肝硬化食管胃静脉曲张出血学习教案

1、会计学1肝硬化食管肝硬化食管(shgun)胃静脉曲张出血胃静脉曲张出血第一页，共21页。临床上有多系统受累，主要表临床上有多系统受累，主要表现现(bioxin)为肝功能损害和门为肝功能损害和门静脉高压静脉高压第1页/共20页第二页，共21页。第2页/共20页第三页，共21页。第3页/共20页第四页，共21页。低低血血容容量量能能抑抑制制网网状状内内皮皮细细胞胞功功能，能，增增加加肠肠黏黏膜膜的的屏屏障障对对细细胞胞的的通通透透性。性。肝肝硬硬化化消消化化道道出出血血后后, ,使使肠肠道道内内p pH H值值发发生生改改变变, ,破破坏坏了了微微生生态态平平衡衡( (s sh h n ng gt

2、 t i ip p n ng gh h n ng)g), ,使使得得肠肠道道细细菌菌过过度度生生长长, ,肠肠道道菌菌群群移移位位与与失失调调, ,易易致致医医院院感感染。染。3.3.肝肝硬硬化化合合并并消消化化道道出出血血的的患患者者病病情情较较重重, ,机机体体抵抵抗抗力力低低下，下，侵侵入入性性诊诊疗疗操操作作容容易易引引起起感感染。染。第4页/共20页第五页，共21页。2.2.部分病例肺部感染后咳嗽、咳痰部分病例肺部感染后咳嗽、咳痰增加增加, ,也可引起腹压上升也可引起腹压上升, ,造成曲张造成曲张静脉破裂出血。静脉破裂出血。3.3.腹腔感染后腹腔感染后, ,腹水明显增多腹水明显增多,

3、 ,腹压腹压上升导致上升导致(dozh)(dozh)门脉压力增高门脉压力增高. .第5页/共20页第六页，共21页。- - 郝勇郝勇, ,谭萍谭萍, ,赵亚刚等赵亚刚等. .肝硬化食管胃底静脉曲张出血患肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者者(hunzh)(hunzh)预防性抗菌治疗的前预防性抗菌治疗的前瞻性研究瞻性研究J.J.中华肝脏病杂中华肝脏病杂志志,2012,15(1):29-31.,2012,15(1):29-31.因此肝硬化并发上消化因此肝硬化并发上消化道出血患者道出血患者(hunzh)(hunzh)预防性应用预防性应用抗菌药物有必要。抗菌药物有必要。第6页/共20页第七页，共21页。40

4、0mg,2脉输注环丙沙星(不能口服给药者).对进展期肝硬化,尤其是在常有喹诺酮类药物细菌感染患者的医疗中心,头孢曲松(1.0g/d)的疗效较好。第7页/共20页第八页，共21页。动性出血(ch xi)时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血(ch xi)及预防感染。荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血(ch xi)及感染提高存活率。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血(ch xi)者应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素（I，B）第8页/共20页第九页，共21页。化化道道出出血血的的肝肝硬硬化化患患者者( (h hu u

5、 n nz zh h)，预预防防性性抗抗生生素素是是治治疗疗不不可可或或缺缺的的组组成成部部分，分，应应该该从从住住院院时时即即开开始；始；b. b. 大大多多数数患患者者( (h hu u n nz zh h)推推荐荐口口服服喹喹诺诺酮酮类类药药物；物；c. c. 晚晚期期肝肝硬硬化化患患者者( (h hu u n nz zh h)，喹喹诺诺酮酮类类耐耐药药菌菌感感染染发发病病率率高高的的医医院院里里和和既既往往使使用用喹喹诺诺酮酮类类药药物物预预防防性性治治疗疗的的患患者者( (h hu u n nz zh h)，应应考考虑虑静静脉脉注注射射头头孢孢曲曲松。松。第9页/共20页第十页，共2

6、1页。国肝硬化食管静脉曲张破裂(pli)出血处理指南、我国2008年肝硬化门静脉高压食管静脉曲张出血的防治共识，以及2010年最新门脉高压共识(Baveno V版) 均将肝硬化静脉曲张出血预防性使用抗菌药物作为级推荐。n对于肝硬化引起的食管胃底静脉曲张出血患者，预防性使用抗菌药物可以降低感染率及增加短期存活率。第10页/共20页第十一页，共21页。动动力力学学影影响响机机制制: :肝肝脏脏对对药药物物的的清清除除率率降降低低( (j ji i n ng gd d); ;蛋蛋白白结结合合率率降降低低( (j ji i n ng gd d); ;药药物物的的分分布布容容积积改改变变; ;口口服服药

7、药物物的的吸吸收收改改变变; ;某某些些药药物物对对肝肝药药酶酶的的诱诱导导作作用用第11页/共20页第十二页，共21页。第12页/共20页第十三页，共21页。机体是肠道来源的需氧革兰阴性杆菌，如大肠杆菌等。而喹诺酮类与头孢菌素类抗生素对多数肠杆菌科细菌和需氧革兰阴性杆菌有效。目前国内外各大指南都推荐(tujin)首选喹诺酮类，也可选择头孢类抗菌药物。第13页/共20页第十四页，共21页。第14页/共20页第十五页，共21页。趋势（趋势（77.877.8vs.87.5vs.87.5P P0.072) 0.072) 第15页/共20页第十六页，共21页。0.376 0.376 ）第16页/共20

8、页第十七页，共21页。hild级的患者中使用头孢曲松较头孢唑林能更有效的降低(jingd)感染及再出血率，但在Child级患者中无明显差异。-Wu CK,WangJH,Lee CH, et al. The outcome of prophylactic intravenous cefazolin and ceftriaxone in cirrhoticpatients at different clincal stages of disease after endo-scopic interventions for acute variceal hemorrhageJ.PLoSOne,2013

9、,8(4):e61666第17页/共20页第十八页，共21页。药物的选择应该在结合指南共识基础上，充分考虑到失代偿性肝硬化患者严重程度(Chlid分级(fn j)、当地医疗机构细菌耐药性等综合考虑。结论结论(jiln)第18页/共20页第十九页，共21页。231预防性应用抗菌预防性应用抗菌药物可以降低肝药物可以降低肝硬化食管胃底静硬化食管胃底静脉曲张出血病人脉曲张出血病人的细菌感染率等的细菌感染率等推荐临推荐临床在常规床在常规治疗基础上选用治疗基础上选用喹诺酮类或头孢喹诺酮类或头孢菌素类进行预防菌素类进行预防根据当地耐药率，根据当地耐药率，个体肝功能差异等个体肝功能差异等调整调整(tiozhng)药药物物第19页/共20页第二十页，共21页。NoImage内容(nirng)总结会计学。而喹诺酮类与头孢菌素类抗生素对多数肠杆菌科细菌和需氧革兰阴性杆菌有效。对于食管胃