慢支肺气肿肺心病赵燕妮内科课件

1、Global Initiative for ChronicObstructiveLungDiseaseCOPDCOPD是一种可以预防、可以治疗的是一种可以预防、可以治疗的疾病，以疾病，以气流受限气流受限为特征，气流受限不为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，它通常是指具有气流受限症反应有关，它通常是指具有气流受限的的慢性支气管炎慢性支气管炎和（或）和（或）肺气肿肺气肿。 COPDCOPD主要累及肺脏，但也可引起全主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应身（或

2、称肺外）的不良效应正常正常COPDCOPD慢性支气管炎定义：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并除外其他肺部疾病者。肺气肿定义：终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大，并伴有气腔壁的破坏，而无明显的纤维化。慢支和肺气肿都必须伴有气流受限，才能称慢支和肺气肿都必须伴有气流受限，才能称为为COPDCOPD。vCOPDCOPD在世界范围内发病率和死亡率都很高，经济和社会在世界范围内发病率和死亡率都很高，经济和社会负担严重，并且持续增长。负担严重，并且持续增长。v不同国家、以及同一国家的不同人群不同国家、以及同一国家的不同人群COPDCOPD患病率、发病患病率、发病率和死亡率均不同，但总体上

3、与率和死亡率均不同，但总体上与吸烟率吸烟率直接相关，许多直接相关，许多国家木材和其他国家木材和其他生物燃料生物燃料燃烧所致的空气污染也是燃烧所致的空气污染也是COPDCOPD的危险因素。的危险因素。v在未来十年内，随着在未来十年内，随着COPDCOPD危险因素暴露的持续增加，世危险因素暴露的持续增加，世界人口年龄结构的改变，界人口年龄结构的改变，COPDCOPD发病率和负担仍将增加。发病率和负担仍将增加。COPDCOPD流行病学流行病学我国我国2003200320042004年部分地区年部分地区4040岁以上人群岁以上人群COPDCOPD患病率的调查患病率的调查地区 患病率 COPD数/流调人

4、数北京(延庆县) 9.11% 148/1624广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286天津市 10.52% 119/1131总体 9.53% 576/60411970197020022002年美国六大疾病死亡趋势图年美国六大疾病死亡趋势图COPDCOPD的危险因素的危险因素营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育COPDCOPD的危险因素的危险因素n 危险因素均归因于危险因素均归因于遗传遗传与与环境环境的共同作用结果的共同作用结果 吸烟吸烟是最常见的导致是最常见的导致COPDCOPD的危险因素。同样有吸烟史，并非均的危险因素。同样有吸烟史，并非均会

5、发展为会发展为COPDCOPD。 在个体一生中可能遇到的吸入性暴露中，仅有烟草烟雾、职业在个体一生中可能遇到的吸入性暴露中，仅有烟草烟雾、职业性粉尘及化学物质（蒸汽，刺激剂，烟雾）是已知的可导致性粉尘及化学物质（蒸汽，刺激剂，烟雾）是已知的可导致COPDCOPD的危险因素。的危险因素。 室内空气污染，尤其是来自室内空气污染，尤其是来自生物燃料生物燃料加工场所的燃烧烟雾，在加工场所的燃烧烟雾，在发展中国家与发展中国家与COPDCOPD患病风险增加有关，特别是女性。患病风险增加有关，特别是女性。报道最详尽的遗传性危险因素是严重的报道最详尽的遗传性危险因素是严重的先天性先天性1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋

6、白酶缺乏缺乏。病病 理理中央气道（内径2mm的支气管）n炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞n结构变化：杯状细胞、粘液腺肥大、鳞状上皮化生、平滑肌增生外周气道（内径2mm的细支气管）n炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+CD4+） 纤维母细胞n结构变化：杯状细胞化生、粘液栓、粘膜色素沉着、平滑肌增生、气道壁纤维化与扭曲、气道狭窄肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）n炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。n结构变化：肺泡壁破坏、上皮细胞凋亡、肺气肿形成肺血管n炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞n结构变化：内膜增厚、平滑肌增生发病机制发病机制n 气道炎症气道炎症 烟雾等有害物质烟雾等有害物质激活肺泡

7、巨噬细胞激活肺泡巨噬细胞释放炎症释放炎症因子因子中性粒细胞在气道内集聚，与巨噬细胞一中性粒细胞在气道内集聚，与巨噬细胞一起释放弹性蛋白酶、起释放弹性蛋白酶、TNF-TNF-损伤气道上皮、刺损伤气道上皮、刺激粘液腺增生激粘液腺增生n 氧化与抗氧化失衡氧化与抗氧化失衡 氧化物可氧化抗蛋白酶，并可加重气道炎症。氧化物可氧化抗蛋白酶，并可加重气道炎症。n 蛋白酶蛋白酶/ /抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡慢性炎症慢性炎症 气道阻塞气道阻塞+ +气流受限气流受限病理生理病理生理小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力

8、下降阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍肺泡壁断裂 毛细血管破坏 弥散面积减少 换气功能障碍换气功能障碍 通气比例失调缺氧、二氧缺氧、二氧化碳储留！化碳储留！COPDCOPD的临床表现和实验室检查的临床表现和实验室检查临 床 表 现1 1症状：症状：(1)(1)慢性咳嗽：慢性咳嗽：(2)(2)咳痰：咳痰：(3)(3)气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：(4)(4)全身性症状：全身性症状：2 2病史特征：病史特征：3 3体征：体征：(2) (2) 叩诊：叩诊： (3) (3) 听诊：听诊：实 验 室 检 查1 1肺功能检查：肺功能检查：FEVFEVl lFVCFVC70702 2胸部胸部X X线检查

9、：线检查：主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成COPDCOPD晚期并发肺动晚期并发肺动脉高压和肺原性心脉高压和肺原性心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管 影 扩 大右下肺动脉增宽等右下肺动脉

10、增宽等。3 3胸部胸部CTCT检查：不作为常规检查。检查：不作为常规检查。HRCTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿4 4血气检查：血气检查： 5 5其他实验室检查：其他实验室检查：COPD诊断与鉴别诊断COPD 的漏诊和误诊Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD56-85 % COPD

11、患者被患者被漏诊和误诊漏诊和误诊 慢性支气管炎慢性支气管炎的诊断标准：每年咳嗽、咯痰时间的诊断标准：每年咳嗽、咯痰时间超过超过3个月，连续个月，连续2年以上，并能除外其他心肺疾年以上，并能除外其他心肺疾病。病。 肺气肿肺气肿：病理诊断。临床表现、查体、肺功能、：病理诊断。临床表现、查体、肺功能、影像检查协助诊断。影像检查协助诊断。 COPD的诊断标准：慢性支气管炎的患者肺功能的诊断标准：慢性支气管炎的患者肺功能提示有阻塞性通气功能障碍。提示有阻塞性通气功能障碍。暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难

12、COPD 的诊断方法COPD的诊断-1COPD 的诊断2特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观FEVFEV1 1 均为使用支气管扩张剂后，说明气均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。流受阻，并不完全可逆。4. 鉴别诊断-1: COPD支气管哮喘支气管哮喘 中年起病中年起病症状逐渐进展症状逐渐进展长期吸烟史长期吸烟史运动后呼吸困难运动后呼吸困难气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆 发病年龄较轻发病年龄较轻( (常在儿童期常在儿童期) )每日症状变化较大每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家

13、族史气流受限大部分哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆鉴别诊断-2： 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病( (通常在儿童期通常在儿童期) )；每日症状变化快；夜间和清晨；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；听诊肺基底部

14、可闻细啰音；X X线胸片示心脏扩大、肺水肿；线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍( (而非气流受限而非气流受限) ) 支气管扩张支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X X线胸片线胸片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿

15、关节炎病史或烟雾发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X X线胸片和线胸片和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPD分级与分期分分 级级 COPDCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为前分为4 4级级( (表表) )。 FEVFEVl l下降下降与气流受限有很好的相关性，与气流受限有很

16、好的相关性，FEVFEVl l的变化是严重度分级的主要依据。的变化是严重度分级的主要依据。 结合临床症状及合并症的程度结合临床症状及合并症的程度 级别级别特征特征分分 期期 急性加重期急性加重期：患者短期内呼吸困难加重，痰患者短期内呼吸困难加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，符合至少两条。量增多，呈脓性或粘脓性，符合至少两条。 稳定期稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微定或症状轻微 。支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术 对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育可

17、以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理如何看待药物治疗在如何看待药物治疗在COPDCOPD治疗中的作用治疗中的作用药物治疗可以预防和控药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生的频率和程度，改善生活质量和活动耐量活质量和活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改

18、变肺功能进行性下降这一趋势下降这一趋势（A A类证据）类证据）关于药物治疗的总体观点关于药物治疗的总体观点支气管舒张剂支气管舒张剂 支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（A类证据） 但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，不会改得到改善，不会改变疾病的预后变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症短

19、期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量状，增加运动耐量支气管舒张剂支气管舒张剂22受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物糖皮质激素糖皮质激素 总体评价总体评价在在COPDCOPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要

20、长期吸入不能改变长期吸入不能改变COPDCOPD患者患者FEVFEV1 1下降的趋势下降的趋势对中、重度患者可减少急性发作和改善健康状况对中、重度患者可减少急性发作和改善健康状况n稳定期COPD患者吸入激素的适应证n仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）n并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 22激动剂激动剂 联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好 （A类证据） 目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型局部副作用局部副作用n声音嘶哑声音嘶哑n咽喉部不适咽喉部不适全身副作用全身副作用n骨骼骨骼n眼眼n皮肤皮肤n肾上腺抑制

21、肾上腺抑制注意事项注意事项别别忘忘了了用用药药后后漱漱口口口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染COPDCOPD处理：处理： I I 级级: :轻度轻度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC 80%预计值预计值积极控制危险因素积极控制危险因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂COPDCOPD处理：处理：IIII级级: :中度中度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%50% FEV1 80%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗康复治疗 规律使用一种或多种规律使用一种或多种 长

22、效支气管扩张剂长效支气管扩张剂COPDCOPD处理：处理：IIIIII级级: :重度重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%30% FEV1 50%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管规律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂康复治疗康复治疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素反复急性发作，可吸入糖皮质激素COPDCOPD处理处理 IVIV级级: :极重度极重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV115h/d长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：nPaO

23、250mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症nPaO2在55-60mmHg或SaO255%）通气支持通气支持 目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据 对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果通气支持通气支持 对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大 而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显外科治疗外科治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSL

24、VRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压 COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期

25、按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。 COPD急性加重常见诱因呼吸道感染呼吸道感染、左心衰竭、冷空气、有害气体、肺栓塞氧疗氧疗 支气管舒张剂支气管舒张剂 糖皮质激素糖皮质激素 抗菌药物抗菌药物 机械通气机械通气 是由于慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心功能衰竭的心脏病。 慢性支气管、肺疾病：慢性支气管、肺疾病：COPD、支气管哮喘、重症、支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张、间质性肺疾病肺结核、支气管扩张、间质性肺疾病 胸廓运动障碍性疾病：胸廓运动障碍性疾病：严重的脊椎后、侧凸，脊严重的脊椎后、侧凸，脊椎结核、强直性脊柱