中将决奈达龙亦作为控制心室率的类药物，但是具体推荐却没有做出说明， 这提示新版指南已经接受了决奈达龙在心室率控制上的地位。.30三、同步直流电复律三、同步直流电复律DCCu 2010年指南中对于电复律成

24、功的标志作了明确的规定，即至少出现个或个以上的年指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现个或个以上的 波，才记为转律成功。波，才记为转律成功。u 对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复 律（律（类适应证）；类适应证）；u 直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（ 类类 适应证，证据水平）。适应证，证据水平）。u 除非已经过除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间周充分的抗凝或明

25、确发颤发作时间48小时，否则都需要排除心房血栓。小时，否则都需要排除心房血栓。u 如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。u 院外院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后，。电复律后， 需要对于患者行需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。u 对于洋地黄中毒的患者，禁用对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC.31建议建议分类分类等级等级消融术前或术中记录到的典型房扑

26、消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并合并HF，药物不能控制症状，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制，心室率控制无效时可在无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续有症状的长程持续AF，若，若AAD无效无效IIbC四、导管消融：适应证在逐渐放宽四、导管消融：适应证在逐渐放宽.32五、急性房颤的处理五、急性房颤的处理u急性房颤包括两种情况： （1）初发房颤 （2）阵发性房

27、颤的发作期或持续性房颤的加 重期。 u临床实用的分类 （1）血流动力学稳定的房颤：又可分为发作持续 时间48h者和48h者。 （2）血流动力学不稳定的房颤。.33血流动力学稳定的急性房颤血流动力学稳定的急性房颤u 控制心室率：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率， 将心室率控制在100次/min 以下，最好在7090 次/min。可选用-受体阻滞 剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地 黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物， 宜首选电复律。u 复律：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房 颤发作的时间

28、、患者的年龄、以前复律的情况决定，对于急性房颤患者积极 复律将会缩短患者住院时间。 （1）对于持续时间24 h 的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时 间，部分房颤可以自动复律； （2）对于24 h 的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减 少，如果此次房颤持续时间肯定200次/分）时，应考虑同 步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。.35急性房颤的处理流程急性房颤的处理流程 急性房颤（48小时） 是 血流动力学不稳定 否 电复律 是 器质性心脏病 静注胺碘酮 否 静注氟卡尼 静注普罗帕酮 静注依布利特.36小 结.37急诊房颤的评估焦点急诊房颤的

29、评估焦点4 4个临床特征个临床特征1. 1. 临床上病情是否稳定临床上病情是否稳定? ?2. 2. 是否存在心脏功能障碍是否存在心脏功能障碍? ?3. 3. 是否有是否有WPW?WPW?4. 4. 房颤是否超过房颤是否超过4848小时小时? ?.38房颤治疗焦点房颤治疗焦点4 4个需要考虑的问题个需要考虑的问题1.1.病情不稳定的病人要紧急电复律治疗病情不稳定的病人要紧急电复律治疗2.2.控制心室率控制心室率3.3.转复心律转复心律4.4.指征明确开始抗凝治疗指征明确开始抗凝治疗.39房颤诊疗新认识房颤诊疗新认识 1、房颤是与年龄相关的心律失常房颤是与年龄相关的心律失常 2 2、可以是单纯的电紊乱、可以是单纯的电紊乱 3 3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种 不同的临床类型不同的临床类型 4 4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）、房颤是一种进展性心律失常（电重构） 5 5、药物对房颤的防治效果受到挑战、药物对房颤的防治效果受到挑战 6 6、药物抗凝治疗、药物抗凝治疗 7 7、频率与节律控制、频率与节律控制 8 8、导管消融治疗房颤、导管消融治疗房颤 9 9、相对其它心律失常房颤需尽早干预、相对其它心律失常房颤需尽早干预 1010、治疗流程、治疗流程.40 治疗流程治疗流程房颤房颤初发或永久初发或永久抗凝抗凝控