抗高血压药的临床应用（课堂PPT）

1、1抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用 第第1 1节节 高血压概述高血压概述一、高血压的现状与流行趋势一、高血压的现状与流行趋势二、高血压的定义与诊断二、高血压的定义与诊断三、高血压心血管危险性分层三、高血压心血管危险性分层四、抗高血压药物的分类及治疗目标四、抗高血压药物的分类及治疗目标一、高血压的现状与流行趋势一、高血压的现状与流行趋势w国外高血压病的流行趋势国外高血压病的流行趋势 h 欧美成人（欧美成人（35356464岁）高血压患病率在岁）高血压患病率在2020以上，以上，美国男性高血压患病率为美国男性高血压患病率为23.523.5，芬兰高达，芬兰高达45.345.3，日本人高血压患

2、病率约为日本人高血压患病率约为2525，其脑卒中发病率及，其脑卒中发病率及死亡率也较高。死亡率也较高。h 近年加强高血压等危险因素防治，使脑卒中、冠心近年加强高血压等危险因素防治，使脑卒中、冠心病事件病死率明显下降。病事件病死率明显下降。4我国高血压现状患患病病率率高高超超过过1.6亿亿增增长长趋趋势势高高危危害害性性高高知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低控控制制率率低低三高三高三低三低二、高血压的定义与诊断二、高血压的定义与诊断w高血压：高血压：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，在以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，在未服用抗高血压药的情况下，成人未服用抗高血压药的情况下，成人S

3、BP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或）DBP 90mmHgDBP 90mmHg即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。w原发性高血压：原发性高血压：高血压病因不明，占高血压患者的高血压病因不明，占高血压患者的9595以上，以上，长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多种心长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多种心血管疾病的危险因素。血管疾病的危险因素。w继发性高血压：继发性高血压：部分患者（部分患者（5 51010），血压升高是某些疾），血压升高是某些疾病的临床表现，本身有明确而独立的病因。病的临床表现，本身有明确而独立的病

4、因。 定义定义血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（20052005）类 别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压正常血压 正常高值正常高值 高血压高血压 1级高血压级高血压(轻度轻度) 2级高血压级高血压(中度中度) 3级高血压级高血压(重度重度)单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压120120120120139139140140140140159159160160179179180180140140 8080 80 808989 90 90 90 909999 100 100109109 110 110 9090三、高血压心血管危险性分层三、高血压心血管危险性分层分层依据分层依据

5、 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 靶器官损害靶器官损害(TOD)(TOD) 心、脑、肾、血管并发症（心、脑、肾、血管并发症（ACCACC） SBP和和DBP的水平（的水平（1-3级）级） 男性男性55岁岁, 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或或LDLC 3.3mmol/L(130mg/dl) 或或HDLC 1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （ 一级亲戚，发病年龄一级亲戚，发病年龄177mmol/L Cr177mmol/L 严重高血压视网膜病严重高血压视网膜病 或或2.0mg/dl2.0

6、mg/dl） 出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿 12按危险分层按危险分层 定量估计预后定量估计预后（20052005） 血压血压(mmHg)其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1级级 SBP 140-159或或 DBP 90-99 2级级 SBP 160-179或或 DBP 100-1093级级SBP 180或或 DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3个危险因素或个危险因素或 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危有并发症有并发症很高危很高危很高危很高危很高危很高危1010

7、年中脑卒中和心梗危险：低危：年中脑卒中和心梗危险：低危：15%, 3030；1 1TODTOD：靶器官损害；：靶器官损害；2 2ACCACC：兼有的临床情况：兼有的临床情况13心血管危险因素水平分层心血管危险因素水平分层例1A男 145/9065岁 糖尿病TIAB男 145/9040岁无糖尿病及其他心血管病心血管事件危险性心血管事件危险性 A 是是 B 的的 20倍。倍。例2A男170/105B男145/90两者其他危险因素相同心血管事件危险性心血管事件危险性 A 是是 B 的的 2-3倍。倍。中国高血压防治指南编写专家组14危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝

8、对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%5101715高血压患者临床评价高血压患者临床评价w评价血压水平评价血压水平w排除或诊断继发性病因排除或诊断继发性病因w评价靶器官损害及其严重程度评价靶器官损害及其严重程度w评价其它心血管危险因素和影响预后与评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症治疗的临床病症中国高血压防治指南编写专家组第第2 2节节 高血压的治疗高血压的治疗一、高血压治疗的意义一、高血压治疗的意义二、治疗目标二、治疗目标三、治疗策略三、治疗策略四、治疗方法四、治疗方法高血压对靶器官的损害高血压对靶器官

9、的损害DBP75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-人数人数(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3RR中国中国3564岁队列人群岁队列人群31728人人（1992-2002）基线血压基线血压(mmHg)与与10年总心血管事件年总心血管事件发病的相对危险（发病的相对危险（RR）19收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 315年危险 (%) 卒中心梗收缩压 (mm Hg) 0510150

10、100200300收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系w卒中事件w缺血性心脏事件二、治疗目标二、治疗目标w大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压 w最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。 治疗所有可逆的危险因子，包括吸烟、脂质异常或糖治疗所有可逆的危险因子，包括吸烟、脂质异常或糖尿病；妥善治疗同时存在的临床情况。尿病；妥善治疗同时存在的临床情况。21降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et

11、 al. Lancet 2002; 360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%22 降压治疗的益处SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 -60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（）数据

12、来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过35年治疗23指南明确指出：降压是治疗获益的根本指南明确指出：降压是治疗获益的根本w降压治疗的主要获益源自降低血压本身w控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南降压治疗的收益主要来自降压本身w2005年中国高血压防治指南w与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。24三、治疗策略三、治疗策略 高危或很高危病人：立即开始药物治疗高危或很高危病人：立即开始药物治疗 中危病人：随访监测中危病人：随访监测3 - 63 - 6个月，如个月，如血血压仍高开始药物治疗

13、压仍高开始药物治疗 低危病人：随访监测低危病人：随访监测 6-126-12个月，如个月，如血血压仍高，开始药物治疗压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施四、治疗方法四、治疗方法改变生活方式改变生活方式未达到目标血压未达到目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病，糖尿病或肾病130/80mmHg）初始药物治疗初始药物治疗无强适应证无强适应证有强适应证有强适应证根据强适应证选择药物根据强适应证选择药物1级高血压级高血压2级以上的高血压级以上的高血压26改善生活方式改善生活方式27改变生活方式治疗高血压改变生活方式治疗高血压28四、治疗方法四、治疗方法

14、改变生活方式改变生活方式未达到目标血压未达到目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病，糖尿病或肾病160mmHgDBP 100mmHg初始药物治疗初始药物治疗无强适应证无强适应证有强适应证有强适应证多数需多数需2种药物联用种药物联用CCB+ACEI/ARBCCB+阻滞剂阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI/ARB根据强适应证选根据强适应证选择合适的降压药择合适的降压药33强适应证时降压药选择（JNC 7）利尿剂利尿剂受体受体阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防再中风3435单药达标率一般不超过50% ASCOT研

15、究：仅有研究：仅有15%和和9%的高血压患的高血压患者在接受单一者在接受单一CCB或或受体阻滞剂后达标。受体阻滞剂后达标。ALLHAT研究起始为单药治疗，研究起始为单药治疗，1年随访时年随访时各组血压达标率仅为各组血压达标率仅为42%60%，4年随访年随访时单药治疗者仅为时单药治疗者仅为36%，2种药物者为种药物者为35.2%，3种药物者为种药物者为27.3%，其血压达标，其血压达标率提高至率提高至5469%。36 HOT研究：研究：目标血压大多数能够逐步达到，但多数目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药需要联合用药37单药治疗的血压水平- 10- 20mmHg10的法则（Rule o

16、f TENS）每加用一种药物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用1种药物加用2种药物3839联合治疗的原则w选择药动学和药效学可以互补的药物w小剂量开始w同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用w联合治疗应较单药治疗提高疗效w保护靶器官，避免不良反应w长效和长效药物联合应用w简化治疗方法，尽可能降低费用4041 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案研究的五步治疗方案 第一步第一步 5mg波依定波依定第二步第二步 5mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻

17、滞剂或ACEI 第三步第三步 10mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第四步第四步 10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第五步第五步 10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物小剂量利尿剂或其他药物42LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案的四步方案 第一步第一步 氯沙坦氯沙坦50mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg第二步第二步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg

18、第三步第三步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg第四步第四步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药其他降压药43INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的五步方案试验的五步方案 第一步第一步 硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步第二步 拜新同拜新同60mg第三步第三步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg或依那普利或依那普

19、利5mg第四步第四步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg第五步第五步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利 10mg+其他降压药其他降压药 44Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.阻滞剂阻滞剂ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI利尿剂钙通道阻滞剂阻滞剂ARBACEI利尿剂钙通道阻滞剂阻滞剂ARB2007年ESC/ESH欧洲高血压

20、防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化4560801001201401601808am1012141618202224246810am动态血压 （mmHg）NOYES46四、保护靶器官四、保护靶器官w预防脑卒中预防脑卒中 CCBCCB预防脑卒中最突出预防脑卒中最突出 （ASCOT/FEVERASCOT/FEVER） ARBARB亦具有降压外血管保护作用亦具有降压外血管保护作用 （LIFE/MOSESLIFE/MOSES）w逆转左室肥厚逆转左室肥厚 ACEIACEI与与ARBARB逆转左室肥厚作用显著逆转左室肥厚作用显著 （ LIFE LIFE ）47四、保护靶器官四、保护靶器官w延缓或减轻肾

21、脏病变与糖尿病肾病延缓或减轻肾脏病变与糖尿病肾病 ACE与与ARB：降低蛋白尿，减少：降低蛋白尿，减少EARD或死亡或死亡 尤其适合糖尿病伴微量蛋白尿尤其适合糖尿病伴微量蛋白尿 （MARVAL、RENAAL）w冠心病冠心病 ACE与与ARB：显著降低心血管事件的联合终点：显著降低心血管事件的联合终点 （HOPE、EUROPA、VALIANT、OPTIMAAL）48五、综合治疗，控制危险因素 需对多种心血管疾病危险因素进行全面干预，综合控制各种危险因素，减少高血压相关的心血管不良事件减轻心理压力减轻心理压力适度运动适度运动49 主要的降压药物 利尿剂（Diuretics） 受体阻滞剂（-Bloc

22、ker） 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂（ -Blocker）50 51 52 5354 55565758 3.3.对伴有对伴有心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛患者疗效尤佳患者疗效尤佳4.4.与其他降压药相比，其优点为不引起与其他降压药相比，其优点为不引起直立性低血压直立性低血压5. 血药浓度与降压效果很少相关，可能原因：血药浓度与降压效果很少相关，可能原因： 拮抗不同部位的拮抗不同部位的596061受体阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位20062006年年6 6月月NICE/BHSNICE/BHS成人高血压治疗

23、指南成人高血压治疗指南提出提出了了“阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物治疗药物”，并将，并将阻滞剂作为第四线的降压药阻滞剂作为第四线的降压药物。物。ASCOTASCOT和和LIFELIFE研究：阿替洛尔的疗效不佳研究：阿替洛尔的疗效不佳瑞典学者瑞典学者LindholmLindholm等等20052005年发表的荟萃分析。年发表的荟萃分析。Lindholm LH. Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis.

24、 Lancet, 2005, 366:1545-1553.受体阻滞剂的降压效益受到质疑！受体阻滞剂的降压效益受到质疑！62受体阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位20072007年年6 6月月ESHESH/ESC/ESC20072007欧洲高血压指南欧洲高血压指南指出指出“利尿药、利尿药、 - -阻滞剂、阻滞剂、CCBCCB、ACEIACEI、ARB”ARB”等均可等均可作为起始和维持用药。作为起始和维持用药。20072007年形成年形成“受体阻滞剂用于高血压治疗的中受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识国专家共识”即：利尿药、即：利尿药、 - -阻滞剂、阻滞剂、CCBCCB、

25、ACEIACEI、ARBARB仍是一线降压药。仍是一线降压药。权威高血压指南的观点权威高血压指南的观点STOP-HSTOP-H、MAPHYMAPHY、UKPDSUKPDS、CAPPCAPP、STOP-2STOP-2研究，已经提供了研究，已经提供了充分的证据表明充分的证据表明 - -阻滞剂有效和有益。阻滞剂有效和有益。63受体阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位 -中国专家的共识与推荐中国专家的共识与推荐 阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效、安全的药物之一。、安全的药物之一。 不建议将阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药不建议将阿替洛尔作为降

26、血压治疗的首选用药。目前使用目前使用阻滞剂进行治疗者，如稳定应继续阻滞剂进行治疗者，如稳定应继续用。用。对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神经活性增高患者冠心病、心力衰竭者；交感神经活性增高患者；禁忌使用或不能耐受；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年轻高血压的年轻高血压患者。患者。64受体阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位 -中国专家的共识与推荐中国专家的共识与推荐 阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效、安全的药物之一。、安全的药物之一。 不建议将

27、阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药不建议将阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药。目前使用目前使用阻滞剂进行治疗者，如稳定应继续阻滞剂进行治疗者，如稳定应继续用。用。对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神经活性增高患者冠心病、心力衰竭者；交感神经活性增高患者；禁忌使用或不能耐受；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年轻高血压的年轻高血压患者。患者。65受体阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位 -中国专家的共识与推荐中国专家的共识与推荐选用较高选择性、无内在拟交感活性的选用较高选择性、无内在拟交感活性的1

28、1阻滞剂如美阻滞剂如美托洛尔或兼有托洛尔或兼有受体阻滞扩血管作用的药物，可较安受体阻滞扩血管作用的药物，可较安全地应用于合并糖尿病患者。全地应用于合并糖尿病患者。阻滞剂与长效阻滞剂与长效CCBCCB或或阻滞剂的联合，能获得协同降阻滞剂的联合，能获得协同降压作用，同时抑制后者引起的反射性交感兴奋；压作用，同时抑制后者引起的反射性交感兴奋；阻滞剂与阻滞剂与ACEIACEI或或ARBARB的联合是目前推荐用于合并冠心的联合是目前推荐用于合并冠心病或心力衰竭的标准治疗。病或心力衰竭的标准治疗。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量量阻滞剂与噻嗪类

29、利尿剂的单独联合。阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合。对代谢综合征和易患糖尿病患者，不推荐对代谢综合征和易患糖尿病患者，不推荐阻滞剂作阻滞剂作为初始治疗的用药选择。为初始治疗的用药选择。66w6768 6970CCB应用于高血压治疗的重要临床试验试验试验n n药物方案药物方案病人组病人组结果结果STONESTONE1,6321,632硝苯地平硝苯地平对照安慰剂对照安慰剂高血压高血压临床事件临床事件60%60%SYST-EURSYST-EUR4,6954,695尼群地平尼群地平对照安慰剂对照安慰剂单纯收缩期单纯收缩期高血压高血压脑卒中脑卒中42%42%SYST-CHINASYST-CHINA4,39

30、44,394尼群地平尼群地平对照安慰剂对照安慰剂高血压高血压显著显著脑卒中脑卒中+ +心血管事件的死心血管事件的死亡率亡率STOP-2STOP-26,6286,628ACEI/CCBACEI/CCB对照对照-Blocker-Blocker和利尿剂和利尿剂高血压高血压两治疗组具有相两治疗组具有相似的心血管事件似的心血管事件发生率发生率717273 药药 品品 mg / mg /片片价格价格/ /片片等效等效mgmg等效金额等效金额开博通开博通12.512.52.182.1850508.728.72福辛普利福辛普利10104.434.4315156.656.65培哚普利培哚普利4 44.804.8

31、04 44.804.80赖诺普利赖诺普利10103.703.7010103.703.70西拉普利西拉普利2.52.53.603.602.52.53.603.60苯那普利苯那普利10104.504.5010104.504.50依那普利依那普利10101.561.5610101.561.5674对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳高血压疗效更佳 降压谱较广降压谱较广，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型或病因的高血压都有效他类型或病因的高血压都有效2

32、.能能逆转逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构构形重构”，在各，在各类抗高血压药物中其作用明显类抗高血压药物中其作用明显3.能能推迟或防止推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能，糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能，改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性 4.无无中枢不良反应，中枢不良反应，无无水钠潴留作用，水钠潴留作用，不干扰不干扰交感神经反射功能，交感神经反射功能，不不致直立性低血压，连续长期用药（如致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）年）不产生不产生耐受性，耐受性，停药停药无无反跳现象反跳现象7

33、5w76w目前还无足够证据表明新型目前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普能取代卡托普利和依那普利，利和依那普利，ACEI对高危病人效果更好对高危病人效果更好wACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后77大型临床试验结果大型临床试验结果ProgressHOPECAPPPALLHAT培哚普利预防卒中再发有良好疗效雷米普利可以预防心血管疾病事件ACEI 能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率 赖诺

34、普利 10mg40mg/day在治疗CHF、联合CVD 、Stroke方面不如利尿剂 78ACEI对冠心病的疗效：HOPE、EUROPA、PEACECV 死亡，非致命性MI或卒中 CV 死亡，非致命性MI或心脏复苏 CV 死亡，非致命性MI或冠状动脉重建术（RRR=相对危险降低）01020RRRHOPE P0.000422%EUROPA P=0.000320%PEACEP=0.434%ACEI安慰剂Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.17.814.09.98.022.521.9百分比（）7980811.1.可有效降压，减少心血管

35、事件和死亡率，降低卒可有效降压，减少心血管事件和死亡率，降低卒中，降低新发糖尿病中，降低新发糖尿病LIFELIFE研究研究2.ACEI vs ARB2.ACEI vs ARBARBARB在降低终点事件方面与在降低终点事件方面与ACEIACEI相当，但耐受性相当，但耐受性显著优于显著优于 ACEIACEI。VALIANTVALIANT研究、研究、ONTARGETONTARGET研研究究3.ACEI+ARB vs ACEI3.ACEI+ARB vs ACEI ACEI+ARBACEI+ARB的组合不仅在终点事件方面没有优于单的组合不仅在终点事件方面没有优于单用用ACEIACEI，而且会有更多的副作

36、用发生，而且会有更多的副作用发生ONTARGETONTARGET研究研究82*其它抗高血压药包括 ACEI, AII 拮抗剂, 受体阻滞剂.Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713.日14日7日1月1月2月4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5逐步加药至达目标血压: 140 / 90 mmHg安慰剂氯沙坦 50 mg 阿替洛尔 50 mg氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5 mg氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它*阿替洛尔 l 50 mg + HCT

37、Z 12.5 mg阿替洛尔 100 mg + HCTZ 12.5 mg阿替洛尔 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它*LIFE （氯沙坦治疗高血压使终点减少的研究）（氯沙坦治疗高血压使终点减少的研究）83 与以阿替洛尔为基础的治疗相比，以氯沙坦为与以阿替洛尔为基础的治疗相比，以氯沙坦为基础的抗高血压治疗具有以下优点基础的抗高血压治疗具有以下优点: :使心血管发病率和死亡率降低使心血管发病率和死亡率降低 (13%) (13%)使卒中风险降低使卒中风险降低 (25%) (25%)使新发糖尿病降低使新发糖尿病降低 (25%) (25%)LIFE试验结论试验结论84缬沙坦与证实剂

38、量的卡托普利可同样有效地降低缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险下列事件的发生危险: : 死亡、心血管死亡死亡、心血管死亡 非致死性心肌梗死、心衰住院非致死性心肌梗死、心衰住院缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率步降低死亡率, ,同时可能增加不良反应。同时可能增加不良反应。Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:1893190685ONTARGET：The Ongoing Telmisartan Alone and in combin

39、ation with Ramipril Global Endpoint Trial86希望回答问题：希望回答问题：是否替米沙坦（是否替米沙坦（ARB）不劣于雷米普利（）不劣于雷米普利（ACEI）是否是否ACEI+ARB优于优于ACEIw终点事件：终点事件： 心血管死亡心血管死亡, MI，卒中，卒中, 或心衰住院或心衰住院w设计：设计： 随机、双盲、双模拟随机、双盲、双模拟733个中心，个中心，40个国家参加个国家参加 入组入组n=29019，最终完成研究，最终完成研究n=25620， 随访随访56个月个月87ONTARGET: 终点事件终点事件OutcomeRamipril, n=8576 (

40、%)Telmisartan, n=8542 (%)Combination, n=8502 (%)Risk ratio (95% CI), telmisartan vs ramiprilRisk ratio (95% CI), combination therapy vs ramiprilCV death/MI/stroke/ CHF hospitalizationa16.516.716.31.01 (0.941.09)0.99 (0.921.07)CV death/MI/strokeb14.113.914.10.99 (0.911.07)1.00 (0.931.09)MI4.85.25.21.

41、07 (0.941.22)1.08 (0.941.23)Stroke4.74.34.40.91 (0.791.05)0.93 (0.811.07)CHF hospitalization4.14.63.91.12 (0.971.29)0.95 (0.821.10)CV death7.07.07.31.00 (0.891.12)1.04 (0.931.17)Any death11.811.612.50.98 (0.901.07)1.07 (0.981.16)Renal impairment10.210.613.51.04 (0.961.14)1.33 (1.221.44)88ONTARGET: 终

42、止试验原因终止试验原因OutcomeRamipril (%)Telmisartan (%)Combination (%)p, telmisartan vs ramiprilp, combination therapy vs ramipril低血压低血压1.72.74.80.0010.001晕厥晕厥0.20.20.30.490.03咳嗽咳嗽4.21.14.60.0010.19腹泻腹泻0.10.20.50.200.001血管性水肿血管性水肿0.30.10.20.010.30肾功能损害肾功能损害0.70.81.10.460.00189结论：ACEI vs ARB在终点事件上，替米沙坦不劣于雷米普利在

43、终点事件上，替米沙坦不劣于雷米普利在副作用方面，替米沙坦优于雷米普利在副作用方面，替米沙坦优于雷米普利 更少的咳嗽和血管性水肿更少的咳嗽和血管性水肿 虽然有多轻微低血压发生，但并没有比雷米普利更虽然有多轻微低血压发生，但并没有比雷米普利更多的严重性低血压发生，比如晕厥多的严重性低血压发生，比如晕厥“对于无心衰的心血管病或者高危糖尿病患者对于无心衰的心血管病或者高危糖尿病患者, , 替米沙坦替米沙坦可等效替代雷米普利可等效替代雷米普利, ,” 而且而且 “如何选择取决于病人和医如何选择取决于病人和医生的倾向性以及不良反应的个体易感性生的倾向性以及不良反应的个体易感性. .”90结论：ACEI+A

44、RB vs ACEIACEI+ARB的组合不仅在终点事件方面没有优于单的组合不仅在终点事件方面没有优于单用用ACEI，而且会有更多的副作用发生，而且会有更多的副作用发生ACEI+ARB双阻断双阻断RAAS不是可以广泛采用的降压不是可以广泛采用的降压联合治疗方案联合治疗方案“与单用雷米普利相比，与单用雷米普利相比，2 2药全剂量合用对该类病人并无药全剂量合用对该类病人并无额外益处（甚至有害）额外益处（甚至有害）, ,”合用尽管能更显著降血压但并合用尽管能更显著降血压但并未见到更多的获益令人未见到更多的获益令人“困惑困惑. .”91几种特殊情况的降压处理几种特殊情况的降压处理 一、高血压危象一、高

45、血压危象二、高血压合并糖尿病二、高血压合并糖尿病 三、儿童与青少年高血压三、儿童与青少年高血压 四、妊高征四、妊高征 五、老年人高血压五、老年人高血压 92一、高血压危象 一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床紧急情况一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床紧急情况 高血压危急症高血压危急症 高血压已危及或已进行性损害终末高血压已危及或已进行性损害终末脏器功能而必须脏器功能而必须立即（立即（60min60min内）内）将血压降低到安全将血压降低到安全范围范围 高血压亚急症高血压亚急症 短期内动脉血压短期内动脉血压200/130mmHg200/130mmHg，但，但无明显临床症状加剧、无靶器官损害的证

46、据或原有无明显临床症状加剧、无靶器官损害的证据或原有慢性器官损害未见明显加重，可以在慢性器官损害未见明显加重，可以在短时期（短时期（242448h48h）内口服降压药将血压降低到相对安全的水平。内口服降压药将血压降低到相对安全的水平。93高血压危象处理高血压危象处理现场处理现场处理 送医院前：稳定情绪，适当使用镇静药（安定），送医院前：稳定情绪，适当使用镇静药（安定），舌下含服降压药（心痛定、硝酸甘油、卡托普利）舌下含服降压药（心痛定、硝酸甘油、卡托普利）医院内处理医院内处理 高血压危急症高血压危急症 静脉制剂，静脉制剂，30-60min30-60min内降低到一个安全水平内降低到一个安全水平（近期血压升高值的（近期血压升高值的2/32/3左右）左右） 高血压亚急症高血压亚急症 口服制剂口服制剂1 12 2天内降低到适当水平，发挥作天内降低到适当水平，发挥作用快，半衰期用快，半衰期8h8h药物；药物；2 2种或以上药物联用；注意血压降低种或以上药物联用；注意血压降低过快而出现的新症状。原有高血压症状明显缓解时提示已达过快而出现的新症状。原有高血压症状明显缓解时提示已达到或接近快速降压目标，适当减量，逐渐过渡到长期口服药到或接近快速降压目标，适当减量，逐渐过渡到长期口服药治疗剂量。治疗剂量。94各种高血压