常见急危重症的快速识别要点及处理技巧1

1、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧内江市第一人民医院急诊急救部 王宗林急诊医生职责对于危急的伤病提供立即的评估和治疗；对认为需要快速处理的患者提供初步的评估和治疗；对无主、无钱患者提供医疗服务美国急诊医学会急诊就诊者中，真正需要紧急救助、需要提供急诊医疗服务者仅占10%-20%。分层救治一、常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”：1、脑功能衰竭：2、各种休克：3、呼吸衰竭：4、心力衰竭：5、肝功能衰竭：6、肾功能衰竭：有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸、呼吸道梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短

2、时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）二、急危重症的快速识别要点 根据主诉判断根据生命体征临界值判断体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜、SaO2根据强迫体位判断强迫坐位：端坐呼吸，左心功能不全强迫蹲位：发绀型先心病强迫停立位：心绞痛强迫仰卧位：伴双腿屈曲，急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱或腰部疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液辗转体位：胆结石、肠绞痛、肾绞痛和胆道蛔虫角弓反张：破伤风、小儿脑膜炎根据化验结果判断、生物参考区间上、下界限

3、值：正常参考范围、医学决定水平：超过生物参考区间上下界限一定范围，临床应采取相应措施的检验数值、危急值：检验结果高度异常，患者可能处于生命危险边缘，需紧急处理。临床常用危急值甲类传染病的病原体，血液、脑脊液、胸腔积液、腹水等标本中发现病原微生物，血中心肌标志物浓度升高，毒物检测阳性，等均应视为危急值早期预警评分，、各种评分标准RAPS 评价院前或住院病人转运风险 REMS 预测急诊病人的病死危险性 EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 SCS 预测急诊病人近期，特别是30

4、天内死亡危险性 MEES 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测三、急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查

5、及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 1、最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 救命第一，保护器官第二，恢复功能第三。（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管、面罩、喉罩、气管插管（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症常见的水电酸

6、硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物3、广义的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命体征万用的急诊施救措施与流程 第

7、二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质） 第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏心跳骤停的临床表现心跳停止4秒以上出现黑朦10-20秒以上者出现昏厥及抽搐（阿斯综合征）20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔

8、散大1-2分钟瞳孔固定4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害时间就是生命时间就是生命早期早期CPRCPR心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关1分钟内实施CPR成功率90%4分钟内实施CPR成功率约40%6分钟内实施CPR成功率约10%，且侥幸存活者可能已“脑死亡”10分钟实施CPR成功率几乎为0强调黄金强调黄金4分钟分钟心跳呼吸骤停的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；大动脉无搏动；呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！低血容量hypovolemia缺氧hypoxia酸中毒hydrogenion-acidosis低/高血

9、钾hypo/hyperkalemia 低体温hypo/ hypothermia低/高血糖hypo/hyperglycemia引起心搏骤停常见原因6H毒物/药物中毒Tablets overdose 心包填塞Tamponade cardial气胸Tension pneumothorax心脏栓塞Thrombosis heart肺栓塞Thrombosislungs创伤trauma6TCPR的三个阶段基本生命支持（基本生命支持（BLS）高级生命支持（高级生命支持（ACLS）延续生命支持（延续生命支持（PLS）三个阶段核心技术第一阶段第一个CABD(基础生命支持,BLS) 公众普及 C心脏按压 A开放气道

10、 B人工呼吸 D除颤第二阶段第二个ABCD(进一步生命支持,ACLS) 专业人员普及 A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 鉴别诊断第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护）复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗救？救？怎么救？怎么救？“没救！没救！” 大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！无人施救的原因无人施救的原因多方面其中A-B-C 程序可能是较大障碍。 于学忠教授说：“如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏”。中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医院急诊科主任非专业施救者单纯胸外按压的心肺复苏非专业施救者单纯胸外按压的心肺复苏单纯胸

11、外按压（仅按压），心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导（Hand Only CPR) 二步法：电话求救，胸外按压！在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏生存链中添加第5个新环节1.立即识别CA并启动急救系统2.尽早CPR，并强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗培训、实施和团队 进一步强调进一步强调 团队形式团队形式医务人员都以团体形式工作进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。例如：一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自

12、动体外除颤器 (AED) 并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。原有步骤原有步骤 修改后步骤修改后步骤A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。 A.保持气道通畅。C.胸部挤压。 B.人工呼吸。简化成人BLS流程施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED20102010年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南1、确认现场是否存在危险因素，以免影响救治2、判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如为溺水或窒息性心跳骤停，应先进行2分钟的现场心肺复苏后

13、，再联系求救.3、立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4、按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。5、5个循环后进行评估。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。有条件要及早实施体外除颤。单人施救步骤（单人施救步骤（CAB）判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：不呼吸或仅仅是喘息 ,摸颈动脉搏动取听诊器、听心音ECG检查证明第第一一时时间间l 就 地 抢 救l呼 叫 来 人 无意识脉搏立即胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请旁人帮助。C然后打开气道，“取消一听二看三感觉来判断呼吸”！耗时耗时A

14、按压30次、人工呼吸2次， 共5个循环B人工呼吸2次ABC程序更改理由ABC程序更改理由更改更改后会鼓励更多施救者立即后会鼓励更多施救者立即实施实施CPR！胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式按压位置（双乳头连线中点） 左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。心脏按压部位心脏按压部位两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁以掌跟按压按压姿势示意图按压方法 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直

15、，以髋关节为轴，垂直向下用力， 借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压！按压姿势示意图按压姿势示意图深度至少5厘米错误肘部弯曲 手掌交叉成人：按压频率为至少100次/分 垂直下压至少5厘米 2040Kg 按压:通气 302婴儿、儿童 100次/分：单人302 双人15：2婴幼儿胸外心脏按压方法婴幼儿胸外心脏按压方法 定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌按压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：（儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后径的1/3）按压频率：每分钟至少100次。 妊娠的CPRp 兼顾母亲和胎儿，母亲存活是关键

16、 。p 复苏体位： 1530左侧卧位，以减少妊娠子宫对静脉和心排出量的影响。p 由于孕妇体内激素水平的改变使胃食管括约肌张力下降，人工呼吸时应持续压迫环状软骨或尽快进行气管插管，防止胃内容物反流和误吸。p 肾上腺素、血管加压素及多巴胺等药物在有临床指征时应及时使用。p 妊娠2425周以上患者发生心脏骤停时，若经积极的CPR仍不能恢复有效循环，应在45min之内实施紧急剖腹产术，以增大母亲和婴儿的生存机会。（1）口对口人工呼吸徒手抢救时首选方法（2）口咽通气管/口咽吹气管（3）面罩呼吸囊正压通气（4）气管插管 人工通气方法选择人工通气方法选择海姆立克(Heimlich)法是心肺复苏术的重要内容，

17、是复苏中打开气道、保持呼吸道通畅的重要方法，也是家庭急救中的基本技术，最适合应用于气管异物（卡喉）的抢救，其简单易行，十分有效。原理：膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，就能将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除，使人获救。 10 min 血气提示为代酸 高血钾儿科患者中心脏骤停的主要病因是呼吸衰竭，快速有效的通气对于控制心跳呼吸骤停引起的酸中毒和低氧血症很必要。碳酸氢钠在较长时间的心脏骤停患儿可考虑使用。阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心 搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支

18、持的心脏骤停流程中去掉。 阿托品20102010年指年指南南应用指征：为低灌注和低血压性心动过缓、预防气管插管引起的迷走神经性心动过缓、房室传导阻滞所引起的少见的症状性心动过缓以及抗胆碱酯酶类药中毒等。剂量：0.010.02 mg/kg，静脉、气管内或骨髓腔给药，间隔5 分钟可重复使用。最大剂量儿童不能超过l mg，青少年不超过2 mg。成人3mg。 建议使用腺苷，因为它在稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。 必须注意：腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。 腺 苷用于低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血

19、症。不建议心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处， 反而可能有害。 钙 剂剂量：葡萄糖酸钙100200 mg/kg（10葡萄糖酸钙12 ml/kg）或氯化钙1030 mg/kg（10氯化钙0.10.3 ml/kg）。含糖液体可损害脑细胞 缺氧乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担。复苏时应选用林格氏液或生理盐水，出血先补盐后补胶体，林格或平衡液+代血浆 尽快补血。 血容量正常者补液无益 肺水肿 给药途径给药途径静脉给药优选气管给药其次 心内给药不主张 骨髓内给药6岁 正确方法：给药后用生理盐水冲洗或

20、加快输液速度,肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体.静脉给药静脉给药气管内给药气管内给药剂量：是静脉给药的2- 2.5倍常用药物：肾上腺素阿托品利多卡因方法方法将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环早期脑复苏的主要措施早期脑复苏的主要措施维持血压亚低温保持正常通气脱水疗法亚低温亚低温 尽早实施降温，体温3335 目的： 保护脑细胞 防止、减少中枢神经系统的损害 促使意识恢复 方方 法法头部置冰帽冰敷体表大血管冰毯人工冬眠（在最初24小时30-32） 高渗性脱水剂高渗性脱水剂常用药物： 甘露醇 甘油果糖 血清白蛋白 血浆评

21、价评价CPR有效复苏指标：有效复苏指标：意识恢复有自主呼吸触及大动脉瞳孔缩小面色红润，皮温变暖何时停止何时停止CPR（院前）（院前）恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPR何时停止何时停止CPR（院内）（院内）经高级生命支持后仍无循环、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有不做CPR遗嘱、家庭成员同意心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、

22、无脉搏、瞳孔无回缩。 总总 结结1、转变观念：CAB代替ABC2、非专业施救者的单纯胸外按压3、高质量的心肺复苏4、早除颤（心脏原因致心脏骤停者）5、监测呼出二氧化碳6、早施亚低温7、综合的心脏骤停后治疗（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少胸部前后径的1/3，成人至少5cm. 婴儿大约4cm，儿童大约5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，急救顺序由ABC改变为“CAB” （5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，

23、不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 （7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s 几种特殊情况下的CPR尽快CPR:体温过低时脉搏和呼吸频率缓慢或不宜察觉。在不能确定是否存在脉搏时也需进行胸部按压。保暖：通过球囊-面罩或气管插管给予4246湿热氧气。复温后除颤：将患者体温恢复至3032后再行除颤。因为深部体温30时电除颤和心血管药物治疗往往无效。体温过低几种特殊情况下的CPR首先要设法将患者从水中救起。离开水面前，经过特殊训练的急救者可在水中对患者实施口对口或口对鼻人工呼吸。由于胸部按压在水中难以进行，也不可能有效，而且会导致急救者和淹溺者受伤，故不提倡在水中实施胸部按压。出水后，应迅速开放气道，检查呼吸和循环情况。若呼吸心跳停止，应立即实施CPR。目前尚无证据表明水能成为阻塞气道的异物，因此对淹溺者不宜采用解除梗阻的手法如腹部冲击法，以免引起组织损伤、呕吐和误吸，或导致CPR的延迟。淹溺几种特殊情况下的CPRp 一旦发生电击或雷击，要迅速切断电源或将患者移出雷击区，去除燃烧的衣物，检查呼吸和脉