血脂异常管理(1)

1、整理整理ppt1血脂管理 -不可不知的话题整理整理pptWho has the blood fat rise?内容提要内容提要血脂重要不？血脂重要不？ 如何进行血脂管理？如何进行血脂管理？内容提要内容提要血脂在慢性肾病中的意义血脂在慢性肾病中的意义慢性肾病患者如何进行血脂管理慢性肾病患者如何进行血脂管理病例病例1nXXX，男，男，57岁，胸痛岁，胸痛14小时小时n有高血压史有高血压史6年，高脂血症年，高脂血症4年，年，DM史史2年，年，1年前年前发现肾功能异常，肌酐轻度升高发现肾功能异常，肌酐轻度升高n规律治疗规律治疗4年，近两年间断中药治疗年，近两年间断中药治疗nPE：P100次次/分分 B

2、p：90/60mmHg，双肺底有湿，双肺底有湿啰音，心界左大啰音，心界左大S1减弱，无杂音。无浮肿。减弱，无杂音。无浮肿。ECGn入院前外院入院前外院ECGn入院时入院时ECG辅助检查辅助检查nCKMBCKMB：19.8ng/ml19.8ng/mlnMYO 250 ng/mlMYO 250 ng/mlnTNI 17.3 ng/mlTNI 17.3 ng/mlnBNP 1210 pg/mlBNP 1210 pg/mlnCr 242 umol/LCr 242 umol/LnTC 6.78 mmol/LTC 6.78 mmol/LnTG 4.59 mmol/LTG 4.59 mmol/LnLDL 4

3、.88 mmol/LLDL 4.88 mmol/LnHDL0.81 mmol/LHDL0.81 mmol/L入院诊断入院诊断1、冠心病冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞 心功能心功能Killip3级级2、T2DM3、EH4、CKD，CRF5、血脂异常、血脂异常能选择什么路呢？能选择什么路呢？急诊急诊CAG整理整理ppt11PCI策略策略n1、IABP支持下急诊支持下急诊RCA-CTO，做通后下台，做通后下台n2、 IABP支持下急诊支持下急诊RCA-CTO，做通后做，做通后做LADn3、 IABP支持下急诊支持下急诊LAD急诊急诊RCA-CTO，做通后做

4、，做通后做LADLAD-PCI遗憾的结局遗憾的结局n术后胸痛缓解术后胸痛缓解n尿少，复查尿少，复查Cr 452umol/L，进行床旁血滤，进行床旁血滤n术后术后6小时突发室速室颤，经抢救无效死亡小时突发室速室颤，经抢救无效死亡病例病例2nXXX，男，男，54岁岁n有高血压史、高脂血症有高血压史、高脂血症4年，年，DM史史2年年n2年前发现肾功能异常，肌酐年前发现肾功能异常，肌酐162umol/L，尿蛋白，尿蛋白（+）nTC 6.18 mmol/L TG 3.2 mmol/L LDL 5.9 mmol/L HDL 0.71 mmol/L诊断诊断1、EH2、T2DM3、CKD，CRF4、血脂异常、

5、血脂异常治疗治疗1、拜新同、拜新同30mg Qd2、缬沙坦、缬沙坦80mg Qd3、阿托伐他汀、阿托伐他汀20 Qd4、阿司匹林、阿司匹林0.1 Qd5、胰岛素控制血糖、胰岛素控制血糖6、规律运动锻炼、定期门诊随访、规律运动锻炼、定期门诊随访各项指标控制较好，无并发症发生各项指标控制较好，无并发症发生n血压波动在血压波动在120130/7080mmHgn血糖血糖5.56.5 mmol/Ln肌酐肌酐112140umol/L，尿蛋白（，尿蛋白（- +）nTC 4.8 mmol/L TG 2.2 mmol/L LDL 3.9 mmol/L HDL 0.91 mmol/L血压正常了，血压正常了，降压药

6、敢不降压药敢不敢停？敢停？血脂正常了，血脂正常了，降脂药敢不敢降脂药敢不敢停？停？血糖正常了，血糖正常了，降糖药敢不降糖药敢不敢停？敢停？整理整理ppt25Heart disease begins when cholesterol, fatty material, and calcium build Heart disease begins when cholesterol, fatty material, and calcium build up in the arteries, a process known as atherosclerosisup in the arteries, a

7、process known as atherosclerosis高血脂是公认的造成动脉粥样硬化性心血管疾病的高血脂是公认的造成动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素重要危险因素 高血脂是公认的造成动脉粥样硬化的高血脂是公认的造成动脉粥样硬化的第一大危险因子第一大危险因子粥样硬化斑块形成粥样硬化斑块形成斑块破裂形成血栓，斑块破裂形成血栓，阻塞血管阻塞血管心绞痛心绞痛脑卒中脑卒中LDL-C血脂异常的血脂异常的诊断诊断降脂防治冠降脂防治冠心病的临床心病的临床试验证据试验证据概述概述目录目录血脂异常的血脂异常的治疗治疗血脂概念血脂概念u血脂是血浆中的中性脂肪血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）（

8、甘油三酯和胆固醇）和类脂和类脂（磷脂、糖脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）、固醇、类固醇）的总称的总称u血脂的血脂的“车车”- -脂蛋白脂蛋白u高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）u低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）u中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDLIDL）u极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）u乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）u不同不同“车车”里的里的“乘客乘客”uHDL-CHDL-C、LDL-CLDL-CuHDL-tgHDL-tg、LDL-tgLDL-tg、u所有所有“乘客乘客”：TCTC、TGTG血脂异常的血脂异常的诊断诊断降脂防治冠降脂防治冠心病的临床心病的

9、临床试验证据试验证据概述概述目录目录血脂异常的血脂异常的治疗治疗化验血脂化验血脂必须空腹必须空腹抽血吗？抽血吗？大夫，大夫，我吃饭我吃饭了，能了，能抽血吗？抽血吗？你不知道到你不知道到医院看病，医院看病，不能喝水不不能喝水不能吃饭吗？能吃饭吗？整理整理ppt2016 EAS/EFLM共识声明：共识声明：常规常规血脂检查无需空腹血脂检查无需空腹2016 年年4 月月26 日，日，European Heart Journal发表了欧洲动脉硬化发表了欧洲动脉硬化学会（学会（EAS）与欧洲临床化学和实验室）与欧洲临床化学和实验室医学联盟（医学联盟（EFLM）的联合共识声明，）的联合共识声明，推荐常规血

10、脂检测（总胆固醇、推荐常规血脂检测（总胆固醇、LDL-C、HDL-C 和甘油三酯）时和甘油三酯）时使用非空腹血使用非空腹血。来自八个欧洲国家以及澳大利亚和美国来自八个欧洲国家以及澳大利亚和美国的专家参与本共识的制定。的专家参与本共识的制定。Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 整理整理ppt空腹时间对血脂检测结果影响不大空腹时间对血脂检测结果影响不大Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 男性男性女

11、性女性总胆固醇总胆固醇甘油三酯甘油三酯LDL-CHDL-C空腹时间，小时空腹时间，小时空腹时间，小时空腹时间，小时平均，平均，mg/dL平均，平均，mg/dL在在209,180例加拿大普通男性和女性人群中进行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白浓度的分阶段随访，例加拿大普通男性和女性人群中进行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白浓度的分阶段随访，记录主要血脂指标的变化记录主要血脂指标的变化整理整理ppt非空腹血脂也可有效预测缺血性心脏病和心梗风险非空腹血脂也可有效预测缺血性心脏病和心梗风险Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1

12、944-58. 缺血性心脏病缺血性心脏病心肌梗死心肌梗死甘油三酯甘油三酯总胆固醇总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇残粒胆固醇残粒胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇Lp（a）Apo B高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇Apo A1最高分位与最低分位风险最高分位与最低分位风险比（比（95% CI）最高分位与最低分位风险最高分位与最低分位风险比（比（95% CI）在普通人群个体中采用随机非空腹血脂、脂蛋白和载脂蛋白作为标准和扩大血脂谱的最高分位与最低在普通人群个体中采用随机非空腹血脂、脂蛋白和载脂蛋白作为标准和扩大血脂谱的最高分位与最低分位对缺血性心脏病和心梗风险进行预测。该

13、相对风险是校正了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病分位对缺血性心脏病和心梗风险进行预测。该相对风险是校正了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病及他汀的使用等因素后的相对风险。及他汀的使用等因素后的相对风险。整理整理ppt大多数患者可接受非空腹血脂检测大多数患者可接受非空腹血脂检测Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 这一共识有利于提高患者依从性这一共识有利于提高患者依从性n转变为非空腹血脂检测将提高患者进行心血管和卒中的预防性转变为非空腹血脂检测将提高患者进行心血管和卒中的预防性治疗。而后者是全世界最

14、主要的致死原因，也是我们中国最主治疗。而后者是全世界最主要的致死原因，也是我们中国最主要的致死原因。要的致死原因。n希望，非空腹胆固醇检测使更多患者与医生一起，实现生活方希望，非空腹胆固醇检测使更多患者与医生一起，实现生活方式的改变，如果必要的话，进行他汀类药物治疗，以减少心血式的改变，如果必要的话，进行他汀类药物治疗，以减少心血管疾病和过早死亡的难题管疾病和过早死亡的难题血脂异常的诊断血脂异常的诊断临床常用的血脂参数临床常用的血脂参数总胆固醇（总胆固醇（TC）12甘油三酯（甘油三酯（TG）3血浆高密度脂蛋白血浆高密度脂蛋白胆固醇（胆固醇（HDL-C）4血浆低密度脂蛋白血浆低密度脂蛋白胆固醇（

15、胆固醇（LDL-C）血脂异常的诊断血脂异常的诊断原发性原发性继发性继发性JACC 2013临床中常见的继发性血脂异常临床中常见的继发性血脂异常高脂血症的分类和诊断高脂血症的分类和诊断临床临床分类分类4.低高密度脂蛋白胆低高密度脂蛋白胆固醇血症固醇血症单纯单纯血清血清HDL-C水水平减低平减低2.高甘油三酯血症高甘油三酯血症单纯单纯血清血清TG水平增水平增高高1.高胆固醇血症高胆固醇血症单纯血清单纯血清TC水平增水平增高高3.混合型高脂血症混合型高脂血症血清血清TC与与TG水平均水平均增高增高整理整理ppt41血脂异常诊断标准血脂异常诊断标准中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南血脂异

16、常的血脂异常的诊断诊断血脂异常的血脂异常的 治疗治疗降脂防治冠心降脂防治冠心病的临床试病的临床试 验证据验证据概述概述目录目录血脂异常患者的危险分层和处置血脂异常患者的危险分层和处置治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLC）迈开腿迈开腿 管住嘴管住嘴降低血脂降低血脂肾病患者应遵循哪些健康的生活方式？肾病患者应遵循哪些健康的生活方式？如何控制饮食？如何控制饮食？一、二、三、四、五一、二、三、四、五红、黄、绿、白、黑红、黄、绿、白、黑很好记哟！很好记哟！合理膳食：一合理膳食：一n一是指每日一是指每日1 1袋牛奶袋牛奶n我国成年人每日需摄钙我国成年人每日需摄钙800mg800mg，但我国膳食每

17、日，但我国膳食每日摄入量为摄入量为500mg500mgn每袋牛奶每袋牛奶220ml220ml，含钙约，含钙约280mg280mg，富含优质蛋白质，富含优质蛋白质，轻度降血脂作用，对老年人预防骨折和骨痛轻度降血脂作用，对老年人预防骨折和骨痛n因此建议从小时开始，每天因此建议从小时开始，每天1 1袋牛奶，终生饮用袋牛奶，终生饮用合理膳食：二合理膳食：二n二是指每日二是指每日250g250g左右碳水化合物左右碳水化合物n相当于主食相当于主食300g300g，此量因人而异，可少至，此量因人而异，可少至150g150g，多至多至500g500g。通过调控主食，可调控血糖、血脂及。通过调控主食，可调控血糖

18、、血脂及体重体重合理膳食：三合理膳食：三n三是指每日三是指每日3 3份高蛋白食品份高蛋白食品n每人每公斤体重需蛋白质每人每公斤体重需蛋白质1 11.5g1.5g。每份高蛋白。每份高蛋白食品相当于以下任意一种：食品相当于以下任意一种：50g50g瘦肉、瘦肉、100g100g豆腐、豆腐、一个大鸡蛋一个大鸡蛋、25g25g黄豆、黄豆、100g100g鱼虾或鸡鸭。鱼虾或鸡鸭。n人体无蛋白仓库，如进食过多蛋白食品不仅不能人体无蛋白仓库，如进食过多蛋白食品不仅不能被贮存，反而对肠道、肾脏、代谢均有害无益。被贮存，反而对肠道、肾脏、代谢均有害无益。合理膳食：四合理膳食：四n四是指四句话：有粗有细、不甜不咸、

19、四是指四句话：有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱三四五顿、七八分饱n单吃粗粮或单吃细粮营养均不够全面，粗细粮搭单吃粗粮或单吃细粮营养均不够全面，粗细粮搭配有明显蛋白质互补作用，能提高蛋白质利用率。配有明显蛋白质互补作用，能提高蛋白质利用率。粗粮纤维素有助于降血脂，预防糖尿病、结肠癌粗粮纤维素有助于降血脂，预防糖尿病、结肠癌n过多甜食会促成肥胖、高胆固醇血症和高甘油三过多甜食会促成肥胖、高胆固醇血症和高甘油三酯血症。盐与高血压密切相关，每日以酯血症。盐与高血压密切相关，每日以6 67g7g为为宜宜n三四五顿指总量控制，少量多餐不要暴饮暴食三四五顿指总量控制，少量多餐不要暴饮暴食合理膳食：五合

20、理膳食：五n五是指每日五是指每日500g500g蔬菜及水果蔬菜及水果n建议每日进食建议每日进食400g400g蔬菜及蔬菜及100g100g水果以补充维生素、水果以补充维生素、纤维素、微量元素，另外尚有防癌作用。纤维素、微量元素，另外尚有防癌作用。 合理膳食：红合理膳食：红n红指红葡萄酒红指红葡萄酒n每日每日5050100ml100ml红葡萄酒能抗动脉硬化，白葡萄红葡萄酒能抗动脉硬化，白葡萄酒、米酒、绍兴酒效果稍差。啤酒不宜超过酒、米酒、绍兴酒效果稍差。啤酒不宜超过300ml300ml，白酒不超过，白酒不超过25ml25mlnWHOWHO观点：观点：酒，越少越好酒，越少越好合理膳食：黄合理膳食：

21、黄n黄指黄色蔬菜黄指黄色蔬菜n胡萝卜、红薯、南瓜、玉米，这类蔬菜富含胡萝卜胡萝卜、红薯、南瓜、玉米，这类蔬菜富含胡萝卜素，能在体内转化成维生素素，能在体内转化成维生素A A。合理膳食：绿合理膳食：绿n绿是指绿茶绿是指绿茶n绿茶含有茶多酚，有较强的抗动脉硬化和防绿茶含有茶多酚，有较强的抗动脉硬化和防癌作用癌作用合理膳食：白合理膳食：白n白指燕麦白指燕麦n每日每日50g50g燕麦片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病燕麦片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病患者中，效果尤其明显患者中，效果尤其明显合理膳食：黑合理膳食：黑n黑指黑木耳黑指黑木耳黑木耳每日黑木耳每日101015g15g即有明显的抗血小板聚即有明显的抗

22、血小板聚集、抗凝、降胆固醇作用，其抗血小板聚集作用集、抗凝、降胆固醇作用，其抗血小板聚集作用与小量阿司匹林相当与小量阿司匹林相当 运动：三五七方案运动：三五七方案n三三每天步行三公里，时间每天步行三公里，时间3030分钟以上分钟以上五五每周运动五次以上每周运动五次以上七七运动后心率年龄运动后心率年龄170170药物治疗药物治疗调脂药物他汀他汀胆酸胆酸螯合螯合剂剂胆固胆固醇吸醇吸收抑收抑制剂制剂联合联合用药用药贝特贝特烟酸烟酸各种药物对血脂参数的影响各种药物对血脂参数的影响血脂与冠心病事件风险密切相关血脂与冠心病事件风险密切相关Raymond C, et al. Cleve Clin J Med

23、. 2014 Jan; 81(1): 11-9. LDL-C和和CHD风险成线性量化关系风险成线性量化关系 二级预防二级预防 一级预防一级预防LDL-C mg/dL (mmol/L)冠心病事件发生率 (%)2015 CTT：LDL-C每降低每降低1.0mmol/L可显著降低各主要心血管事件的发生率可显著降低各主要心血管事件的发生率Fulcher J, et al. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405. 2015胆固醇治疗试验（胆固醇治疗试验（CTT）：）：LDL-C每每降低降低1.0mmol/L可显著降低心血管死亡率可显著降低心血管死亡率Fulcher

24、 J, et al. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405. 药物治疗过程的检测药物治疗过程的检测降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。当患者出现与药物治疗相关的的症状、肝酶当患者出现与药物治疗相关的的症状、肝酶（AST/ALTAST/ALT）超过超过3 3倍正常上限倍正常上限(ULN)(ULN)或或CKCK升高超过升高超过5 ULN5 ULN应停药，应暂应停药，应暂停给药。停给药。停药后仍需每周复查肝功能和停药后仍需每周复查肝功能和CKCK，直至恢复正常。，直至恢复正常。他汀不可随意减量、停药，

25、应坚持长期服用他汀不可随意减量、停药，应坚持长期服用我吃他汀都吃我吃他汀都吃1个月了，个月了，是不是可以停了？是不是可以停了？降血脂治疗是持久战，降血脂治疗是持久战，随意停药会导致复发，随意停药会导致复发，加重病情！加重病情！2016年年IAS共识声明：共识声明：严重家族性高胆固醇血症临床管理意义严重家族性高胆固醇血症临床管理意义 Raul D Santos, et al. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published Online May 27, 2016严重家族性高胆固醇血症的严重家族性高胆固醇血症的LDL-c治疗目标治疗目标Raul D Santos

26、, et al. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published Online May 27, 2016专家组建议的严重家族性高胆固醇血症专家组建议的严重家族性高胆固醇血症LDL-c治疗目标治疗目标严重家族性高胆固醇血症的严重家族性高胆固醇血症的治疗流程治疗流程严重家族性高胆固醇血症患严重家族性高胆固醇血症患者者以最大耐受剂量给与高强度以最大耐受剂量给与高强度他汀（如阿托伐他汀），联他汀（如阿托伐他汀），联合依折麦布治疗合依折麦布治疗Raul D Santos, et al. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published

27、 Online May 27, 2016维持治疗维持治疗LDL-c 降低降低 50%，或达到理想，或达到理想LDL-c目标目标LDL-c 未达到理想目标或降未达到理想目标或降低低50%三联药物治疗三联药物治疗增加增加PCSK9抑制剂（根据可抑制剂（根据可获得性、毒性反应和费用，获得性、毒性反应和费用，选择胆汁酸结合剂或烟酸）选择胆汁酸结合剂或烟酸）LDL-c 仍未达仍未达到到理想目标理想目标考虑四联药物治疗考虑四联药物治疗增加洛美他哌或增加洛美他哌或mipomersen(一一些国家批准用于纯合子家族性高些国家批准用于纯合子家族性高胆固醇血症胆固醇血症)，或脂蛋白血浆置换，或脂蛋白血浆置换，或肝

28、移植，或肝移植(纯合子家族性高胆固纯合子家族性高胆固醇血症醇血症)严重家族性高胆固醇血症治疗流程严重家族性高胆固醇血症治疗流程小小 结结n家族性高胆固醇血症患者均可能有增加动脉粥样硬化性心血管家族性高胆固醇血症患者均可能有增加动脉粥样硬化性心血管疾病的终生风险。同时还应注意动脉粥样硬化性心血管疾病的疾病的终生风险。同时还应注意动脉粥样硬化性心血管疾病的其他危险因素，如吸烟或久坐不动等生活方式。为了实现家族其他危险因素，如吸烟或久坐不动等生活方式。为了实现家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管疾病患者的性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL胆固胆固醇指标，应尽早接受药物治疗。醇指

29、标，应尽早接受药物治疗。20162016中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南解读解读仅供医疗专业人士参考仅供医疗专业人士参考审批编号：审批编号：450193.022450193.022有效期至有效期至20172017年年1212月月2 2日日整理整理ppt70中国成人血脂异常疾病负担将继续加重中国成人血脂异常疾病负担将继续加重中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.近30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%人群血清胆固醇水平的升高将导致人群血清胆固醇水平的

30、升高将导致20102010年年-2030-2030年期间我国心血管病年期间我国心血管病事件增加事件增加920万万Guide The Guidline定期检查血脂定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施n血脂检查的项目（包括血脂检查的项目（包括TC、LDL-C、HDL-C和和TG）n为了及时发现血脂异常建议为了及时发现血脂异常建议n20-40岁成年人至少每岁成年人至少每5年检测一次血脂年检测一次血脂n40岁以上男性和绝经期后女性每岁以上男性和绝经期后女性每1年检测年检测nASCVD患者及其高危人群每患者及其高危人群每3-6个月检测个月检测1.因因A

31、SCVD住院患者应在入院时住院患者应在入院时/入院后入院后24h检测检测中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.Guide The GuidlineASCVD危险评估流程（危险评估流程（1/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.下列任意条件者不需要按危险因素进行ASCVD危险分层ASCVD危险评估流程（危险评估流程（2/3）

32、不具有以上不具有以上3 3种情况的个体，应评估未来种情况的个体，应评估未来1010年间年间ASCVDASCVD总体发病危险总体发病危险中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.ASCVD危险评估流程（危险评估流程（3/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.10年ASCVD发病危险为中危中危且年龄小于小于5555岁岁者进一步评估余生危险余生危险定量的定量的ASCVDASCVD发病危险分层发病危险分层中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 20

33、16;31(10): 937-53.符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：极高危：ASCVD 患者高危：高危：（1）LDL-C 4.9 mmol/L 或TC 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L且年龄 40 岁不符合者，评估不符合者，评估10 10 年年ASCVD ASCVD 发病危险发病危险ASCVD 10ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于年发病危险为中危且年龄小于5555岁者，评估余生危险岁者，评估余生危险123Guid

34、e The Guidline中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）年修订版）降脂目标降脂目标中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）年修订版）扩大极高危人群且降脂目标更为积极扩大极高危人群且降脂目标更为积极1. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管杂志. 2007;35(5): 390-419.2. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.极高危人

35、群极高危人群降脂目标降脂目标指南版本指南版本推荐推荐LDL-C是首要干预靶点是首要干预靶点中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.Guide The Guidline生活方式干预是降脂治疗的基础生活方式干预是降脂治疗的基础中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.指南推荐：他汀类药物为的首选降脂药物指南推荐：他汀类药物为的首选降脂药物中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.他汀药物先择依据他汀药物先择依据C

36、atapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）年修订版）推荐的不同推荐的不同他汀类药物降他汀类药物降LDL-C强度强度中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.* 阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用

37、指南推荐起始中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物不同不同LDL-C基线极高危患者达标所需降基线极高危患者达标所需降幅及可选药物幅及可选药物Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用ASCVD风险评估（风险评估（1/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;

38、31(10): 937-53.符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：极高危：ASCVD 患者高危：高危：（1）LDL-C 4.9 mmol/L 或TC 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L且年龄 40 岁不符合者，评估不符合者，评估10 10 年年ASCVD ASCVD 发病危险发病危险ASCVD 10ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于年发病危险为中危且年龄小于5555岁者，评估余生危险岁者，评估余生危险123设定降脂目标（

39、设定降脂目标（2/3）中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.选择满足达标的药物（选择满足达标的药物（3/3）Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用特殊人群血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗首先要降低首先要降低LDL-C，LDL-

40、C目标水平依心血管疾病危险程度而定。目标水平依心血管疾病危险程度而定。糖尿病伴心血管病患者：他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%40%。大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病,也应视为高危状态。无心血管病的糖尿病人：基线LDL-C2.59mmol/L 时, 是否启用降LDL-C药须由临床判断。糖尿病糖尿病特殊人群血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗老年人群老年人群特殊人群血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗重度高胆固醇血症重度高胆固醇血症2014年年 EAS空腹血清空腹血清LDL-C5mmol/L严重高胆固醇血严重高

41、胆固醇血症患者症患者可联合用药，如可联合用药，如他汀类加依折麦他汀类加依折麦布等布等家族性高胆固家族性高胆固血症患者血症患者首选大剂量他首选大剂量他汀类药物汀类药物特殊人群血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS/PCIACS/PCI患者他汀序贯治疗策略建议患者他汀序贯治疗策略建议PCI术前术前2小时他小时他汀强化汀强化阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日PCI 治疗者治疗者术后维持他汀治疗术后维持他汀治疗阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES II药物治疗者药物治疗者ACS患者入院立即患者入院立即启动

42、他汀启动他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）日（一次）指南指南MRICAL维持他汀强化治疗维持他汀强化治疗阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日日MRICALPROVE IT出院带药出院带药前前1个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg/日日之后阿托伐他汀之后阿托伐他汀 20mg/日长期维持日长期维持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-IT整理整理ppt98内容提要内容提要病例报告病例报告慢性肾病患者如何进行血脂管理慢性肾病患者如何进行血脂管理我国我国CKD患者约患者约1.2亿亿整理整理ppt101Annals Academy of Medicine; 2005普通人

43、群脂代谢紊乱患病率约为普通人群脂代谢紊乱患病率约为25%25%；CKDCKD人群脂代谢紊乱患病率高达人群脂代谢紊乱患病率高达40%40%；CKD患者脂代谢紊乱更为严峻患者脂代谢紊乱更为严峻血脂异常在肾脏病病人中的发生率血脂异常在肾脏病病人中的发生率CKD患者随着肾功能的下降，往往会出患者随着肾功能的下降，往往会出现现脂代谢异常脂代谢异常，表现为，表现为HDL-C(“好好”胆固醇胆固醇)的下降，的下降，LDL-C(“坏坏”胆固醇胆固醇)的升高以及甘油三脂的升高的升高以及甘油三脂的升高此外，对于患有肾病综合征的此外，对于患有肾病综合征的患者，大量蛋白尿、低蛋白血患者，大量蛋白尿、低蛋白血症会引起症

44、会引起肝脏代偿性合成血肝脏代偿性合成血脂增加脂增加，从而出现高脂血症，从而出现高脂血症肾病患者为什么会出现高脂血症？肾病患者为什么会出现高脂血症？高脂血症对肾脏病有何影响？高脂血症对肾脏病有何影响？肾脏肾脏长期的血脂异常会加重肾脏损伤，高血脂可形成血脂栓塞，长期的血脂异常会加重肾脏损伤，高血脂可形成血脂栓塞，造成肾脏供血动脉的阻塞，引起肾供血不足、肾萎缩、肾功造成肾脏供血动脉的阻塞，引起肾供血不足、肾萎缩、肾功能下降等能下降等 CKD脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱特点特点众所周知，众所周知，CKD患者发展到终末期，患者发展到终末期，死亡的主要原因为心脑血管事件死亡的主要原因为心脑血管事件心血管心血管

45、肾功能越差，心血管病就越多越严重，心血管病变引起的肾功能越差，心血管病就越多越严重，心血管病变引起的死亡已成为慢性肾功能衰竭尿毒症的死亡已成为慢性肾功能衰竭尿毒症的最常见最常见死因死因一项调查显示，在血液透析患者中，一项调查显示，在血液透析患者中，因心血管事件死亡的患者达因心血管事件死亡的患者达43%，因脑血管事件死亡的患者达因脑血管事件死亡的患者达26%血血脂脂异常异常与肾脏病与肾脏病：孰因孰果？：孰因孰果？血脂异常与肾脏病：孰因孰果？血脂异常与肾脏病：孰因孰果？1827185819161982MoorheadMoorhead等提出脂质肾毒性学说等提出脂质肾毒性学说Virchow Virch

46、ow 描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系Munk Munk 首次描述了肾病综合征首次描述了肾病综合征(NS)(NS)患者肾脏内的脂质沉积患者肾脏内的脂质沉积Bright Bright 首先提出脂代谢异常与肾功能的关系首先提出脂代谢异常与肾功能的关系Nature Reviews Nephrology 4, 424-425,2008 血血脂脂异常增加异常增加CKD患病风险患病风险n来自美国来自美国NHANES 7,832例例成年人横断面调查成年人横断面调查n低低HDL-C和高甘油三酯血症增加和高甘油三酯血症增加CKD患病风险患病风险 血脂异常增加血脂异常增加CKD

47、患病风险患病风险n美国美国10,096例例非糖尿病成年人群非糖尿病成年人群队列研究队列研究随访随访9年年n以以eGFR60 mL/min/1.73 m2 定义定义CKDn高甘油三酯和低高甘油三酯和低HDL-C血症是血症是CKD发生的危险因素发生的危险因素.血血脂脂异常异常与肾脏病与肾脏病：孰因孰果？：孰因孰果？整理整理pptPeter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67 冠心病冠心病慢性肾脏慢性肾脏疾病疾病CKD+CHD肾脏肾脏与与心脏心脏20-30%的冠心病患者合并有的冠心病患者合并有CKD；50%的的CKD患者会发生心血管疾病患者会发生心血管疾病

48、 心血管事件的发病率随心血管事件的发病率随CKD的进展显著增加的进展显著增加0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-2915GFRCV事件发生率（事件发生率（%）Circulation.2003;108:2154-69，Ann Intern Med.2001;134:629-636脂代谢紊乱增加脂代谢紊乱增加CKD的的CVD风险风险n17,898例例研究对象，随访研究对象，随访10.5年年n高高TC和和TG血症心血管相关事件风险升高血症心血管相关事件风险升高J Am Soc Nephrol 16(2):52938.脂代谢紊乱增加透析患者死亡

49、风险脂代谢紊乱增加透析患者死亡风险炎症炎症/营养不良亚组分析：营养不良亚组分析：TC水平与透析患者死亡风险正相关水平与透析患者死亡风险正相关 整理整理ppt116他汀治疗显著减少蛋白尿他汀治疗显著减少蛋白尿J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016 2727项项研究，研究，39,70439,704名名受试者，受试者，蛋白尿减少蛋白尿减少0.58 Units0.58 Units整理整理ppt117他汀治疗显著延缓他汀治疗显著延缓eGFReGFR降低降低 2727项项研究，研究，39,70439,704名受试者，名受试者，eGFReGFR降低降低1.22ml/min/1

50、.22ml/min/年年J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016他汀类显著降低他汀类显著降低CKD患者的心脑血管病风险患者的心脑血管病风险Nakamura H, et al. Atherosclerosis. 2009 Oct;206(2):512-7.48%73%内容提要内容提要病例报告病例报告血脂在慢性肾病中的意义血脂在慢性肾病中的意义慢性肾病患者如何进行血脂管理慢性肾病患者如何进行血脂管理整理整理ppt1202016年年ESC最新版血脂管理指南最新版血脂管理指南2016 Dyslipidaemias 2016 (Management of)Catapano

51、AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.2016ESC&EAS血脂指南推荐的血脂指南推荐的SCORE评分表评分表在在CVD高危人群中高危人群中10年致死性年致死性CVD危险危险评分基于下列危险评分基于下列危险因素：因素：年龄年龄性别性别吸烟吸烟收缩压收缩压1.总胆固醇总胆固醇Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.危险评估的基本原则危险评估的基本原则n下列人群属于总体下列人群属于总体CVCV高危高危/ /极高危人群，对其无需采用极高危人群，对其无需采用CVCV风险评估模型风险评估模型；因为所有；因为所有这

52、些人群的危险因素都有必要进行积极治疗和管理。这些人群的危险因素都有必要进行积极治疗和管理。nCVDCVD确诊患者确诊患者n1 1型或型或2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n合并极高危因子的患者合并极高危因子的患者n慢性肾病（慢性肾病（CKDCKD）患者）患者n对于所有的其他人群，推荐采用例如对于所有的其他人群，推荐采用例如SCORESCORE之类的风险评估系统对总体之类的风险评估系统对总体CVCV风险进行风险进行评估，因为有许多合并多种危险因素的人群已经达到总体评估，因为有许多合并多种危险因素的人群已经达到总体CVCV高危水平。高危水平。Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. LDL-C是首要血脂干预目标是首要血脂干预目标Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.根据风险分层设定明确的根据风险分层设定明确的LDL-C目标目标Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. 力求达标：推荐他汀最大可耐受剂量力求达标：推荐他汀最大可耐受剂量Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27