小儿平喘药物治疗进展

1、小儿平喘药物治疗进展小儿平喘药物治疗进展儿科儿科 李彦昕李彦昕 喘息是支气管哮喘和喘息性支气喘息是支气管哮喘和喘息性支气管炎的主要症状，其基本病理变化是管炎的主要症状，其基本病理变化是炎症细胞浸润，炎症介质释放。因而炎症细胞浸润，炎症介质释放。因而其对因治疗为抑制气道炎症和炎症介其对因治疗为抑制气道炎症和炎症介质释放，对症治疗为舒张支气管。质释放，对症治疗为舒张支气管。哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素环境因素神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性支气管哮喘平滑肌痉挛肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药茶碱类茶碱类MM胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药肾

2、上腺皮质激素肾上腺皮质激素肥大细胞膜稳定药肥大细胞膜稳定药炎症介质抑制剂炎症介质抑制剂支气管舒张药支气管舒张药抗炎药抗炎药 非选择性非选择性受体激动药受体激动药异丙肾上腺素异丙肾上腺素(isoprenaline(isoprenaline) )肾上腺素肾上腺素(adrenaline )(adrenaline )麻黄碱麻黄碱(ephedrine)(ephedrine) 选择性选择性2 2受体激动药受体激动药沙丁胺醇沙丁胺醇(salbutamol(salbutamol) )特布他林特布他林(terbutaline(terbutaline) )克仑特罗克仑特罗( clenbuterol( clenbu

3、terol) )福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol）一、肾上腺素受体激动药一、肾上腺素受体激动药 非选择性非选择性受体激动药受体激动药 平喘机理：平喘机理： 1、肾上腺素肾上腺素:作用强、快、短作用强、快、短;皮下皮下 注射注射,用于缓解哮喘急性发作用于缓解哮喘急性发作 2、麻黄碱麻黄碱:作用慢、温和、持久作用慢、温和、持久;口服，口服， 用于轻症和预防哮喘发作用于轻症和预防哮喘发作 3、异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：作用强、快、短作用强、快、短;不良反不良反应较多且严重（易致心率失常如室颤）应较多且严重（易致心率失常如室颤）; 吸吸入，用于哮喘急性发作入，用于哮喘急性

4、发作选择性选择性2受体激动药受体激动药:选择性高选择性高;作用维持时间长作用维持时间长;口服可用于预防哮喘发作口服可用于预防哮喘发作,吸入可用于哮喘急性发吸入可用于哮喘急性发作，常用的有：作，常用的有： 沙丁胺醇沙丁胺醇(Salbutamol*,舒喘灵舒喘灵)：有口服、吸入、有口服、吸入、缓释和控释剂型供选缓释和控释剂型供选 克伦特罗克伦特罗(Clenbuterol): 强效强效, 其松驰支气管平滑其松驰支气管平滑肌效应为沙丁胺醇的肌效应为沙丁胺醇的100倍，心血倍，心血 管不良反应少，管不良反应少，偶伴心悸、手指震颤。偶伴心悸、手指震颤。 特布他林特布他林(Terbutalin): 既可口服

5、，又可注射，是既可口服，又可注射，是2受体激动剂中唯一能作皮下注射的药。受体激动剂中唯一能作皮下注射的药。肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药作用机制作用机制兴奋兴奋2 2受体受体临床应用临床应用 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作（一线治疗药物）（一线治疗药物）慢性哮喘及慢性阻塞性肺病慢性哮喘及慢性阻塞性肺病激动血管黏膜的激动血管黏膜的受体受体抑制炎症细胞的浸润和炎症介质的释放抑制炎症细胞的浸润和炎症介质的释放腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶胞内胞内cAMPcAMP 不良反应：不良反应：心血管副作用心血管副作用耐受性耐受性骨骼肌震颤骨骼肌震颤二二. .茶碱茶碱(Theophylling(Theop

6、hylling) )氨茶碱氨茶碱(Aminophylline(Aminophylline* *) )，胆茶碱，胆茶碱(Choline Theophylline(Choline Theophylline) )一）一）. .作用（作用（强心、利尿、平喘强心、利尿、平喘）作用机理作用机理: :抑制磷酸二脂酶抑制磷酸二脂酶促进内源性促进内源性儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体（腺苷可引起哮喘病人支气管平滑（腺苷可引起哮喘病人支气管平滑肌收缩）肌收缩）抗炎抗炎和免疫调节和免疫调节作用作用二）二）. .临床应用临床应用1.1.预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作: :口服口服2.2.拟肾上腺素药

7、不能控制的较严重发拟肾上腺素药不能控制的较严重发 作及哮喘持续状态作及哮喘持续状态:iv/ivd:iv/ivd三）三）. .不良反应不良反应1.1.茶碱局部刺激性大茶碱局部刺激性大: :饭后服用饭后服用, ,不宜用肌注不宜用肌注2.2.茶碱有茶碱有中枢兴奋中枢兴奋作用作用, ,可致失眠或不安可致失眠或不安: :镇镇静药对抗静药对抗3.3.氨茶碱如氨茶碱如iviv太快太快, ,可引起严重不良反应可引起严重不良反应: :应应稀释后缓慢推注稀释后缓慢推注4.4.儿童敏感易中毒儿童敏感易中毒（治疗量接近中毒量）（治疗量接近中毒量）药理作用药理作用 松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌增加膈肌收缩力增加膈肌

8、收缩力强心利尿强心利尿不良反应不良反应茶碱类茶碱类安全范围小安全范围小临床应用临床应用急、慢性支气管急、慢性支气管哮喘哮喘喘息型慢性支气喘息型慢性支气管炎管炎心源性哮喘心源性哮喘胃肠道反应胃肠道反应心律失常心律失常中枢神经兴奋中枢神经兴奋多尿多尿三三. .M M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药平喘机理：平喘机理： 通过阻断通过阻断M M受体。因受体。因M M受体兴奋受体兴奋时时,cGMP,cGMP含量升高含量升高, ,促进肥大细胞释促进肥大细胞释放组胺等放组胺等, , 使支气管平滑肌收缩使支气管平滑肌收缩, ,诱诱发哮喘。发哮喘。 异丙阿托品异丙阿托品(Ipratropium(Ipratropiu

9、m):):气雾气雾吸入吸入, ,能明显扩张支气管而不影响痰能明显扩张支气管而不影响痰液的粘稠度和排出痰量，也无明显液的粘稠度和排出痰量，也无明显的全身性不良反应的全身性不良反应 抗胆碱药 作用机理 吸 人 抗 胆 碱 药 如 ( 异 丙 托 溴 胺 ，ipratropinebromide)，为胆碱能受体(M受体)拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。 不良反应：少数患者有口苦或口干感。 四四. .肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 平喘平喘作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质

10、的释放；增抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞强平滑肌细胞p2受体的反应性。从而受体的反应性。从而抗炎、抗过抗炎、抗过敏作用，敏作用，抗渗漏，松弛气道平滑肌抗渗漏，松弛气道平滑肌 地塞米松、氢化可的松、甲强龙：地塞米松、氢化可的松、甲强龙：口服或注口服或注射给药用于哮喘持续状态或危重发作病例的抢救。射给药用于哮喘持续状态或危重发作病例的抢救。 倍氯米松倍氯米松(Beclomethasone(Beclomethasone):):吸入给药吸入给药, ,直接直接作用于气道作用于气道, ,无全身性不良反应；起效慢无全身性不良反应；起效慢(2-3 (2-3 天天),),不能不能 用于急

11、性发作的抢救用于急性发作的抢救; ;主要用于那些依主要用于那些依赖激素的哮喘患者维持疗效。长期应用可导致咽赖激素的哮喘患者维持疗效。长期应用可导致咽部白色念珠菌感染。部白色念珠菌感染。 糖皮质激素的适应症1、全身应用的指征 哮喘重症发作； 慢性顽固性哮喘发作伴夜间加重，PEF值低于预计值60%； 哮喘急性发作足量支气管扩张剂应用后未能终止时； 急性发作诱发呼吸衰竭； 合并急性呼吸道感染； 长期应用皮质激素已呈依赖者。2、吸入应用的指征 全身应用后病情稳定，可逐渐减量并过度到吸入疗法； 成人轻度、中度发作，尤其夜间加重超过1月以上时； 青春发育期前及儿童哮喘，应及早应用，以期进入青春期后终止发作

12、； 哮喘合并妊娠、糖尿病、高血压、消化性溃疡、骨质疏松症等。临床应用临床应用支气管哮喘（一线治疗药物）支气管哮喘（一线治疗药物）哮喘持续状态或危重发作哮喘持续状态或危重发作依赖激素治疗的依赖激素治疗的支气管支气管哮喘哮喘不良反应不良反应 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素鹅口疮鹅口疮声音嘶哑声音嘶哑糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞- -淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡） 细胞

13、因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量肺炎中激素的应用指征 (1)CAP(1)CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为质激素作为“退热剂退热剂”。 (2)(2)下列情况时可以短疗程下列情况时可以短疗程(3(35d)5d)使用糖皮质激素：使用糖皮质激素： 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者( (注：须在注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质

14、激素) )，有急性肺损，有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者；胸腔短期有较大量渗出者；伤或全身炎性反应综合征者；胸腔短期有较大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 (3)(3)糖皮质激素剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙糖皮质激素剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙1 12 2 mgmg(kg(kgd)d)或琥珀酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松5 51010mgmg(kg(kgd)d)或地塞或地塞米松米松0.20.20.40.4mgmg(kg(kgd)d)。五五. .肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂 代表药：色甘酸钠代表药：色甘酸钠(Sodium Cromoglycat

15、e(Sodium Cromoglycate) )一）一）. .作用机理作用机理 通过降低肥大细胞内通过降低肥大细胞内Ca2+Ca2+浓度，抑制肺肥大细浓度，抑制肺肥大细胞对各种刺激，包括胞对各种刺激，包括IgEIgE与抗原结合所引起的脱颗与抗原结合所引起的脱颗粒作用，抑制组胺及颗粒中其它内容物的释放。粒作用，抑制组胺及颗粒中其它内容物的释放。二）二）.常用药物及剂量：色苷酸钠雾化吸人常用药物及剂量：色苷酸钠雾化吸人357mg或干粉吸人或干粉吸人20mg，每日，每日34次。次。三）三）临床应用临床应用 1.1.用于预防哮喘发作，包括预防由用于预防哮喘发作，包括预防由于运动、吸入冷空气、于运动、吸

16、入冷空气、CO2引起的急引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘发作的预防。发作的预防。起效缓慢。起效缓慢。 (2(23 3天天),),吸入给药吸入给药 2.2.过敏性鼻炎过敏性鼻炎 3.3.溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏性疾病性疾病 其他药物 酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂 阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与2受体激动剂联合用药。 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特（安可来）扎鲁司特（安可来） 孟鲁司特（顺尔宁）孟鲁司特（顺尔宁）白三烯合成酶（白三烯合成酶（5-脂氧酶）

17、抑制剂脂氧酶）抑制剂 齐流通齐流通 炎症介质的抑制剂炎症介质的抑制剂 作用机制：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。 常用药物及剂量：常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。 不良反应：不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。 肾上腺素受肾上腺素受体激动药体激动药肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPcAMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶GTPcGMP鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶M受体阻断药受体阻断药5- -AMP磷 酸 二 酯磷 酸 二 酯酶抑制剂酶抑制剂+_各类平喘药作各类平喘药作用机理示意图用机理示意图+肥大细胞肥大细胞组胺组胺膜稳定剂膜稳定剂平滑肌平滑肌痉挛痉挛舒张舒张_ 急性发作期的治疗 1轻度 每日定时吸入糖皮质激素(200500gBDP)。出现症状时吸人短效2受体激动剂，可间断吸人。 2中度 吸入剂量一般为每日500l 000btgBDP；规则吸人2受体激动剂或联合抗胆碱药吸人或口服长