糖尿病足的筛查与评估

1、.糖尿病足的检查、评估与管理糖尿病足的检查、评估与管理.主主要要内内容容.主要内容主要内容.糖尿病糖尿病足足的概念的概念WHO的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部和下肢远端外周血管病变相关的足部感染感染、溃疡溃疡和和/或深层或深层组织破坏组织破坏。.国外的流行病学资料国外的流行病学资料 糖尿病患者中足部溃疡的患病率为糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。其中欧美。其中欧美国家更为多见。国家更为多见。 在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60%。糖尿病患者的

2、截肢率是非糖尿病患者的。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。倍。 在一些特殊人群和地区（如墨西哥人、拉丁美洲人、本在一些特殊人群和地区（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美国人、非洲裔美国人和加勒比海地区的某些岛土美国人、非洲裔美国人和加勒比海地区的某些岛国），截肢率很高。国），截肢率很高。 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部是发生在足部溃疡后。溃疡后。 在糖尿病患者足溃疡中，在糖尿病患者足溃疡中，80%是因为外伤而诱发或恶化。是因为外伤而诱发或恶化。.国内的流行病学资料国内的流行病学资料范丽凤等报告范丽凤等报告352352例住院糖尿病患者合并足

3、溃疡情况例住院糖尿病患者合并足溃疡情况12.8%11.1%14.4%3.4%范丽凤，等.中国糖尿病杂志，2006，1（6）.国内的流行病学资料国内的流行病学资料 常宝成等总结常宝成等总结19971997年年5 5月至月至20012001年年1212月天津医科大学代谢病医院治疗月天津医科大学代谢病医院治疗的的208208例糖尿病足病患者的临床资料例糖尿病足病患者的临床资料2.24%8.57%17.31%常宝成，等.中华糖尿病杂志，2005,13（2）.糖尿病足溃疡发病机制糖尿病足溃疡发病机制 创伤创伤 周围神经病变周围神经病变 血管病变血管病变 .足溃疡发病机制图解足溃疡发病机制图解糖尿病糖尿病

4、血管病变血管病变神经病变神经病变小血管病变小血管病变血管阻塞血管阻塞, ,局部缺氧局部缺氧溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变出汗少出汗少感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干裂创伤、烫伤创伤、烫伤异常受压点异常受压点溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽大血管病变大血管病变截肢截肢.主主要要内内容容.糖尿病足病检查以及评估糖尿病足病检查以及评估基基础础检检查查：如如糖糖尿尿病病病病程程、类类型型、治治疗疗的的控控制制情情况况、有有无无合合并并症症和和血血脂脂异异常常、肝肝肾肾功功能能、营营养养状状况况、吸吸烟烟等等。足足的的局局部部检检查

5、查 溃溃疡疡检检查查 周周围围神神经经病病变变（DPN)检检查查 血血管管病病变变检检查查 足足底底压压力力检检查查.足足溃溃疡疡的的检检查查鞋鞋子子溃溃疡疡深深度度，是是否否累累及及骨骨组组织织是是否否合合并并感感染染溃溃疡疡面面积积溃溃疡疡的的性性质质：是是缺缺血血性性还还是是神神经经性性.足溃疡合并感染临床征象足溃疡合并感染临床征象 糖尿病足溃疡存在感染主要有糖尿病足溃疡存在感染主要有3个诊断依据个诊断依据 1）溃疡创面有脓性分泌物；溃疡创面有脓性分泌物； 2）溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛； 3）白细胞增多和发热等全身感染征象。白细胞

6、增多和发热等全身感染征象。 糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。早期诊断和治疗。.足溃疡合并感染实验室检查足溃疡合并感染实验室检查 常规检查：主要包括常规检查：主要包括血常规血常规、血沉、血沉、CRP（C反应反应蛋白）、蛋白）、pCT（降钙素原），需要时血培养。（降钙素原），需要时血培养。可以反映可以反映炎症的严重程度。炎症的严重程度。 判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。不主张创面不主张创面分泌物拭子培养分

7、泌物拭子培养。强烈。强烈推荐深部组织培养，并对所取标推荐深部组织培养，并对所取标本进行革兰氏染色本进行革兰氏染色。感染严重创面，可清创后再行细菌。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.糖尿病足的分级糖尿病足的分级糖尿病足病的糖尿病足病的Wagne

8、r分级分级.足溃疡感染评估足溃疡感染评估足感染的评估常常需要进行多次足感染的评估常常需要进行多次严重感染者每严重感染者每24 d需要重新评估需要重新评估1次次 如果情况恶化如果情况恶化, 需要进行外科探查和足部需要进行外科探查和足部MRI扫扫描以确定组织受累程度描以确定组织受累程度, 评价治疗效果评价治疗效果, 决定是否决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术。需要进行血管外科手术和截肢手术。.周围神经病变的检查周围神经病变的检查外观检查外观检查神经系统检查神经系统检查神经肌电图神经肌电图. 外观检查外观检查 皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布脚

9、趾间：裂痕、龟裂脚趾间：裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足变形：足变形：Charcot 关节等关节等 . 温度觉温度觉针刺痛觉针刺痛觉踝、踝、膝反射膝反射压力觉压力觉振动觉振动觉筛查方法筛查方法神经系统检查法神经系统检查法神经系统检查神经系统检查 筛查方法筛查方法.振动感觉阈值（振动感觉阈值（VPT）检查）检查Biothesiometer 早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。已经成为一种评判标准。 预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险0-15V - 低风险低风险16-25V - 中度风险中度风险25V - 高风险高风险

10、 (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 .21温度觉温度觉水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉足部皮肤，评判患者的凉热感觉Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器）凉热感觉检查器一头为金属一头为金属凉感觉凉感觉一头为聚脂一头为聚脂温感觉温感觉.局部针刺痛局部针刺痛/ /热

11、痛觉检查热痛觉检查：常用常用40g压力针头刺下肢和腿部压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤的局部皮肤定量感觉测定仪定量感觉测定仪.23 DPN早期筛查意义重大早期筛查意义重大及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够使足溃疡减少及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够使足溃疡减少60%，截肢，截肢减少减少85%1。 1、J Family Pract.1998; 47:1271322、Diabetes Care.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简单的方法，至少每年筛查一次。单的

12、方法，至少每年筛查一次。 2010美国ADA指南2定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔的患者，应该每隔3-6个月个月进行复查进行复查.下肢自主神经病变下肢自主神经病变 贴膜试验：贴膜试验： 根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。 体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落 皮肤温度检查：可通过

13、红外线皮肤温度测量法直接测皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。如无局部炎症定。如无局部炎症, , 而皮肤温度升高，而皮肤温度升高， 提示可能有自提示可能有自主神经病变导致的足的动静脉短路，主神经病变导致的足的动静脉短路， 即部分动脉血未即部分动脉血未经过微循环而直接进入静脉。经过微循环而直接进入静脉。.运动神经检查运动神经检查主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节的运动是否灵活关节的运动是否灵活, , 关节有无畸形。关节有无畸形。神经肌电图检查神经肌电图检查是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐是公认的神

14、经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐, , 不不利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。确。 目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。.足溃疡的高危因素足溃疡的高危因素周围神经和自主神经病变周围神经和自主神经病变周围血管病变周围血管病变以往有足溃疡史以往有足溃疡史足畸形足畸形( 如鹰爪足或如鹰爪足或Charcot足足)、胼胝、胼胝失明或者视力严重减退失明或者视力严重减退合并肾脏病变合并肾脏病变(尤其是肾脏功能衰竭尤其是肾脏功能衰竭)独立生活的老年人独立生活的老年人糖尿病知识缺乏而不能进

15、行足保护者糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者.主主要要内内容容.糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理糖尿病合并糖尿病合并LEAD规范化管理规范化管理加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯彻预防为主的理念。彻预防为主的理念。开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学规开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学规范诊治足溃疡，降低截肢率。范诊治足溃疡，降低截肢率。糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（International Working Group on theDiabetic Foot，IWGDF）冉兴无

16、冉兴无. 2 型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范.中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2012，4:9.糖尿病性糖尿病性LEAD的规范化管理的规范化管理一级预防一级预防：严格控制导致：严格控制导致LEAD发生的危险因素，如戒烟发生的危险因素，如戒烟、控制体重、血糖、血压、血脂。、控制体重、血糖、血压、血脂。二级预防二级预防：建议应用小剂量阿司匹林；：建议应用小剂量阿司匹林； 同时指导患者运同时指导患者运动康复锻炼，时间至少持续动康复锻炼，时间至少持续3 6 个月个月, 并给予相应的抗血并给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制

17、剂、血小板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张药物及抗凝药物治疗。管扩张药物及抗凝药物治疗。三级预防三级预防：在内科保守治疗无效时：在内科保守治疗无效时, 需行各种血管重建手需行各种血管重建手术术, 包括外科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术包括外科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术1年保肢年保肢率为率为85 % ，腔内治疗为，腔内治疗为78 % ，未接受治疗的为，未接受治疗的为43 % 。血管腔内治疗是目前血管腔内治疗是目前LEAD的首选治疗方法。的首选治疗方法。.足部处置过程中的五个关键要素足部处置过程中的五个关键要素高危足的定期检查高危足的定期检查识别高危足识别高危足患者、家

18、人及卫生工作者的教育患者、家人及卫生工作者的教育合适的鞋袜合适的鞋袜非溃疡病理因素的治疗非溃疡病理因素的治疗Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.2011国国际际糖糖尿尿病病足足工工作作组组糖糖尿尿病病足足处处置置和和预预防防指指南南所有糖尿病患者都应所有糖尿病患者都应至少每年检查一次至少每年检查一次足足部情况。部情况。有有足溃疡危险因素的患者足溃疡

19、危险因素的患者检查应该更加频检查应该更加频繁，繁，每每16个月个月1次次。分别于卧位和立位检查，同时检查鞋袜和分别于卧位和立位检查，同时检查鞋袜和鞋内衬、鞋底。鞋内衬、鞋底。.足足病病教教育育主主要要内内容容每每日日行行足足部部检检查查，如如有有否否皮皮损损、水水疱疱，足足趾趾间间有有否否糜糜烂烂等等；如如果果患患者者本本人人无无法法完完成成（比比如如视视力力受受损损）这这种种检检查查，应应由由其其他他能能完完成成的的人人来来进进行行）经经常常洗洗脚脚并并擦擦干干（尤尤其其是是趾趾缝缝）水水温温（低低于于4 40 0，一一般般主主张张先先下下手手后后下下脚脚，手手感感到到水水温温合合适适即即可

20、可）不不要要使使用用加加热热器器或或热热水水瓶瓶暖暖脚脚避避免免赤赤足足行行走走和和不不穿穿袜袜子子穿穿鞋鞋.足足病病教教育育主主要要内内容容不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝；不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝；每日检查鞋内侧；每日检查鞋内侧；不穿挤脚或有边的鞋；不穿挤脚或有边的鞋；干燥的皮肤应使用润滑油（但避免用于趾间）；干燥的皮肤应使用润滑油（但避免用于趾间）；穿无粗糙接口缝线的袜子；穿无粗糙接口缝线的袜子；不穿太紧的袜子或高过膝的袜子；不穿太紧的袜子或高过膝的袜子；剪趾甲不要过度；剪趾甲不要过度；应由专业人员去除鸡眼和胼胝；应由专业人员去除鸡眼和胼胝；定期去医院检查足部；定期去医院检查足部；一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医.合适的鞋袜合适的鞋袜神经病变和（或）缺血病变的患者必须选择合适神经病变和（或）缺血病变的患者必须选择合适的鞋袜，尤其是存在足部畸形。的鞋袜，尤其是存在足部畸形。鞋不应太紧或太松。鞋应长于脚鞋不应太紧或太松。鞋应长于脚12 cm。鞋的。鞋的宽度应与脚跖骨关节处相同，鞋的高度应给与足宽