特种设备作业人员考核申请表样表姓名张三性别男照片上传

1、特种设备作业人员考核申请表（样表）姓 名张三性 别男(照片)上传电子版，打印后黏贴2寸照片通信地址哈市. 香坊区.学 历操作人员初中以上，安全管理人员高中以上邮政编码150000身份证号2300000000000000联系电话1378申请考核作业种类（特种设备相关管理或压力容器作业）只需选填一项申请考核作业 项目（代号）（A3或R2）只需选填一项是否委托考试机构申请办理领证手续：是 否工作简历 200.年到201.年工作于某单位 201.年到201.年工作于某单位201.年至今工作于某单位安全教育培训和实习情况安全教育培训单位： 单位名称 申请项目实习单位： 单位名称 申请人安全教育培训和实习

2、情况：合格 / 不合格相关材料 身份证明(复印件，1份) 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，1张） 学历证明（毕业证复印件，1份） 安全教育和培训证明（1份） 实习证明（1份） 体检报告（1份）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字)： 年 月 日特种设备作业人员安全教育和培训证明申请人姓名 性 别公民身份证号从事作业种类作业项目（代码）安全教育培训日期总 学 时(按考试大纲要求)安全教育和培训内容授课内容授课日期（时间）授课人声明：本单位愿对申请人上述安全教育和培训证明的真实性负责。 培训单位（盖章） 年 月 日附表：安全教育和培训内容A1 基础知识 A1.1

3、危险品分类。 A1.2容器内介质特性。 A1.3气体的危险特性。 A1.4常用介质的主要特性、用途及危害与防护。 A2 专业知识 A2.1压力容器安全监察范围和压力容器分类。 A2.2压力容器常见结构型式及技术参数，主要受压元件及其他部件。 A2.3压力容器常用材料。 A2.4压力容器的载荷、应力、强度、刚度和稳定性。 A2.5压力容器常见失效模式及其控制。 A2.6常见以压力容器为主要设备的生产工艺流程。 A2.7压力容器安全附件。 A2.8 移动式压力容器管路和承压附件。 A2.9移动式压力容器装卸用主要设备、计量器具与仪器仪表和主要设施。 A2.10移动式压力容器常用装卸工艺流程。 A2

4、.11常用阀门及密封元件。A3 安全管理知识 A3.1压力容器使用单位安全管理体系（包括机构、人员职责、操作规程、管理制度及事故应急措施和预案等）。 A3.2压力容器验收、使用登记和变更登记要求。 A3.3 压力容器安全使用管理要求。 A3.4移动式压力容器充装与卸载安全管理要求。 A3.5 固定式压力容器安装、改造、维修及常见缺陷处理。A3.6 移动式压为容器改造与维修及常见缺陷处理。 A3.7压力容器年度检查与定期检验。 A3.8 安全附件安全使用和定期校验。 A3.9压力容器事故报告与处理。A3.10压力容器事故应急预案。 A3.11典型事故案例分析。 A3.12压力容器节能减排技术。A

5、4 法规知识A4.1中华人民共和国安全生产法。 A4.2中华人民共和国节约能源法。A4.3特种设备安全监察条例。 A4.4国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定。 A4.5锅炉压力容器压力管道特种设备安全监察行政处罚规定。A4.6 特种设备作业人员监督管理办法。 A4.7特种设备作业人员考核规则。A4.8 特种设备事故报告和调查处理规定。 A4.9固定式压力容器安全技术监察规程。 A4.10移动式压力容器安全技术监察规程。 A4.11非金属压力容器安全技术监察规程。 A4.12超高压容器安全技术监察规程。 A4.13简单压力容器安全技术监察规程。 A4.14 压力容器使用管理规则。 A4.1

6、5压力容器定期检验规则。 A4.16压力容器安装改造维修许可规则。 A4.17移动式压力容器充装许可规则。 A4.18安全阀安全技术监察规程。 A4.19爆破片装置安全技术监察规程。 A4.20相关行业压力容器安全管理的有关规定。本附件打印并加盖单位公章特种设备作业人员安全教育和培训证明（样表）申请人姓名 张三 性 别男/女公民身份证号23000000000从事作业种类（特种设备相关管理或压力容器作业）只需选填一项作业项目（代码）（A3或R2）只需选填一项安全教育培训日期自201年.月.日  至201.年月.日()总 学 时(按考试大纲要求)（A3 1年或R2半年）只需选填

7、一项安全教育和培训内容授课内容授课日期（时间）授课人基础知识201.年.月.日至201.年.月.日   张三专业知识201.年.月.日至201.年.月.日  李四安全知识201.年.月.日至201.年.月.日   王五法规知识201.年月日至201.年.月.日 刘六声明：本单位愿对申请人上述安全教育和培训证明的真实性负责。 培训单位（盖章） 年 月 日特种设备作业人员 实习和身体健康情况证明申请人姓名性别公民身份证号从事作业种类作业项目（代码）作业项目实习日期实 习 期(按考试大纲要求)具体实习情况实习科

8、目实习项目和具体日期指导老师身体健康情况： 申请人身体健康，没有妨碍从事所申请考核作业项目操作的疾病和生理缺陷。 声明：本单位愿对申请人上述实习情况和身体健康情况的真实性负责。 实习单位（盖章） 年 月 日特种设备作业人员 实习和身体健康情况证明申 请 人 姓  名王X  性  别男身  份  证   号232302XXXXX作业项目种类（特种设备相关管理或压力容器作业）只需选填一项作业项目（代码）（A3或R2）只需选填一项实习时间自2

9、01.年.月.日  至201.年.月.日总学时(按考试大纲  要求)（A3 1年或R2半年）只需选填一项具体实习情况实习科目实习项目和具体日期 指导老师压力容器实际操作技能移动式压力容器典型结构、主要受压元件、基本参数、容器内介质特性；移动式压力容器的安全附件和承压附件检查201.年.月.日至201.年.月.日张三充装和卸载作业前检查；充装和卸载作业要求；充装和卸载作业后检查； 超装处理201.年.月.日  至201.年.月.日        &

10、#160;张三移动式压力容器日常维护保养要求；移动式压力容器紧急情况处理操作201.年.月.日  至201.年.月.日         李四移动式压力容器随车工具和备件使用操作201.年.月.日  至×年×月31日       李四声明：本单位愿对申请人上述实习情况的真实性负责。        &#

11、160;                                  培训单位（盖章）                       &