缺血性卒中规范化治疗修改学习教案

1、会计学1缺血性卒中规范化治疗缺血性卒中规范化治疗(zhlio)修改修改第一页，共67页。第1页/共67页第二页，共67页。一般处理特异性治疗并发症处理第2页/共67页第三页，共67页。缺血性卒中患者的一般处理包含：缺血性卒中患者的一般处理包含：1、吸氧与呼吸支持合并低氧血症患者，应给予吸氧气道功能严重障碍应给予气道支持及辅助呼吸2、心脏检测与心脏病变处理24h内-常规心电图必要时心电监护避免或慎用增加心脏负担药物3、体温控制明确发热原因，如有感染进行抗生素治疗体温38患者给予退热措施国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南(zhnn)2010. 中华

2、神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 第3页/共67页第四页，共67页。4、血压控制准备溶栓患者：应使血压控制在11.1mmol/L时宜给予胰岛素等降糖药物治疗血糖2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或静脉注射治疗6、营养支持正常进食者无需额外补充营养不能正常进食者可鼻饲国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治(zhnzh)指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 第4页/共67页第五页，共67页。CATIS是一项单盲，终点双盲的随机临床试验，纳入4071例急性IS且收缩压升高的患者。患者随机

3、分为(fn wi)两组：降压组（n=2038，24h内降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mmHg），对照组（n=2033，无降压治疗）。主要终点：14天内的死亡率和重度残疾（mRS3）或出院He J, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89. P=0.98死亡或重度残疾的复合终点死亡或重度残疾的复合终点人数（人数（n）P=0.98第5页/共67页第六页，共67页。一般处理特异性治疗并发症处理改善脑循环改善脑循环神经神经(shnjng)保护保护中医中药中医中药第6页/共67页第七页，共67页。溶栓治疗方案选择溶栓治疗方案选择

4、rtPA溶栓治疗对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗尿激酶治疗发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶其他溶栓药物不推荐研究以外使用动脉溶栓有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始国家卫生和计划生育(j hu shn y)委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 第7页/共67页第八页，共67页。如果患者的症状完全缓解而又重新出现，

5、应当以如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者最后患者最后1次正常的时间作为发病时刻。次正常的时间作为发病时刻。如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者睡眠前仍可正常活动患者睡眠前仍可正常活动(hu dng)的时间或者的时间或者最后最后1次看到患者神经系统功能正常时。次看到患者神经系统功能正常时。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或或6h国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第8页/共67页第九页，共67页。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范(gufn)和医疗质量控制r

6、tPA静脉溶栓治疗方案对象：2小时内到院的缺血性卒中患者和3.5小时内到院的缺血性卒中患者时机(shj)：急诊和（或）收住院治疗方案：对缺血性脑卒中发病3小时内和34.5小时的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗使用方法：rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h第9页/共67页第十页，共67页。尿激酶静脉溶栓方案对象：发病6h内的缺血性卒中患者，不能使用rtPA时机(shj)：急诊和（或）收住院规范：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严

7、密监护患者国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量(zhling)控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 第10页/共67页第十一页，共67页。治疗后治疗后组别例数治疗前1d7d30d90d150万U UK15548.146.8766.4823.14*73.1523.20*81.1020.04*84.1318.08*100万U UK16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.2482.2719.37安慰剂组14846.3518.8058.7225.3663.8925.9272.05

8、23.4876.5322.07本研究(ynji)为一多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究(ynji)，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(发病6 h内)的疗效及其安全性该研究(ynji)未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库 与安慰剂组相比(xin b)，P0.05中华神经科杂志. 2002; 35(4): 210-213中国UA研究：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。尿激酶用于急性脑梗死(发病6 h内)相对安全、有效第11页/共67页第十二页，共67页。对于症状出现在3小时内的急性缺血性卒中患者，推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA）（Grad

9、e 1A）对于发病3-4.5小时的急性缺血性卒中病人，推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA）（Grade 2C）对于不能在发病4.5小时内治疗的急性缺血性卒中患者，不推荐rt-PA（Grade 1B）对于由于近端脑动脉闭塞而不符合静脉rt-PA标准的急性缺血性卒中患者，建议在症状发作后6小时内动脉rt-PA（优于不给动脉rt-PA）（Grade 2C）对于急性缺血性卒中患者，静脉rt-PA优于动静脉联合rt-PA（Grade 2C）第12页/共67页第十三页，共67页。应确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血象应确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血象等化验，若血小板计数

10、低于等化验，若血小板计数低于100 109L，血糖，血糖2.7mmol/L，INR1.5或或APTT超出正常超出正常(zhngchng)范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第13页/共67页第十四页，共67页。123456尽可能将患者(hunzh)收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行(jnxng)神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h应密切观察病情变化，如出现意识障碍加重等或出现新的神经功能缺损等，根据病情决定是否停用溶栓药物，监测血常规、凝血象，并复查

11、头颅CT，必要时请神经外科会诊定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h如收缩压180 或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物溶栓治疗后24h在给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅复查颅脑脑CT或或MRI，有条件者可复查多模式头CT或多模式头MRI国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第14页/共67页第十五页，共67页。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗(ylio)质量控制第15页/共67页第十六页，共67页。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范(gufn)和医疗质量控制中国急

12、性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 第16页/共67页第十七页，共67页。Lancet, 1997, 349(9065):1569-1581. Lancet, 1997, 349(9066):1641-1649.治疗治疗(zhlio)4周死亡率周死亡率%降低降低(jingd)1414天缺血性卒中发生率天缺血性卒中发生率降低降低2814天死亡或非致死性卒中发生率天死亡或非致死性卒中发生率降低降低9大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减

13、少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险IST研究研究CAST研究研究第17页/共67页第十八页，共67页。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗(ylio)质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 第18页/共67页第十九页，共67页。常用的降纤药物包括：常用的降纤药物包括：降纤酶国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3g/L以下时增加了出血倾向巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验安克洛酶国外研究最多的降纤制剂，但结果尚不一致其他降纤制剂如蚓激酶临床也有应用中国急性缺血

14、性脑卒中诊治指南(zhnn)2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 第19页/共67页第二十页，共67页。一般处理特异性治疗并发症处理改善改善(gishn)脑循环脑循环神经保护神经保护中医中药中医中药第20页/共67页第二十一页，共67页。主要神经保护剂包括：主要神经保护剂包括：钙拮抗剂神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实兴奋性氨基酸拮抗剂神经节苷脂NXY-059依达拉奉胞二磷胆碱吡拉西坦中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华(Zhnghu)神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 第21页/共67页第二十二页，共67

15、页。一般处理特异性治疗并发症处理改善改善(gishn)脑循环脑循环神经保护神经保护中医中药中医中药第22页/共67页第二十三页，共67页。作者评价：作者评价：时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时间窗内间窗内rtPA溶栓得到公认，阿司匹林在某种溶栓得到公认，阿司匹林在某种程度上也被证明有效。程度上也被证明有效。尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的偏差可能会影响研究结果，但试验方法学的偏差可能会影响研究结果，单纯的，单纯的Meta分析并不一定总是临床可信的分析并不一定总是临床可信的。因此，只有在

16、精心设计的随机化对照实验。因此，只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物的疗效后，这种治疗才值得证明了中成药物的疗效后，这种治疗才值得推荐。推荐。现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为(zuwi)当今的世界奇迹。当今的世界奇迹。Bereczki D. Stroke. 2007, 38(11): e142中国急性缺血性脑卒中诊治指南(zhnn)2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 中成药治疗急性卒中的疗效尚需要中成药治疗急性卒中的疗效尚需要(xyo)更多高质量更多高质量RCT进一步证实进一步证实第23页/共67页第二十四

17、页，共67页。一般处理特异性治疗并发症处理第24页/共67页第二十五页，共67页。急性期急性期并发症并发症出血出血(ch xi)转化与深静脉血栓形成转化与深静脉血栓形成脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高(znggo)癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染肺炎肺炎第25页/共67页第二十六页，共67页。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床(ln chun)诊疗规范和医疗质量控制第26页/共67页第二十七页，共67页。国家脑卒中医疗(ylio)质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗(ylio)质量控制中华医学会神经病学分会脑血

18、管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010, 2(4):50-59第27页/共67页第二十八页，共67页。国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育(j hu shn y)委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010, 2(4):50-59DVT与肺栓塞的处理与肺栓塞的处理比例：比例：症状性症状性DVT发生率为发生率为2%规范：规范：应鼓励患者尽早活动、抬高下肢，应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。应鼓励患者尽早活动、抬高下肢，应尽量避免下肢（尤其是瘫

19、痪侧）静脉输液。对于发生对于发生DVT及肺栓塞风险高且无禁忌者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。及肺栓塞风险高且无禁忌者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，可单独；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，可单独(dnd)应用加压治疗预防应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。和肺栓塞。对于无抗凝和溶栓禁忌的对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症

20、状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。第28页/共67页第二十九页，共67页。国家(guji)卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第29页/共67页第三十页，共67页。国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南(zhnn)撰写组.中国医药前沿杂志.2010, 2(4):50-59第30页/共67页第三十一页，共67页。国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医

21、疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿(qinyn)杂志.2010, 2(4):50-59肺炎的处理肺炎的处理比例：比例：约约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因规范：规范：卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。疑有肺炎的发热疑有肺炎的发热(f r

22、)患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。第31页/共67页第三十二页，共67页。国家卫生和计划生育(j hu shn y)委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制排尿障碍与尿路感染的处理排尿障碍与尿路感染的处理比例：比例：住院期间住院期间40%-60%中重度脑卒中患者发生尿失禁、中重度脑卒中患者发生尿失禁、20%发生尿潴留发生尿潴留规范：规范：卒中后排尿障碍主要包括尿失禁和尿潴留，可继发引起尿路感染。卒中后排尿障碍主要包括尿失禁和尿潴留，可继发引起尿路感染。对排尿障碍应进行早期评估和干预对排尿障碍应进行早期评估和干预(gny)，并记录排尿

23、情况。，并记录排尿情况。尿失禁者宜尽量避免留置尿管。尿失禁者宜尽量避免留置尿管。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者应给予抗感染治疗。有尿路感染者应给予抗感染治疗。第32页/共67页第三十三页，共67页。2022-5-3第33页/共67页第三十四页，共67页。第34页/共67页第三十五页，共67页。高高发病率发病率高高复发率复发率高高致残率致残率我国现存卒中患者我国现存卒中患者700余万人，余万人，每年每年(minin)有有150万万-200万新发

24、卒中病例万新发卒中病例11. 中华(Zhnghu)神经科杂志.2010;43(2):154-1602. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约门诊的卒中患者中约40%为复发病例为复发病例2存活者中约存活者中约3/4丧失丧失劳动能力劳动能力3第35页/共67页第三十六页，共67页。*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者(hunzh)的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者(hunzh)1年累积复发率为16%，即每6个患者(hunzh)中就有1人复发。1.Meng X, et al.

25、 Stroke. 2011;42(12):3619-202.中国(zhn u)脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内年内3-5年年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1第36页/共67页第三十七页，共67页。二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石第37页/共67页第三十八页，共67页。急性期治疗急性期治疗(zhlio)一周(y zhu)二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南卒中指南中国缺血性

26、脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .第38页/共67页第三十九页，共67页。二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石第39页/共67页第四十页，共67页。缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措； 对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟； 建议采用综合性控烟措施，包

27、括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗(ylio)质量控制第40页/共67页第四十一页，共67页。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗(ylio)质量控制体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； 对于能进行体力活动的缺血性卒中或对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周患

28、者，建议每周3次以上次以上的至少的至少30分钟的锻炼；分钟的锻炼； 对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；以预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；禁止吸烟的规定；第41页/共67页第四十二页，共67页。二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石第42页/共67页第四十三页，共67页。颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中

29、或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS症状性颅内动脉狭窄患者行血管内支架治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗(zhnlio)规范和医疗质量控制

30、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160. 第44页/共67页第四十五页，共67页。二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压降压(jin y)治疗治疗他汀治疗他汀治疗抗血小板治疗抗血小板治疗第45页/共67页第四十六页，共67页。卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(

31、11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究(ynji)：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.第46页/共67页第四十七页，共67页。SPS3研究降压治疗，终点研究降压治疗，终

32、点(zhngdin)血压血压可降至可降至127mmHg，可减少，可减少19%的卒中复发的卒中复发风险风险PROGRESS研究降压研究降压(jin y)治疗，终点平均治疗，终点平均收缩压水平为收缩压水平为138mmHg，可减少，可减少28%的卒中复发的卒中复发风险风险The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1. 然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系第47页/共67页第四十八页，共67页。规范：规范： 缺血性脑卒

33、中和缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他 血管事件复发的风险；血管事件复发的风险； 在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况(qngkung)下，降压目标一般应该下，降压目标一般应该 达到达到140mmHg/90mmHg，理想应达到，理想应达到130mmHg/80mmHg； 存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；国家卫生和计划生育委员会

34、脑卒中临床(ln chun)诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案第48页/共67页第四十九页，共67页。卒中卒中16%P=0.03卒中卒中/TIA23%P0.001主要冠脉事件主要冠脉事件35%P=0.003针对卒中二级预防的他汀研究：针对卒中二级预防的他汀研究：他汀显著降低卒中再发和其他心血管事件他汀显著降低卒中再发和其他心血管事件Corvol JC, et al. Arch Intern Med, 2003, 163: 669-676.中华(Zhnghu)神经科杂志.2010;43(2):154-160. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;

35、 355: 549-59.第49页/共67页第五十页，共67页。2008ESC卒中卒中/TIA防治防治(fngzh)指南指南2011 ESC/EAS血脂指南血脂指南(zhnn)非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal (2011) 32, 17691818I, A第50页/共67页第五十一页，共67页。规范：脂代谢异常管理规范：脂代谢异常管理 存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标患者，目标LDL-C水平水平2.07mmo

36、l/L，应将，应将LDL-C40%； 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C40%； 长期使用他汀类药物总体上是安全的；长期使用他汀类药物总体上是安全的； 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗(ylio)质量控制二级预防他汀治疗方案第51页

37、/共67页第五十二页，共67页。二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压(jin y)治疗他汀治疗抗血小板治疗第52页/共67页第五十三页，共67页。血小板聚集(jj)形成血栓 血流中的正常(zhngchng)血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓第53页/共67页第五十四页，共67页。 一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国(zhn u)23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。接受接受(jishu)抗血小板治抗血小板治疗疗未

38、接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗P=0.027P=0.018Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342 2347抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施第54页/共67页第五十五页，共67页。氯吡格雷氯吡格雷作为作为(zuwi)首首选推荐选推荐1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华(Zhnghu)神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中二级预防指南二级预防指南2l对于非心源性栓塞性

39、缺血性脑卒中对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和血性脑卒中和TIA复发复发(I,A)。l 抗血小板药物的选择以单药治抗血小板药物的选择以单药治疗为主，疗为主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司、阿司匹林匹林(50325 mg/d)都可以做为首都可以做为首选药物选药物(I,A);有证据表明有证据表明氯吡格雷氯吡格雷优于阿司匹林优于阿司匹林，尤其对于，尤其对于高危高危患者获益更显著患者获益更显著(I,A)2012美国美国ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓

40、治疗指南中抗栓和溶栓治疗指南1l 对非心源性缺血性卒中患者，对非心源性缺血性卒中患者，推荐推荐长期长期阿司匹林阿司匹林(75-100mg/d)、氯氯吡格雷吡格雷(75mg/d)、阿司匹林、阿司匹林/缓释双缓释双嘧达莫嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他或西洛他唑唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药、口服抗凝药(1B)、联合氯吡、联合氯吡格雷和阿司匹林格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳、或三氟柳(2B).l 在推荐的抗血小板方案中，推荐在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林或阿司匹林/缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫优于阿司匹林

41、优于阿司匹林(2B)或西洛他唑或西洛他唑(2C).第55页/共67页第五十六页，共67页。*ESSEN评分是基于评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管研究），卒中合并多血管(xugun)床病变占床病变占40%3；中国卒中患者中（中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占研究），卒中合并糖尿病占27%4 。1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-3

42、92.中国(zhn u)脑卒中防治, 2011;1(1): 4-63.Rother J, et al. Cerebrovasc Dis.2008;25:366-3744. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20ESSEN评分卒中风险评分量表评分卒中风险评分量表1危险因素或疾病分数评分75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9第56页/共67页第五十七页，共67页。风险评估风险评估分层分层合适的预合适的预防措施防措施危险危险(wixin)分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理念念第57页/共67页第五十八页，共67页。Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.REACH研究入选研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中例病情稳定的缺血性