现代起搏器的功能和应用ppt课件

1、现代起搏器的现代起搏器的功能和运用功能和运用复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院宿燕岗宿燕岗传统起搏器功能：起搏、感知、频率应对、传统起搏器功能：起搏、感知、频率应对、遥测遥测心脏起搏器功能的开展 现代起搏器：现代起搏器： 传统起搏器功能传统起搏器功能 自动化自动化 保证平安保证平安 维护生理维护生理 心律失常信息储存心律失常信息储存 疾病诊治疾病诊治 The NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemaker Code (1987)起搏输出能量的自动调整起搏输出能量的自动调整 心室：心室：threshold managementthreshold management、

2、autocaptureautocapture等。等。 心房：心房夺获管理心房：心房夺获管理ACMACMMedtronic EnPulseMedtronic EnPulse 心房夺获确认心房夺获确认ACapACapConfirmConfirmSt.Jude St.Jude Zephyr DRZephyr DR感知功能的自动调整感知功能的自动调整 Medtronic Medtronic公司公司 Kappa700 Kappa700 、900900、EnpulseEnpulse和和AdaptaAdapta系列系列的起搏器都具有感知自动调整功能的起搏器都具有感知自动调整功能Sensing Sensing

3、 AssuranceAssurance。 起搏系统阻抗自动监测起搏系统阻抗自动监测 很多目前上市的起搏系列均有。很多目前上市的起搏系列均有。保证平安性功能保证平安性功能p 最小化右心室起搏的功能最小化右心室起搏的功能MPVMPVp 最小化右心房起搏功能最小化右心房起搏功能p 休憩或睡眠频率、固定及自动搜索心房滞后、窦性优休憩或睡眠频率、固定及自动搜索心房滞后、窦性优先。先。p 起搏方式自动转换起搏方式自动转换p MVP MVP、AAIsafeR AAIsafeR p AVAV间期的自动优化间期的自动优化p QuickOpt QuickOpt，ZephyrZephyr，优化，优化AVDAVD，心

4、室起搏依赖者。，心室起搏依赖者。p 频率应对感受器的结合运用频率应对感受器的结合运用保证生理性功能保证生理性功能心律失常信息储存及疾病诊治心律失常信息储存及疾病诊治p 心律失常事件的长期监测功能心律失常事件的长期监测功能p 植入性植入性HolterHolter，且能自动分析所获得的信息。，且能自动分析所获得的信息。p 自动方式转换功能自动方式转换功能AMSAMSp 预防房颤的起搏程序预防房颤的起搏程序p 继续动态的超速心房起搏：继续动态的超速心房起搏： DAODAOSt.JudeSt.Jude、心房、心房优先起搏优先起搏MedtronicMedtronic、起搏调控和频率修整、起搏调控和频率修

5、整VitatronVitatron、预防性超速起搏、预防性超速起搏BiotronicBiotronic等等p 触发的超速心房起搏：方式转换后超速起搏、房性早触发的超速心房起搏：方式转换后超速起搏、房性早搏后超速抑制、房早后反响搏后超速抑制、房早后反响( (预防短长周期景象预防短长周期景象) )、预、预防运动后频率骤降、抑制房早等防运动后频率骤降、抑制房早等心律失常信息储存及疾病诊治心律失常信息储存及疾病诊治p 预防和终止预防和终止PMTPMT的起搏程序的起搏程序p 室性早搏反响、室性早搏反响、PVCPVC后发放心房脉冲或抑制一次心室脉后发放心房脉冲或抑制一次心室脉冲的发放等等。冲的发放等等。p

6、 预防预防VVSVVS的起搏程序的起搏程序p 频率下降反响频率下降反响 MedtronicMedtronic、心肌阻抗频率感受器、心肌阻抗频率感受器、带搜索的高级滞后功能等。带搜索的高级滞后功能等。 p 治疗治疗HOCMHOCM的程序的程序p 房室间期的自动负向房室间期的自动负向AV/PVAV/PV滞后及搜索。滞后及搜索。 p 室率稳定功能室率稳定功能p 飞轮方式、心室反响性起搏、飞轮方式、心室反响性起搏、AFAF传导反响、频率平滑、传导反响、频率平滑、自动方式转换根本频率、方式转换后超速起搏。自动方式转换根本频率、方式转换后超速起搏。p最小化右心室起搏的功能最小化右心室起搏的功能pAVAV间

7、期的自动优化功能间期的自动优化功能p预防和终止预防和终止PMTPMT的起搏程序的起搏程序内内 容容最小化右心室起搏 MPV= Minimization of Pacing in Ventricular起搏器的开展起搏器的开展VVIDDDDDDR按需但房室不同步按需但房室不同步恢复房室同步恢复房室同步恢复房室同步恢复房室同步获得变时功能获得变时功能VOO固定频率固定频率50年代年代60年代年代70年代年代80年代年代90年代本世纪 临床循证实验研讨DanishDanish、Danish IIDanish II、 UKPACE UKPACE 、PASE PASE 、 DAVID DAVID 、 M

8、ADIT II MADIT II 、CTOPPCTOPP、MOSTMOST、MOST Sub-studyMOST Sub-study、SAVE PACe SAVE PACe 等比较了等比较了起搏方式之间疗效的临床实验。起搏方式之间疗效的临床实验。 临床实验的汇总结果 减少不用要的减少不用要的RVARVA起搏、维持双心室的电、起搏、维持双心室的电、机械同步性成为生理性起搏的重点和热点。机械同步性成为生理性起搏的重点和热点。pRVARVA起搏比例添加，心衰、房颤发生率添加。起搏比例添加，心衰、房颤发生率添加。p显著的减少不用要的显著的减少不用要的RVARVA可以减少继续性房颤的可以减少继续性房颤的

9、p 发生。发生。1980s toearly 1990smid-1990slate 1990spresentA-V同步同步变时性、传感器变时性、传感器室内和室间同步室内和室间同步随着随着CRT的运用室内和室间的同步性越来越遭到注重。的运用室内和室间的同步性越来越遭到注重。1950s to1970s导线和电池导线和电池的可靠性的可靠性2019 2019 年的年的ESC ESC 针对针对SSSSSS患者在选择起搏治疗方案时，患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了第一次明确提出了MPVMPV概念及概念及MPVMPV的治疗战略。的治疗战略。 益处：益处：对血流动力学的益处最大化本身对血流动力学的益处

10、最大化本身AVAV传导。传导。 减少减少CHFCHF住院、住院、AfAf的风险。的风险。 延伸起搏器的运用寿命。延伸起搏器的运用寿命。最小化右心室起搏最小化右心室起搏MPVMPV的战略的战略滞后功能滞后功能休憩频率、睡眠频率休憩频率、睡眠频率 AAIAAI： AVAV阻滞风险阻滞风险程控程控AVAV延迟延迟AVDAVD至大于自主至大于自主PRPR间期：固定间期：固定, ,不灵敏、随访等限制不灵敏、随访等限制AVAV延迟扫描：延迟扫描： Search AVSearch AV、Search AVSearch AV、自动本身传导搜索、自动本身传导搜索AICS) AICS) 心室本身优先功能心室本身优

11、先功能VIPVIP、准确的心室起搏、准确的心室起搏RVPRVP等。等。起搏方式自动转换：起搏方式自动转换： MVPMVP、AAIsafeRAAIsafeR功能功能 起搏方式自动在起搏方式自动在AAI(R) DDD(R) AAI(R) DDD(R) MVP (Managed Ventricular MVP (Managed Ventricular Pacing) Pacing) MVPMVP是什么是什么? ?提供功能性提供功能性AAI/RAAI/R起起搏，同时具有心室搏，同时具有心室监测功能，在发生监测功能，在发生暂时或永久暂时或永久AV AV 阻滞阻滞时转化为时转化为DDD/RDDD/R起起搏

12、。搏。主要益处：主要益处：平安的鼓励本身平安的鼓励本身AVAV传导，减少不用要传导，减少不用要的的RVRV起搏。起搏。Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2019. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.ASVSASVSASASVPASASVPASVP无无AV传导传导无无AV传导传导DDD(R)在预定的心在预定的心房起搏频率房起搏频率后后80 ms心心室备用起搏室备用起搏在预定的心在预定的心房起搏频率房起搏频率后后80 ms心心室备用起搏室备用起搏程控的 SAV delayMVP AAI(R)- DDD(R):

13、最近最近4个个A-A间期中有间期中有2个无传导的个无传导的AS事件事件AAI(R)AAI(R)AAI(R)方式时，当出现间歇性或暂时丧失方式时，当出现间歇性或暂时丧失AVAV传导时，会有心室备用脉传导时，会有心室备用脉冲发放。冲发放。 AV 传导检查 (1 beat)在转变为DDD(R )发生后每1, 2, 4, 8 min. . . 16 hrs，暂时性运用 AAI(R) 时间间期去监测一个A-A间期中传导的VS 经过传导检查假设VS发生, 方式从 DDD(R) 转为 AAI(R)ASVPVSASASVPASVPVSASASVPVSASASVPASVPVSASDDD(R)ASVPVSASAS

14、VPASVPVSASASVPVSASASVPASVPVSASDDD(R)One Cycle AAI(R)Switch to AAI(R)DDD(R) - AAI (R):MVP Sweeney MO, et al. Circulation 2019;23:2932-2937Dashed lines represent 95% confidence boundaries01234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toDDDR patient with Cum%VP=0Mean Vp FrequencyMedian Vp FrequencySAV+

15、MVPSAVAV HysteresisFixed AV IntervalsDDIR窦律恢复窦律恢复AF发作发作处置阵发AT与自动方式转换功能不同与自动方式转换功能不同automatic mode switchautomatic mode switch，AMSAMS是指是指DDDDDD在发现房性快速心律失常在发现房性快速心律失常(AT)(AT)后自动由后自动由DDDDDD转换为转换为VVIVVI或或DDIDDI，而当，而当ATAT终止后，又自动恢复到终止后，又自动恢复到DDDDDD。房性心动过速呵斥高频率的跟踪：起搏器跟踪不应期外的感知事件，结房性心动过速呵斥高频率的跟踪：起搏器跟踪不应期外的感

16、知事件，结果是当房颤时，心室率在果是当房颤时，心室率在UTRUTR附近附近. .翻开翻开AUTO-MSAUTO-MS，起搏器自动转换到非跟踪方式，起搏器自动转换到非跟踪方式 (DDIR) (DDIR)，心室频率由频率顺，心室频率由频率顺应性感知器所决议应性感知器所决议. .MVP MVP 和和AMSAMS的异同的异同 MVP AMS 目的目的 减少减少RVARVA起搏起搏 免跟踪快房率，减少心悸免跟踪快房率，减少心悸方式转换方式转换 自动自动, DDD AAI , DDD AAI 自动自动, DDD VVI, DDD VVI启动条件启动条件 VS VS本身下传本身下传R R波波 AS AS过快

17、的房率过快的房率起搏器起搏器 某些某些DDDDDD类型，价钱贵类型，价钱贵 几乎一切上市的几乎一切上市的DDDDDD适用人群适用人群 AV AV传导根本正常者传导根本正常者 BTS BTSAVAV间期间期自动优化功能自动优化功能 Automatic Optimise for AV Delay AVAV间期的自动优化功能间期的自动优化功能lSSSSSS而无而无AVBAVB者，者，DDDDDDR R后后MPVMPV战略延伸战略延伸AVDAVD或或MVPMVP等。等。l高度或高度或度度AVBAVB而依赖心室起搏患者：而依赖心室起搏患者：l 非非RVARVA部位起搏部位起搏 AVD AVD的优化的优化

18、p起搏器的默许起搏器的默许AVDAVD并非顺应每一个患者。并非顺应每一个患者。p理想的房室延迟对协调房、室电机械活动的同步性、添加心室的理想的房室延迟对协调房、室电机械活动的同步性、添加心室的p 充盈、减少心房的压力和二尖瓣返流等具有重要的作用，尤其充盈、减少心房的压力和二尖瓣返流等具有重要的作用，尤其是是p 对心功能曾经受损的患者。对心功能曾经受损的患者。收缩期收缩期舒张期舒张期 A. A. 正常时正常时PRPR间期时间期时E E、A A峰分开。峰分开。 B.PRB.PR间期过长时间期过长时E E、A A峰交融峰交融E E峰被切。峰被切。 C. PRC. PR间期过短时间期过短时A A峰被切

19、。峰被切。ABCB. AVD=220ms 不同不同AVAV间期对二尖瓣血流频谱的影响间期对二尖瓣血流频谱的影响 A. AVDA. AVD过短过短80ms80ms导致导致A A峰被切峰被切(truncation)(truncation)。 B. AVDB. AVD过长过长220ms220ms导致导致E E、A A峰交融峰交融(fusion)(fusion)。A. AVD = 80 mspAVAV间期过长会使二尖瓣血流频谱的间期过长会使二尖瓣血流频谱的E E峰和峰和A A峰交融，心房过早收缩，二尖瓣返流；峰交融，心房过早收缩，二尖瓣返流；pAVAV间期过短会使间期过短会使A A峰被切，心房相对过晚

20、峰被切，心房相对过晚收缩，失去心房对心室的充盈作用并使心收缩，失去心房对心室的充盈作用并使心房压力升高房压力升高 心排量下降、肺淤血。心排量下降、肺淤血。实践上，最正确房室延迟会依患者心脏功能情况、房室内径、二实践上，最正确房室延迟会依患者心脏功能情况、房室内径、二尖瓣返流情况、心房及心室电极放置的位置右心耳、房间隔、心尖瓣返流情况、心房及心室电极放置的位置右心耳、房间隔、心尖部、流出道间隔部和流出道游离壁等的不同而不同。尖部、流出道间隔部和流出道游离壁等的不同而不同。能做到个体化最正确房室延迟优化具有重要的临床意义。能做到个体化最正确房室延迟优化具有重要的临床意义。最正确最正确AVD随病程、

21、心脏重构等而变化。随病程、心脏重构等而变化。p 超声下优化超声下优化AVDAVD：费时、费用、人力、超声资源等。：费时、费用、人力、超声资源等。p 实践上，临床上真正为植入起搏器患者进展实践上，临床上真正为植入起搏器患者进展AVDAVD优化的比优化的比例很低或开展很少，除非是例很低或开展很少，除非是CRTCRT无反响患者。无反响患者。原理原理: :根据腔内心电图测到的根据腔内心电图测到的P P波宽度来评价波宽度来评价房间传导延迟。房间传导延迟。根据测试值来计算感知和起搏的根据测试值来计算感知和起搏的AV/PVAV/PV间期。间期。目的目的: :前负荷最大化让心室有足够时间充盈前负荷最大化让心室

22、有足够时间充盈保证二尖瓣完全封锁后才开场心室收缩保证二尖瓣完全封锁后才开场心室收缩。ASDSAVoptZephyrZephyr起搏器系列起搏器系列QuickOptQuickOpt : :自动化设置合自动化设置合理的起搏间期为患者提供个体化理的起搏间期为患者提供个体化AVDAVD。 短短P P波波 例如例如 长长P P波波 例如例如AS + D = SAVopt50 + 60 = 110AS + D = SAVopt120 + 30 = 150SAVopt = AS + D= 30 or 60p波波100+30msP波波100+60mstimeQRStimeQRS ASDSAVopt ASDSA

23、VoptQuickOptQuickOpt间期优化间期优化感知的感知的AVAV间期间期PAVPAVSAV SAV 50ms50msSAV= As(SAV= As(感知到的感知到的P P波波)+30)+30或或60 ms60 ms。1Porterfield, et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD patients (Acute IEGM AV/PV and VV Study) Europace Vol 8 Supp 1 July 2019 abstract #6178.一键式优化。整个优化时间约需一

24、分钟。一键式优化。整个优化时间约需一分钟。与超声相比，显著节约了随访优化时间。与超声相比，显著节约了随访优化时间。临床证明临床证明QuickOptQuickOpt和超声之间的相关性高达和超声之间的相关性高达97.5%97.5%。 起搏器介导的起搏器介导的心动过速心动过速 PMT= Pacemaker Mediated Tachycardia是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速。的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速。 室房逆传室房逆传 室性早搏或起搏室性早搏或起搏QRS波波 心房激动心房激动 发生在起搏器发生在起

25、搏器 心房不应期外心房不应期外 心房感知电路感知并心房感知电路感知并 启动启动SAV 心室起搏心室起搏室性早搏诱发室性早搏诱发PMT丧失心房夺获诱发丧失心房夺获诱发PMT怎样判别PMT？l出现出现上限频率的起搏上限频率的起搏VTVT。l将方式程控为将方式程控为VVIVVI或或DVIDVI、DOODOO心动过速可终止。心动过速可终止。l放置磁铁于起搏器上后心动过速终止。放置磁铁于起搏器上后心动过速终止。lDDDDDD、VDDVDD植入术患者。植入术患者。l呈呈ASAS、VPVP只需心室起搏脉冲。只需心室起搏脉冲。预防和终止预防和终止PMTPMT的方法的方法预防方法：预防方法： 1.1.感知到感知

26、到PVCPVC后自动延伸后自动延伸PVARPPVARP； 2.2.感知到感知到PVCPVC后触发心房电极发放脉冲夺获心房，后触发心房电极发放脉冲夺获心房，从而产从而产 生心房不应期预防生心房不应期预防V-AV-A逆传。逆传。终止方法：首先判别终止方法：首先判别PMTPMT成立后，采取：成立后，采取： 1. 1.抑制一次心室脉冲的发放。抑制一次心室脉冲的发放。 2. 2.自动发生方式转换。自动发生方式转换。 3. 3.自动延伸一次自动延伸一次PVARPPVARP。室性早搏反响预防室性早搏反响预防PMTPMT方法之一方法之一PVC定义起搏器：被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心定义起搏器：

27、被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心房事件者。房事件者。 感知到感知到PVC后，后，PVARP自动延伸到自动延伸到 400 ms预防预防PMT发生。发生。AVPVARPPVARPPVARP低限频率低限频率 间期间期重新开场重新开场 VA 间期间期AVVAAVVA室性早搏室性早搏逆向逆向 P 波波未运用过未运用过AV 室性早搏反响室性早搏反响PVARP will extend to 400 msPVARP will extend to 400 msDDD / 60 / 120 PVARP 310 ms感知到感知到PVCPVC后，起搏器会很快发放心房脉冲后，起搏器会很快发放心房脉冲, ,使

28、心房提早激动此使心房提早激动此P P波在波在PVARPPVARP内不会被心室感知，不会触发内不会被心室感知，不会触发AVDAVD，从而产生不应期，阻止室房，从而产生不应期，阻止室房逆传，从而预防逆传，从而预防PMTPMT。感知感知PVCPVC后发放心房脉冲预防后发放心房脉冲预防PMTPMT方法之二方法之二 心房脉冲心房脉冲325 ms325 ms325 ms325 ms250 ms250 ms250 ms250 ms#5#7#8#9219ms ms#6PV间期缩短间期缩短:(250 - 31 )219ms#10325 ms#5#6#7#8#9325 ms325 ms325 ms325 ms33

29、0 ms自动监测并自动终止自动监测并自动终止PMTPMT方法一方法一吊销一次心室脉冲发放吊销一次心室脉冲发放缩短缩短AVAV以后的前以后的前9 9个个VAVA间期的差值仍在间期的差值仍在1616毫秒之内，那么脉冲发生器以为发生了毫秒之内，那么脉冲发生器以为发生了PMTPMT，脉冲发生器吊销心室输出红箭头所示位置，并在逆行性脉冲发生器吊销心室输出红箭头所示位置，并在逆行性P P波后波后330330毫秒发送一个心毫秒发送一个心房脉冲房脉冲处并启动正常时间周期。处并启动正常时间周期。 前前8 8个个VAVA间期相差间期相差16 16 毫秒之内，在第毫秒之内，在第9 9个个SAVSAV间期将缩短间期将

30、缩短31ms31ms。Sinus rhythmRetrograde conduction自动监测并自动终止自动监测并自动终止PMTPMT方法二方法二 自动发生方式转换自动发生方式转换如延续如延续ASASVPVP且且VAVA间期间期400ms400ms，那么起搏器自动延伸一次，那么起搏器自动延伸一次SAVSAV如箭头所示，延伸如箭头所示，延伸51ms51ms。如延伸后的如延伸后的VA2VA2延伸前的延伸前的VA1VA1，证明，证明P P波为窦性而非逆传。如波为窦性而非逆传。如VA2VA2VA1VA1，证明，证明P P波为逆传而非窦性。波为逆传而非窦性。如证明为如证明为PMTPMT，那么起搏器将方

31、式转换并延伸逸搏间期，那么起搏器将方式转换并延伸逸搏间期，PMTPMT终止，并发出终止，并发出 ASP ASP脉脉冲。冲。在延续在延续8 8个个AS-VPAS-VP的顺序后，假设的顺序后，假设VPVP到到ASAS的间期即的间期即VAVA间期间期400ms, 400ms, 那么将那么将PVARPPVARP延伸到延伸到 400ms 1400ms 1次次DDD / 60 / 120 自动监测并自动终止自动监测并自动终止PMTPMT方法三方法三 自动延伸一次自动延伸一次PVARPPVARPl 起搏器的现代化功能在不断地完善和开发。起搏器的现代化功能在不断地完善和开发。l 向着更生理、更平安、储存更多信

32、息、更易于诊断和管理向着更生理、更平安、储存更多信息、更易于诊断和管理的方向开展。的方向开展。l 植入医生需求全面了解这些功能及其运用范围，为病人选植入医生需求全面了解这些功能及其运用范围，为病人选择最正确的脉冲发生器如择最正确的脉冲发生器如BTSBTS、三度、三度AVBAVB等并做到等并做到“物物尽其用。尽其用。起搏器的现代化功能起搏器的现代化功能影响起搏心电图变化的起搏器的自动化功能l 心房、心室阈值的自动测试心房、心室阈值的自动测试l 房室间期的自动搜索房室间期的自动搜索l 心室率稳定程序心室率稳定程序l 起搏方式转换起搏方式转换MVPMVP等等l 预防血管迷走性晕厥功能预防血管迷走性晕厥功能l 频率反响性频率反响性AVD/PVARP AVD/PVARP l 预防房颤的起搏程序预防房颤的起搏程序l