金燕生命体征的评估与

1、生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理 肝胆胰外科肝胆胰外科 周金燕周金燕生命体征包括生命体征包括 u体温 (temperature)u脉搏 (pulse)u呼吸 (respiration)u血压 (blood pressure)一一 体温的评估和护理体温的评估和护理l体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和 中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高l皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度l体温的形成体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。正常体温及生理变化正常体温及生理变化l产热过程产热过程 （细胞新陈代谢过程） 化学方式产热(

2、产热器官是肝脏和骨骼肌）散热过程散热过程 物理方式散热散热器官：l(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%l(2)呼吸： 29%l(3)排泄（尿、粪）：1%l散热方式散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式l正常体温：正常体温：l口温：36.337.2 平均37.0 l肛温：36.537.7 平均37.5 l腋温：36.037.0 平均36.5 l摄氏度（ ）和华氏度（ ）的l换算公式： 9532l （ 32)95体温的生理变化体温的生理变化l昼夜昼夜周期性波动，清

3、晨26时活动量少最低，午后16时最高l年龄年龄儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化l性别性别女性稍高于男性（同年龄段，同体形的女性比男性体温平均高0.3）女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高l肌肉活动肌肉活动剧烈活动可增加产热l药物药物l其它其它l体温过高体温过高(又称发热又称发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高原因l(1)感染性（较为常见）l(2)非感染性发热程度的判断发热程度的判断：低热 37.338.0（9

4、9.1100.4 ）中等热38.139.0（100.6102.2 ）高热 39.141.0（102.4105.8 ）超高热41.0以上 （105.8 以上）人体最高的耐受温度为：40.641.4 永久性脑损伤：肛温超过41休克：大于42，持续2到4小时l发热过程发热过程：l体温上升期：产热 散热（表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战）l高热持续期：产热 散热（表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力）l退热期：散热 产热（大量出汗、皮肤潮湿）l 常见热型常见热型l稽留热（constant fever）定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小

5、时波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒l弛张热弛张热定义：体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病l间歇热间歇热定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾l不规则热不规则热l 定义：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热体温过高的护理措施：体温过高的护理措施： 1.降温方法：物理降温，药物降温。降温后30分钟测体温并记录2.加强病情观察：生命体征（一般每日测体温4次），伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重3.补充营养和水份：

6、流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml4.保持患者清洁和舒适l（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息l（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染l（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等l（4）室温适宜，环境安静，空气流通 5.心理护理l（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰l（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求l（3）退热期：清洁卫生，补充营养6.安全护理l高热者有时出现躁动不安，谵妄，应防止坠床，舌咬伤，必要时加床挡或用约束带固定病人7.健康教育l教会病人及家属正确监测体温及物理降温的方法，介绍休息，饮食，饮

7、水的重要性体温过低护理措施l体温低于正常范围称为体温过低。l体温低于35称为体温不升l临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷护理措施护理措施环境温度 ：维持室温在 2224保暖措施： 提高机体体温（给予棉被，添加衣服，防止极热散失，新生儿置温箱内）加强监测 ：生命体征的观察，至少1次小时，直至恢复正常病因治疗 积极宣教：讲解引起体温过低的因素体温的测量【操作步骤操作步骤】口温腋温 肛温部位舌下热窝舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸屈臂过胸润滑肛表插入润滑肛表插入肛门肛门34cm时间3分钟10分钟3分钟测体温的注意事项l1.根据病情选

8、择合适的测量方法：婴幼儿，昏迷，精神异常，口腔疾患，口鼻手术，张口呼吸病人不宜测口温；直肠或肛门疾患及手术，腹泻，心肌梗死病人不宜肛温，腋下有创伤，手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。l2.进食，饮水或面颊部热敷，吸烟，坐浴或灌肠，腋窝局部冷敷等情况时，应间隔30分后再测量相应部位的体温。l3.为婴幼儿，重病人，躁动者测温时，应有专人守护，以防发生意外。二、正常脉搏及生理变化二、正常脉搏及生理变化l脉搏脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏,简称脉搏（pulse）。l脉率：指每分钟

9、脉搏搏动的次数(频率)l正常情况：60100 次/分，脉率和心率一致（脉率和呼吸的比例约为4:1）l影响脉率的因素年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪（运动，兴奋，恐惧，焦虑时脉率增快，休息时脉率） 饮食、药物（进食，饮浓茶时脉率增快，禁食，应用镇静剂及洋地黄类药物时脉率减慢）异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估及护理脉率异常：脉率异常：心动过速心动过速 （速脉） 见于发热、甲状腺功能亢进 成人脉率100 次/分心衰、血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分心动过缓心动过缓 (缓脉) 成人

10、脉率60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性 黄疸l节律异常间隙脉间隙脉 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病脉搏短绌脉搏短绌指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等见于心房纤颤强弱异常l洪脉：特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全l细脉或丝脉：特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄l交替脉：指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病l水

11、冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一异常脉搏的评估与护理l异常脉搏的护理 休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：l（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪l（2）自我监测脉搏l（3）观察药物的不良反应 脉搏的测量l脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位常用部位 ：最常选择桡动脉脉搏的测量方法【操作步骤】【操作步骤】l体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适l方法方法：示指、中指、无名指触脉

12、，不用拇指l压力：适中l计数：30秒2，异常者测1分钟l脉搏短绌脉搏短绌：2位护士测量l记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单【注意事项注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆测脉搏前如病人有剧烈运动，紧张，恐惧哭闹等情况，应安静休息20-30分钟再测。异常脉搏应测量1分钟为偏瘫病人测脉搏时，应选择健侧肢体测脉率时，应同时注意脉搏节律，强弱等情况血压的评估与护理l血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压脉压：收缩压与舒张压之差平均动脉压：舒张压1/3脉压l正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）

13、舒张压 6089mmHg （811.8kPa）脉 压 3040mmHg （45.3kPa)换 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa血压的生理变化血压的生理变化l年龄年龄l随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著l性别 更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小l昼夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血压升高体型高大、肥胖者血压较高l体位卧位坐位立位l身体不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg环境寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降l运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等异常血压的评估

14、与护理l 高血压：指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg l原因 原发性高血压 继发性高血压低血压 ：血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等脉压异常：l脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进l脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭异常血压的护理l1.密切观察病情 监测血压变化，观察药物的不良反应，监测血压要做到四定-定血压计，定体位，定部位，定时间。l2.休息与活动 注意休息，减少活动，保证充足睡眠l3.饮食 进食易消化，低脂肪，低胆固醇，高维生素，高纤维的食物，根据血压的高低适当限制

15、盐的摄入。l4.环境 安静，舒适。l5.健康教育 戒烟戒酒，保持大便通畅，生活规律。 血压的测量l体位手臂位置与与心脏同一水平u(1)坐位：平第四肋u(2)卧位：平腋中线l患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直l打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关l缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜l以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化l判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准记录：收缩压舒张压mmhg测量血压的注意事项【注意事项注意事项】定期检测、校对血压计对

16、需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计发现血压听不清或异常，应重测。测血压前如病人有运动，情绪激动，进食等活动，应安静休息2030分钟再测。正确选择测量肢体：有偏瘫者应选健侧肢体，一侧肢体正在输液或施行过手术，应选择对侧肢体测量。防止产生误差：1）袖带过窄，血压值偏高2）袖带过宽，血压值偏低3）手臂位置低于心脏、吸烟、进食、运动等，血压值偏高，反之，则偏低。呼吸的评估与护理l呼吸：呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。l正常呼吸 频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均

17、匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主l呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪：紧张、愤怒、害怕等时引起呼吸加快性别：同年龄的女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境：环境温度升高或海拔增加，均会使呼吸加深加快 频率异常频率异常l呼吸过速 又称气促特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分l呼吸过缓 特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒深度异常：深度异常：l深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸特点：

18、深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒l浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者l 节律异常节律异常：l潮式呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病l间断呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现声音异常：声音异常：l蝉鸣样呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物l鼾声呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者l呼吸困难呼吸困难：l一种常见的症状及体征l主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常l临床分为：l吸气性呼吸困难特点：吸气显著困

19、难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿l呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿l混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病l异常呼吸的护理异常呼吸的护理：密切观察病情变化休息与活动饮食保持呼吸道畅通吸氧心理护理健康教育l呼吸的测量呼吸的测量：l操作步骤：l体位：舒适l方法方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏l观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难l计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟l记录维持呼吸功能的护理技术l清除呼吸道分泌物的护理技术清除呼吸道分泌物的护理技术有效咳嗽叩击体位引流吸痰法l1.

20、有效咳嗽的步骤：有效咳嗽的步骤：体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出l2.叩击的步骤：叩击的步骤：l 叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外l手法手法 背隆掌空自下而上，由外向内3.体位引流的步骤体位引流的步骤：l置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外患肺处于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰药时间与次数：24 次/日，1530分/次，宜在空腹时进行监测：患者的反应，引流液的色、质、量联合使用，提高疗效l4.吸痰法吸痰法：l经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法l用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清