让血气分析告诉我们更多细节(2013.3全军会)课件

1、1让血气分析告诉我们让血气分析告诉我们更多细节更多细节2v判断呼吸功能判断呼吸功能v判断酸碱失衡判断酸碱失衡测血气分析有什么用？测血气分析有什么用？34血气分析指标的解读血气分析指标的解读1.1.氧分压氧分压(PaO(PaO2 2) ) 在海平面呼吸空气在海平面呼吸空气 正常值：正常值：80-100mmHg80-100mmHg呼吸衰竭：呼吸衰竭：PaOPaO2 260mmHg60mmHg PaOPaO2 2正常值随年龄增加而下降正常值随年龄增加而下降 预计预计PaOPaO2 2(mmHg)=102-0.33(mmHg)=102-0.33年龄年龄( (岁岁) )10.010.0 指血浆中物理溶解

2、的氧分子所产生的压力指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力 吸氧时：吸氧时： PaOPaO2 2 ？5 正常值：正常值：400-500mmHg400-500mmHg呼吸衰竭：呼吸衰竭： 30060mmHg,PaCO60mmHg,PaCO2 250 mmHg50 mmHgv 诊断：吸诊断：吸O O2 2条件下条件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭v 若若PaOPaO2 260mmHg60mmHg， PaCOPaCO2 250 mmHg50 mmHg 计算氧合指数，计算氧合指数，v 若若300 mmHg, 300 mmHg, 提示提示: : 型呼吸衰竭型呼吸衰竭14 一名急性重症胰腺炎患者，吸氧一名急性重症胰腺

3、炎患者，吸氧 3L/min, 3L/min, 血气分析示：血气分析示：PaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg，PaCOPaCO2 2 34mmHg34mmHg计算：计算： 吸氧浓度（吸氧浓度（Fi0Fi02 2）2121吸氧流量吸氧流量 4 4 2121 3 34 43333 氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2Fi0Fi02 2）80/0.33 = 24280/0.33 = 242 诊断：诊断：型呼吸衰竭型呼吸衰竭15血气分析的作用血气分析的作用v 判断呼吸功能判断呼吸功能v 判断酸碱失衡判断酸碱失衡16v 保持适当保持适当pHpH对以下情况非常重要：对以下情况非常重要：n酶系

4、统酶系统n神经信号神经信号n电解质平衡电解质平衡酸碱平衡酸碱平衡17其中：其中：nPH=PH=氢离子浓度（氢离子浓度（HH+ + ）的负对数）的负对数nPK=PK=碳酸解离常熟的负对数（碳酸解离常熟的负对数（6.16.1）n=CO=CO2 2的溶解度系数（的溶解度系数（0.030.03）v 正常正常HCOHCO3 3- - 为为24mEq/L,24mEq/L,正常正常PCOPCO2 2为为40mmHg40mmHg18 血液血液pHpH正常范围：正常范围： 7.35 7.457.35 7.457.35 7.35 7.457.45pHpH低低高高无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱代偿性

5、酸碱平衡紊乱酸碱中毒并存相互抵消酸碱中毒并存相互抵消19v 单纯性酸碱平衡紊乱：单纯性酸碱平衡紊乱： 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒酸碱失衡分类：酸碱失衡分类：20v 混合性酸碱平衡紊乱：混合性酸碱平衡紊乱： 双重混合性酸碱平衡紊乱双重混合性酸碱平衡紊乱 呼酸并代酸，呼酸并代碱呼酸并代酸，呼酸并代碱 呼碱并代酸，呼碱并代酸，呼碱并代碱呼碱并代碱 混合性代酸混合性代酸( (高高AGAG代酸高代酸高ClCl- -性代酸性代酸) ) 代碱并代酸代碱并代酸 代碱并高代碱并高AGAG代酸代酸 代碱并高代碱并高ClCl- -性代酸性代

6、酸21 呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AGAG代酸）代酸） 呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AGAG代酸）代酸） 三重混合性酸碱平衡紊乱三重混合性酸碱平衡紊乱22 pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症碱血症酸碱失衡判断分步法：酸碱失衡判断分步法：第一步：是否存在酸血症或碱血症？第一步：是否存在酸血症或碱血症？ 通常这就是原发异常通常这就是原发异常 记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（7.357.357.45 7.45 ），则查看），则查看 pCOpCO2 2 和和 HCO3HCO3 - - 浓度，如

7、果一项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱浓度，如果一项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。平衡紊乱。23 第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症碱血症 PaCOPaCO2 2 ，原发呼碱，原发呼碱 HCOHCO3 3- - ，原发代碱，原发代碱24第三步：是否存在代偿？第三步：是否存在代偿？ 代偿是指人体为纠正酸碱平衡紊乱而进行的一系代偿是指人体为纠正酸碱平衡紊乱而进行的一系 列应答。列应答。 正常的代偿途径包括：正常的代偿途径包括：n血液缓冲血液缓冲n组织细胞调节

8、组织细胞调节n呼吸调节呼吸调节n肾脏调节肾脏调节25结结 论论 代代 偿偿 规规 律律 HCO HCO3 3- -、PaCOPaCO2 2任何一个变量的原发变化均可引起另一个任何一个变量的原发变化均可引起另一个 变量的同向代偿性变化。变量的同向代偿性变化。 原发失衡变化必大于代偿变化。原发失衡变化必大于代偿变化。 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度。酸碱失衡的代偿性变化有一定限度。 原发失衡决定了原发失衡决定了PHPH值是偏酸或偏碱。值是偏酸或偏碱。 HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2呈相反变化呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在。必有混合型酸碱失衡存在。 PaCOPaCO2 2

9、和和HCOHCO3 3- - 明显异常同时伴有明显异常同时伴有PHPH正常，应考虑混合型正常，应考虑混合型 酸碱失衡存在。酸碱失衡存在。26 常用酸碱失衡预计代偿公式常用酸碱失衡预计代偿公式: :原发失衡原发失衡原发改变原发改变代偿反应代偿反应预计代偿公式预计代偿公式代偿极限代偿极限呼呼 酸酸 PaCO2 HCO3-急性急性HCO3-=0.1PaCO21.5（HCO3-不能不能3-4mmol/L） 慢性慢性HCO3-=0.35PaCO25.58 30mmol/L45mmol/L呼呼 碱碱PaCO2 HCO3-急性急性HCO3-= 0.2PaCO22.5 慢性慢性HCO3-= 0.49PaCO2

10、 1.72 18mmol/L 12-15mmol/L 代代 酸酸HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+82 10mmHg代代 碱碱HCO3- PaCO2PaCO2=0.9HCO3-5 55mmHg27第四步第四步 如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？ 阴离子间隙（阴离子间隙（AG):AG): 未测定阴离子（未测定阴离子（UA)UA)与未测定阳离子（与未测定阳离子（UC)UC)之差之差 根据电中性定律：阴阳离子电荷总数相等。根据电中性定律：阴阳离子电荷总数相等。 NaNa+ +UC=Cl+UC=Cl- -+HCO+HCO3 3- -+U

11、A+UA AG=UA-UC=Na AG=UA-UC=Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO+HCO3 3- -) ) 正常范围：正常范围：8-16mmol/L8-16mmol/L（12mmol/L12mmol/L）+ +- - -28 AG AG 中中,11 mmol/L ,11 mmol/L 由白蛋白组成；由白蛋白组成； 低白蛋白的患者，低白蛋白的患者，AGAG正常值降低，当出现酸碱失衡时，正常值降低，当出现酸碱失衡时， 反而会表现为正常的阴离子间隙；反而会表现为正常的阴离子间隙； 白蛋白浓度每下降白蛋白浓度每下降 10g/L10g/L，AGAG降低降低 2.5 mmol/L2.5 mmo

12、l/L。注意：注意： 反映血浆固定酸含量反映血浆固定酸含量; ; 区分不同类型代谢性酸中毒区分不同类型代谢性酸中毒; ; 分析混合性酸碱平衡紊乱。分析混合性酸碱平衡紊乱。+ +- - -29高高AGAG酸中毒的主要病因：酸中毒的主要病因： 内源性酸性产物增多：内源性酸性产物增多： 外源性酸性物质增多：外源性酸性物质增多：l 甲醇甲醇 l 乙二醇（防冻剂）乙二醇（防冻剂） l 阿司匹林阿司匹林 机体对酸性物质的排泄能力下降：机体对酸性物质的排泄能力下降：l 慢性肾衰慢性肾衰 l 酮症酸中毒酮症酸中毒l 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 30 动脉血气分析对酸碱失衡的判断甚为重要。动脉血气分析对酸碱失衡的判断

13、甚为重要。 必须结合临床及其他检查才能可出正确的诊断。必须结合临床及其他检查才能可出正确的诊断。第五步：结合临床表现、病史综合判断第五步：结合临床表现、病史综合判断31一名一名 22 22 岁的男性患者，糖尿病伴严重上呼吸道感染。岁的男性患者，糖尿病伴严重上呼吸道感染。他患有哪种酸碱平衡紊乱？他患有哪种酸碱平衡紊乱？pHpHPaOPaO2 2PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3- -NaNaK KClCl7.197.19102mmHg102mmHg15mmHg15mmHg6 mmol/L6 mmol/L128 128 mmol/Lmmol/L5.9 5.9 mmol/Lmmol/L94 9

14、4 mmol/Lmmol/L动脉血气动脉血气( (未吸氧未吸氧) )及检验结果如下：及检验结果如下：32第一步：第一步： 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？ pH 7.45 pH 7.45 碱中毒碱中毒 pH 7.35 pH 7.35 酸中毒酸中毒F pH=7.19 7.35 pH=7.19 7.45 pH 7.45 碱中毒碱中毒 pH 7.35 pH 7.35 酸中毒酸中毒F pH=7.28 7.35 pH=7.28 7.35 酸中毒酸中毒39第二步：第二步： 原发变化是什么？原发变化是什么？ 原发变化决定了原发变化决定了PHPH的变化方向的变化方向 pH=7.28 pH=7.28 酸

15、中毒酸中毒 PaCOPaCO2 2 = 60mmHg PH= 60mmHg PH偏酸偏酸 HCOHCO3 3- - = 16mmol/L PH= 16mmol/L PH偏酸偏酸F 原发变化：呼吸性酸中毒？原发变化：呼吸性酸中毒？ 代谢性酸中毒？代谢性酸中毒？ 40第三步：第三步：代偿情况如何？代偿情况如何？F 存在混合型酸碱失衡：代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒存在混合型酸碱失衡：代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒 HCOHCO3 3- -、PaCOPaCO2 2任何一个变量的原发变化均可引起任何一个变量的原发变化均可引起 另一个变量的同向代偿性变化另一个变量的同向代偿性变化 HCOHCO3 3- -、Pa

16、COPaCO2 2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡呈相反变化，必有混合型酸碱失衡 存在存在 PaCOPaCO2 2= 60mmHg = 60mmHg HCOHCO3 3- -= 16mmHg = 16mmHg 41第四步：第四步：AGAG是否升高？是否升高？ AG = NaAG = Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO+HCO3 3- -) ) 正常范围：正常范围：10-16 mmol/L10-16 mmol/LF 高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 AG = 140-(98+16)=26 AG = 140-(98+16)=26 16 mmol/L16 mmol/L42第五步：临床解释第五步：临床解释F 诊断：高诊断：高AGAG代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒F 临床解释：临床解释： 呼吸性酸中毒：很可能由于静脉输注安定导致。呼吸性酸中毒：很可能由于静脉输注安定导致。 高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒: :很可能是乳酸酸中毒，由持续很可能是乳酸酸中毒，由持续