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文档简介

1、附件1（安监局）浙江省特种作业人员培训申请表填报日期： 年 月 日姓 名性 别健 康状 况贴 照 片文化程度本工种工 龄单 位类 别身份证号码工作单位电 话通讯地址邮 编申报作业类别申报操作项目培训考核情况分 类培训起止时间培训课时考核成绩补考记录安全技术理论实际操作从事本工种工作经历 （起止时间）身份证复印件粘贴处 所在单位意见培训部门意见 （盖 章）年 月 日（盖 章） 年 月 日注：需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；三张一寸免冠近照。浙江省特种作业人员复审（换证）申请表 填表日期： 年 月 日姓 名性 别民 族贴 照 片身份证号电 话学 历本工种工 龄健 康状 况通讯地址邮

2、政编 码工作单位单 位类 别申请工种操 作项 目第1次复审时间第2次复审时间证书编号初领证日期是否有违章操作记录是否发生安全事故复训记录 培训单位（盖章） 年 月 日所在单位审核意见（盖章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。（签名）： 年 月 日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。附件1（质监局）：特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目类别、级别：用人单位组织机构代码单位联系人单位地址联系电

3、话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历培训情况用人单位意见（必选项）（公章）年月日相关材料 身份证(复印件，1份) 1寸正面免冠照片（3张） 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份） 用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历的证明（一份） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字)： 日期：考核结果理论成绩实作成绩注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训。附件1：特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：用人单位单位联系人单位地址联系电话是否申请延长下次复审期限： 是 否是否委托考试机构办理复审手续： 是 否工作简历培训情况用人单位意见（公章）年月日复审材料 特种设备作业人员证 （原件） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字)： 日期：注：

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