核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104

1、辐射事故概况辐射事故概况一一辐照装置事故辐照装置事故/事件典型案例事件典型案例二二工业工业 探伤事故典型案例探伤事故典型案例三三四四医疗应用事故典型案例医疗应用事故典型案例内容内容放射源丢失被盗和测井典型案例放射源丢失被盗和测井典型案例五五 我国核技术利用规模较大我国核技术利用规模较大。目前，全国核技术利用单目前，全国核技术利用单位位6 6万多家（其中涉源单位万多家（其中涉源单位1 1万多家），在用放射源超过万多家），在用放射源超过1111万枚。万枚。 涉源事故发生率逐年下降涉源事故发生率逐年下降。上世纪末本世纪初，我国上世纪末本世纪初，我国辐射事故发生率平均每年每万枚放射源辐射事故发生率平均

2、每年每万枚放射源6 6起以上；近三年每起以上；近三年每年发生事故不超过年发生事故不超过1010起，事故发生率下降到每年每万枚起，事故发生率下降到每年每万枚1 1起起以下。以下。一、辐射事故概况一、辐射事故概况Page 3我国辐射事故统计我国辐射事故统计19541954- -198719871988 1988 - -199819982004-20132004-2013事故类别事故类别事故事故数量数量 占事故总占事故总数百分比数百分比事故事故数量数量 占事故总占事故总数百分比数百分比 事故事故数量数量 占事故总占事故总数百分比数百分比人员受超剂量照人员受超剂量照射射18918918.618.6%

3、%57571717% %8 83.3%3.3%放射性物质污染放射性物质污染53535.25.2% %17175 5% %9 93.7%3.7%丢失放射性物质丢失放射性物质68668667.767.7% %2582587 78%8%22722793%93%其它其它8 86 68.8.5%5%/ / / / /事故总数事故总数10141014100100% %332332100100% %244244100%100%Page 4 Page 54%4%辐射事故发生领域辐射事故发生领域 事故大部分发生在事故大部分发生在工业应用领域工业应用领域，近十年发生的辐射，近十年发生的辐射事故中工业领域占事故中工

4、业领域占91%91%，其次为医疗领域。，其次为医疗领域。 按应用类型看，按应用类型看，发生事故最多发生事故最多的依次是核仪表应用、的依次是核仪表应用、放射源测井、工业探伤。放射源测井、工业探伤。 工业辐照事故工业辐照事故后果最严重，后果最严重，1988-19981988-1998年间发生事故年间发生事故9 9起，造成起，造成5 5人死亡，多人急性放射病，经济损失巨大；人死亡，多人急性放射病，经济损失巨大；2004-20132004-2013年间发生事故年间发生事故2 2起，造成起，造成3 3人死亡，多人受照人死亡，多人受照致病。致病。 仪表不足和/或功能不满足要求; 使用人安全培训不够; 急于

5、结束工作（雇员压力); 缺乏安全文化。 未达到制造商推荐维护要求; 设备利用不当;使用的设备超过设计限值。事故事故不使用监测仪不使用监测仪表表设备故障设备故障不遵循安全操作规程不遵循安全操作规程审管不力审管不力缺少安全操作规程缺少安全操作规程人员培训缺少或人员培训缺少或不足不足批准程序;现场检查;检查后续行动工作人员不合格和不按指示办事;应急程序不完善或不掌握。没有安全大纲 管理不足 缺乏安全文化 缺乏安全文化 监督不够 培训不够辐射事故原因分析辐射事故原因分析 二二、工业辐照装置事故（事件）典型案例工业辐照装置事故（事件）典型案例Page 8p山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故山西亨泽辐

6、照装置超剂量照射致人死亡事故p河南杞县辐照装置卡源事件河南杞县辐照装置卡源事件p广东番禺辐照装置卡源事件广东番禺辐照装置卡源事件（一）山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故（一）山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故Page 9事故概况事故概况 20082008年年4 4月月1111日，山西亨泽辐照科日，山西亨泽辐照科技开发有限公司技开发有限公司5 5名工作人员非法使用名工作人员非法使用监管部门监管部门“责令关停责令关停”的无安全联锁等有的无安全联锁等有效防护措施的辐照装置进行辐照加工。效防护措施的辐照装置进行辐照加工。Page 10 该该5 5名员工在未确认放射源降到水池贮存位的情况下，进名

7、员工在未确认放射源降到水池贮存位的情况下，进入辐照室进行药材装卸作业约入辐照室进行药材装卸作业约2020分钟，后发现吊源钢丝绳紧绷，分钟，后发现吊源钢丝绳紧绷，已发生已发生“人源见面人源见面”，5 5名工作人员受到不同程度超剂量照射。名工作人员受到不同程度超剂量照射。对受照人员进行及时救治。应急工作组监督和协助公司将受对受照人员进行及时救治。应急工作组监督和协助公司将受照的照的5 5名工作人员送医救治，当日下午即刻把名工作人员送医救治，当日下午即刻把5 5名受照人员由救名受照人员由救护车转送中国人民解放军第护车转送中国人民解放军第307307医院诊治。医院诊治。事故事故装置被查封装置被查封并于

8、并于20092009年完成了放射源送贮和辐照装置退年完成了放射源送贮和辐照装置退役工作。役工作。由山西省监察厅牵头、省环保厅参加的专案组对事故及相关由山西省监察厅牵头、省环保厅参加的专案组对事故及相关责任人进行调查处理。责任人进行调查处理。 事故处理事故处理Page 11 1、人员超剂量受照情况：经检测分析，人员超剂量受照情况：经检测分析，5 5名人员受到的名人员受到的生物剂量分别为生物剂量分别为14Gy14Gy、3.5Gy3.5Gy、2.8Gy2.8Gy、2.2Gy2.2Gy和和1Gy1Gy。经全力。经全力救治，救治，1 1人于事故发生后人于事故发生后6363天死于急性肠型放射病，另天死于急

9、性肠型放射病，另1 1人在人在1.51.5年后死于放射并发症，其他年后死于放射并发症，其他3 3人不同程度患急性放射病。人不同程度患急性放射病。 2 2、对伤亡人员家庭造成了沉重的打击和身心上的伤害。、对伤亡人员家庭造成了沉重的打击和身心上的伤害。 3 3、对行业发展与社会造成较大的影响。、对行业发展与社会造成较大的影响。 4 4、造成了重大经济损失等后果。、造成了重大经济损失等后果。事故后果事故后果Page 12 直接原因：直接原因： 1 1、该公司拒不遵守环保部门的监督执法要求，擅自非法、该公司拒不遵守环保部门的监督执法要求，擅自非法启用已责令关停、存在安全严重隐患的辐照装置。启用已责令关

10、停、存在安全严重隐患的辐照装置。 2 2、工、工作人员严重违反操作，安全意识淡漠，未进行安全作人员严重违反操作，安全意识淡漠，未进行安全检查，未佩戴个人剂量报警仪，携带不能正常工作的辐射剂检查，未佩戴个人剂量报警仪，携带不能正常工作的辐射剂量仪进入未降源的辐照室。量仪进入未降源的辐照室。事故原因分析事故原因分析Page 13 根本原因：根本原因： 1 1、该单位领导守法意识及安全观念淡漠，安全文化缺失，制、该单位领导守法意识及安全观念淡漠，安全文化缺失，制度不健全。片面追求经济利益，暗中启用已责令关停的辐照装置；度不健全。片面追求经济利益，暗中启用已责令关停的辐照装置； 2 2、事故装置缺少基

11、本的安全联锁和安全措施，存在严重安全、事故装置缺少基本的安全联锁和安全措施，存在严重安全隐患；隐患； 3 3、工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。、工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。 事故原因分析事故原因分析Page 14Page 15辐照装置控制台状辐照装置控制台状况（不起作用），况（不起作用），仅有手摇升源装置仅有手摇升源装置辐照室内唯一一个辐照室内唯一一个紧急降源按钮损坏、紧急降源按钮损坏、无法使用无法使用辐照室入口门采用辐照室入口门采用挂锁，迷道内无防挂锁，迷道内无防人误入联锁人误入联锁 1 1、辐照装置所用的放射源属于高危险源，其设计、建造和使用、辐照装置所用的放射源属

12、于高危险源，其设计、建造和使用必须严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措施必须满必须严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措施必须满足冗余性、多元性、独立性和纵深防御要求。足冗余性、多元性、独立性和纵深防御要求。 2 2、辐照装置运营单位应加强守法意识，建立健全辐射安全管理、辐照装置运营单位应加强守法意识，建立健全辐射安全管理制度，明确安全责任，强化人员培训，完善内部管理。制度，明确安全责任，强化人员培训，完善内部管理。 3 3、绝大部分上世纪、绝大部分上世纪9090年代以前建造的小型辐照装置，安全措施年代以前建造的小型辐照装置，安全措施不符合冗余性、多元性、独立性和纵深防御的要求，应严

13、查事不符合冗余性、多元性、独立性和纵深防御的要求，应严查事故隐患，加快完成整改或强制退役。故隐患，加快完成整改或强制退役。 经验教训经验教训Page 16（二）辐照装置卡源事件（二）辐照装置卡源事件 1、河南杞县辐照装置卡源事件、河南杞县辐照装置卡源事件Page 17 2009年年6月月7日，杞县利民辐照厂在华北核与辐射安全监督日，杞县利民辐照厂在华北核与辐射安全监督站要求限期整改的情况下，突击进行辐照加工，因货物堆码过站要求限期整改的情况下，突击进行辐照加工，因货物堆码过高，固定措施不到位，货物倒塌后造成放射源护源罩倾斜，放高，固定措施不到位，货物倒塌后造成放射源护源罩倾斜，放射源不能正常降

14、入贮源水井内，发生了卡源故障。射源不能正常降入贮源水井内，发生了卡源故障。事件概况事件概况Page 18 6 6月月1515日，日，环保部组织专家组赶到现场环保部组织专家组赶到现场指导帮助处理工作。指导帮助处理工作。 6 6月月2020日，研究决定采用日，研究决定采用“机器人降源处机器人降源处置置”。事件处理事件处理Page 197 7月月1010日，网上出现卡日，网上出现卡源故障源故障“核泄漏核泄漏”谣言；谣言；7 7月月1212日，开封市政府日，开封市政府召开第一次新闻发布会。召开第一次新闻发布会。 7 7月月1616日，环保部通告日，环保部通告卡源属运行事件，没有造成人员伤害和环卡源属运

15、行事件，没有造成人员伤害和环境影响，放射源处于安全状态。境影响，放射源处于安全状态。环保部在多家媒体发布环保部在多家媒体发布“答记者答记者问问”，引导舆论和公众，澄清事实。，引导舆论和公众，澄清事实。Page 20 7月月17日，开封市政府召开第二次新日，开封市政府召开第二次新闻发布会。闻发布会。 仍有仍有“辐照厂将在下午辐照厂将在下午3 点爆炸、点爆炸、其威力相当于原子弹其威力相当于原子弹”的谣言在网的谣言在网上流传，引发杞县居民因恐慌离家上流传，引发杞县居民因恐慌离家出走出走。 Page 21李干杰副部长向社会承诺，环保李干杰副部长向社会承诺，环保部专家将尽快解决卡源故障。部专家将尽快解决

16、卡源故障。“卡源故障一日不排除，卡源故障一日不排除，专家组一日不撤除专家组一日不撤除”。7 7月月1818日，经多方宣传劝导，日，经多方宣传劝导，外出群众短时间内陆续返回外出群众短时间内陆续返回。李干杰副部长与河南省政府史济春副省长共同就卡源事件再次李干杰副部长与河南省政府史济春副省长共同就卡源事件再次做出具体安排，要求做出具体安排，要求“加快处置进度、维护社会稳定加快处置进度、维护社会稳定”。Page 22事件处理事件处理8 8月月2424日，新一轮降日，新一轮降源工作开始，操控人源工作开始，操控人员从室外操控，将倾员从室外操控，将倾斜的护源罩拉起，斜的护源罩拉起，放放射源落到井中。射源落到

17、井中。 事件原因分析事件原因分析Page 23直接原因：直接原因： （1）业主片面追求经济效益，在限期整改期限前突击进行辐照。）业主片面追求经济效益，在限期整改期限前突击进行辐照。（2）违规操作，忽视安全管理。码放货物过高，且堆放方式不）违规操作，忽视安全管理。码放货物过高，且堆放方式不合理，加之固定护源罩的铆钉已松动，以致于货物倒塌后，护源合理，加之固定护源罩的铆钉已松动，以致于货物倒塌后，护源罩无法承受重压，受压倾斜使钢丝绳卡住不能正常降源。罩无法承受重压，受压倾斜使钢丝绳卡住不能正常降源。（3）接受辐照的辣椒粉因受长时间照射，温度过高冒烟、自燃。）接受辐照的辣椒粉因受长时间照射，温度过高

18、冒烟、自燃。卡源事件演变为一个公众恐慌事件，是由于网络谣言和不实信息卡源事件演变为一个公众恐慌事件，是由于网络谣言和不实信息传播传播，直接引起一些不明真相群众恐慌。，直接引起一些不明真相群众恐慌。根本原因：根本原因： （1 1）该辐照装置由业主委托个人设计，设计建造不规范，）该辐照装置由业主委托个人设计，设计建造不规范，运行时间较长，设备老化、护源罩固定措施不牢固，检修更新运行时间较长，设备老化、护源罩固定措施不牢固，检修更新不及时。不及时。 （2 2）企业管理人员文化素质较低，安全观念淡漠；缺乏专）企业管理人员文化素质较低，安全观念淡漠；缺乏专业技术人员，没有能力应对运营中出现的各类技术问题

19、。业技术人员，没有能力应对运营中出现的各类技术问题。 （3）公众核与辐射知识匮乏，对辐射极度敏感，导致恐慌）公众核与辐射知识匮乏，对辐射极度敏感，导致恐慌情绪蔓延；相关部门早期未及时公开有关信息，给不实言论传情绪蔓延；相关部门早期未及时公开有关信息，给不实言论传播和公众恐慌情绪滋长留下时间。播和公众恐慌情绪滋长留下时间。事件原因分析事件原因分析Page 24（二）辐照装置卡源事件（二）辐照装置卡源事件 2、广东番禺辐照装置卡源事件、广东番禺辐照装置卡源事件Page 2520092009年年1010月月1212日，广州辐照技术研究开发中心发生货柜门脱日，广州辐照技术研究开发中心发生货柜门脱落、货

20、物掉出货柜并卡住放射源板导致源板无法降入贮源井中落、货物掉出货柜并卡住放射源板导致源板无法降入贮源井中的卡源事件。的卡源事件。Page 26事件概况事件概况、Page 271010月月1919日，辐照室内货物受照升温引起自日，辐照室内货物受照升温引起自燃难以扑灭。辐照室内货物燃尽，屋顶和燃难以扑灭。辐照室内货物燃尽，屋顶和墙壁水泥大块脱落，室内情况复杂。墙壁水泥大块脱落，室内情况复杂。1010月月1414日，采取从源板升降钢丝绳等小孔中注水降温，因水量日，采取从源板升降钢丝绳等小孔中注水降温，因水量小未实现降温目的。小未实现降温目的。在辐照室顶打通在辐照室顶打通7 7个孔，放入摄像头和碘钨灯进

21、行观察；个孔，放入摄像头和碘钨灯进行观察；安装电动悬链轨道小车，并调来安装电动悬链轨道小车，并调来3 3台机器人进入辐照室挂钩排障台机器人进入辐照室挂钩排障，清理迷道和辐照室内的货柜等障碍物；，清理迷道和辐照室内的货柜等障碍物；最终通过采取上端挂钩、底部清障、机器人调整源板姿态的方最终通过采取上端挂钩、底部清障、机器人调整源板姿态的方法，于法，于1111月月2828日，被卡源架成功降至贮源水井。日，被卡源架成功降至贮源水井。环保部积极推动广东省环保厅及广州市政府定期发布通报，做环保部积极推动广东省环保厅及广州市政府定期发布通报，做好公众沟通，本次事件没有引发舆论偏颇、公众恐慌等事件。好公众沟通

22、，本次事件没有引发舆论偏颇、公众恐慌等事件。Page 28事件处理事件处理 3 3号通道上号通道上2 2号货柜（号货柜（3-23-2）表面铝板陈旧需更换，维修人员图）表面铝板陈旧需更换，维修人员图省事直接在运行的传送链上对货柜进行维修。且该货柜在装货关省事直接在运行的传送链上对货柜进行维修。且该货柜在装货关门时货柜门销轴没有完全插进销孔中。门时货柜门销轴没有完全插进销孔中。Page 29事件直接原因事件直接原因维修工作还未完成维修工作还未完成( (固定铝板的铆固定铝板的铆钉有一半已拆除钉有一半已拆除),3-2),3-2货柜随传送链货柜随传送链进入辐照室后货柜铝板翘起，被进入辐照室后货柜铝板翘起

23、，被2 2号号通道正与其交错反向运动的货柜挂住，通道正与其交错反向运动的货柜挂住，最终导致最终导致3-23-2货柜门滑落，货物掉出货柜门滑落，货物掉出货柜并共同卡住放射源板，传送链张货柜并共同卡住放射源板，传送链张紧停链，源板无法降入贮源井。紧停链，源板无法降入贮源井。（1 1）因货柜铝板陈旧需更换，对传送链上运转的货柜冒然在）因货柜铝板陈旧需更换，对传送链上运转的货柜冒然在运行状态下进行维修。运行状态下进行维修。（2 2）货柜门未完全关好，即进入辐照室进行辐照，且没有关）货柜门未完全关好，即进入辐照室进行辐照，且没有关门确认装置或安全程序。门确认装置或安全程序。Page 30直接原因分析直接

24、原因分析 ( (1 1）不严格落实辐射安全管理制度，严重违反操作规程和设不严格落实辐射安全管理制度，严重违反操作规程和设备维修制度。备维修制度。（2 2）单位运行管理松懈和人员麻痹大意。单位运行管理松懈和人员麻痹大意。根本原因分析根本原因分析u辐照装置运营单位须严格按照法规标准要求，建立健全辐辐照装置运营单位须严格按照法规标准要求，建立健全辐射安全管理制度，加强辐射安全管理，规范操作和运行。射安全管理制度，加强辐射安全管理，规范操作和运行。u进一步提高辐照装置的固有安全性，规范辐照装置的设计进一步提高辐照装置的固有安全性，规范辐照装置的设计和运营管理工作。和运营管理工作。u建立和培育辐照装置运

25、营单位的核安全文化。建立和培育辐照装置运营单位的核安全文化。u加强科普知识宣传，科学引导舆论导向。加强科普知识宣传，科学引导舆论导向。 Page 31三、工业三、工业探伤事故典型案例探伤事故典型案例 南京南京探伤放射源丢失致人员受照事故探伤放射源丢失致人员受照事故Page 32事故概况事故概况 Page 33 20142014年年5 5月月7 7日，南京市发生一起日，南京市发生一起射线工业探伤射线工业探伤类铱类铱- -192192放射源丢失、导致多人受照重大辐射事故。放射源丢失、导致多人受照重大辐射事故。 事故概况事故概况 Page 34 7 7日凌晨日凌晨3 3点，点，2 2名探伤人员完成名

26、探伤人员完成射线射线探伤作业，回收放射源、拆卸输源管和控制探伤作业，回收放射源、拆卸输源管和控制缆时发现控制缆无法从探伤机上拆卸下来。缆时发现控制缆无法从探伤机上拆卸下来。为检查放射源是否脱落，一名操作员手持输为检查放射源是否脱落，一名操作员手持输源管中部，将输源管拖到车间门口处，抖动源管中部，将输源管拖到车间门口处，抖动输源管，未输源管，未发现源辫；实际上脱落的源辫子发现源辫；实际上脱落的源辫子在拖动途中已滑落地上。在拖动途中已滑落地上。 操作人员使用监测仪对探伤机表面测量，操作人员使用监测仪对探伤机表面测量，发现仪表读数升高便认为源已回收到位。发现仪表读数升高便认为源已回收到位。实际上源已

27、脱落遗留在输源管内。实际上源已脱落遗留在输源管内。2 2名操作名操作员没进行核实即将探伤机违规带回宿舍。员没进行核实即将探伤机违规带回宿舍。Page 35南京南京探伤放射源丢失致人员受照事故探伤放射源丢失致人员受照事故王某携带放射源的工作活王某携带放射源的工作活动范围（动范围（8:00-11:30）放射源存放放射源存放位置位置王某家（存放王某家（存放47小时）小时）王某父母家（存放王某父母家（存放19小小时）时）放射源转移路线示意图放射源转移路线示意图Page 37Page 38事故处理事故处理5 5月月1010日下午日下午6 6点，现场应急人员成功将放射源安全收贮到专点，现场应急人员成功将放

28、射源安全收贮到专用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。Page 39天津市环保局对该公司处人民币天津市环保局对该公司处人民币20万元罚款，万元罚款，并吊销辐射安全许可证。并吊销辐射安全许可证。事故后果事故后果 Page 40 1 1、放射源失控期间周边有、放射源失控期间周边有8080多人活动。多人活动。 2 2、捡拾源辫子的王某：右侧大腿局部受照、捡拾源辫子的王某：右侧大腿局部受照剂量较大，全身生物剂量约剂量较大，全身生物剂量约1.3Gy1.3Gy；右侧大腿皮；右侧大腿皮肤放射性烧伤明显，局部溃烂。肤放射性烧伤明显，局部溃烂。 3 3、其他人员

29、均经临床检查未发现症状。、其他人员均经临床检查未发现症状。 4 4、事故调查处理和人员救治付出了沉重的、事故调查处理和人员救治付出了沉重的经济代价。经济代价。受照后第受照后第7天，右侧大腿天，右侧大腿事故原因分析事故原因分析直接原因：直接原因：1 1、操作人员多次违反操作规程，两名工作人员、操作人员多次违反操作规程，两名工作人员同时进行放射源回收，在源辫子回到贮存位前同时进行放射源回收，在源辫子回到贮存位前即动手解除安全闭锁，卸下前导管，导致源辨即动手解除安全闭锁，卸下前导管，导致源辨与钢丝绳脱钩。与钢丝绳脱钩。Page 412 2、操作人员未使用辐射剂量监测仪对探伤机表、操作人员未使用辐射剂

30、量监测仪对探伤机表面剂量进行正确监测和判断，导致放射源遗留面剂量进行正确监测和判断，导致放射源遗留在作业现场。在作业现场。3 3、管理人员接到报告后没有按照运营规程要求、管理人员接到报告后没有按照运营规程要求将探伤机返回贮存库，而是带出作业区维修。将探伤机返回贮存库，而是带出作业区维修。事故原因分析事故原因分析根本原因：根本原因：1 1、安全文化缺失，管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤、安全文化缺失，管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤期间现场负责人员擅离职守。期间现场负责人员擅离职守。2 2、违法雇用无资质操作人员，不具备专业技能，未经有效合、违法雇用无资质操作人员，不具备专业技能，未经有

31、效合法培训，缺乏安全防护知识，违规操作导致事故发生。法培训，缺乏安全防护知识，违规操作导致事故发生。3 3、该公司辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合法、该公司辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合法规标准要求，管理松懈。未按法规要求对从业人员进行必要的规标准要求，管理松懈。未按法规要求对从业人员进行必要的辐射安全与防护培训，未对探伤设备进行定期维修维护，未落辐射安全与防护培训，未对探伤设备进行定期维修维护，未落实现场探伤作业的安全管理要求。实现场探伤作业的安全管理要求。Page 42经验教训经验教训Page 43u射线移动探伤单位必须严格按照射线移动探伤单位必须严格按照关于关于射线

32、探伤装置的射线探伤装置的辐射安全要求辐射安全要求( (环发环发200720078 8号号) )，明确辐射安全责任，进，明确辐射安全责任，进一步规范操作规程，完善管理制度。一步规范操作规程，完善管理制度。u射线移动探伤单位应加强从业人员管理，严格按照法规要射线移动探伤单位应加强从业人员管理，严格按照法规要求做好人员培训工作，严禁无证人员操作探伤装置。求做好人员培训工作，严禁无证人员操作探伤装置。u移动探伤装置生产单位应对探伤装置的设计进行持续改进，移动探伤装置生产单位应对探伤装置的设计进行持续改进，提升装置的固有安全性，避免人为操作导致的事故。提升装置的固有安全性，避免人为操作导致的事故。u强化

33、对强化对射线移动探伤装置生产、销售、使用单位的监督管射线移动探伤装置生产、销售、使用单位的监督管理，加大监督检查力度，对违规操作零容忍，对违法行为从严理，加大监督检查力度，对违规操作零容忍，对违法行为从严查处。查处。 四、四、 医疗应用事故典型案例医疗应用事故典型案例Page 44江苏江苏省省肿瘤防治研究所违章操作加速器特大事故肿瘤防治研究所违章操作加速器特大事故 1985 1985年年5 5月月1313日，江苏省某肿瘤防治研究所放射科技师张日，江苏省某肿瘤防治研究所放射科技师张某等，在加速器维修后未进行有关辐射安全有关性能的核实，某等，在加速器维修后未进行有关辐射安全有关性能的核实，即用电子

34、束治疗病人，致使即用电子束治疗病人，致使2424名病人受到超剂量照射（名病人受到超剂量照射（11.3-11.3-42.4Gy42.4Gy）, ,造成辐射损伤事故。造成辐射损伤事故。 在病人受到照射过程中，多人反映照射部位皮肤有灼热感在病人受到照射过程中，多人反映照射部位皮肤有灼热感和痛感，甚至大喊和痛感，甚至大喊“吃不消吃不消”。但工作人员却误以为强迫体位。但工作人员却误以为强迫体位或照射筒压迫所致，以至使本可以按操作常规从电视观察中能或照射筒压迫所致，以至使本可以按操作常规从电视观察中能及时发现的问题得不到解决，终酿成特大责任事故。及时发现的问题得不到解决，终酿成特大责任事故。Page 45

35、事故概况事故概况 事故后，受害人联合向国务院反映受害情况，要求关事故后，受害人联合向国务院反映受害情况，要求关心他们的病情。南京市人民检察院提出公诉，经过法院审理心他们的病情。南京市人民检察院提出公诉，经过法院审理、审判，认定这是一起责任事故，主要责任人和直接责任人、审判，认定这是一起责任事故，主要责任人和直接责任人受到了判刑。受到了判刑。Page 46事故处理事故处理 受到过量照射的病人，照射部位的皮肤、内脏、神经、肌受到过量照射的病人，照射部位的皮肤、内脏、神经、肌肉甚至骨骼等均遭受不同严重程度的放射损伤。出现乏力、局肉甚至骨骼等均遭受不同严重程度的放射损伤。出现乏力、局部皮肤潮红灼痛、发

36、麻，进食困难、恶心，少数还引起了骨坏部皮肤潮红灼痛、发麻，进食困难、恶心，少数还引起了骨坏死、上肢瘫痪、神经疼痛、肌肉萎缩等症状。死、上肢瘫痪、神经疼痛、肌肉萎缩等症状。 事故导致了病人多器官组织损伤，加速了病人死亡进程或事故导致了病人多器官组织损伤，加速了病人死亡进程或终身残疾，后果非常惨重。终身残疾，后果非常惨重。 为处理此事故，事故单位花费了巨大的经济代价，一度干为处理此事故，事故单位花费了巨大的经济代价，一度干扰了相关单位的正常工作，造成了较坏的社会影响。扰了相关单位的正常工作，造成了较坏的社会影响。Page 47事故后果事故后果（1 1）直接原因）直接原因 操作医生在加速器维修后，未

37、进行有关辐射安全有关性操作医生在加速器维修后，未进行有关辐射安全有关性能的核实，违规治疗病人，使病人受超剂量照射能的核实，违规治疗病人，使病人受超剂量照射, ,造成严重造成严重损伤事故，当病人感受痛苦时，医生还麻痹大意误以为其他损伤事故，当病人感受痛苦时，医生还麻痹大意误以为其他原因所致。原因所致。（2 2）根本原因）根本原因 缺乏有效的辐射安全管理制度，未按作业程序进行设备缺乏有效的辐射安全管理制度，未按作业程序进行设备维修与治疗，按操作常规从电视观察中也能及时发现的问题维修与治疗，按操作常规从电视观察中也能及时发现的问题却没能解决；且经验缺乏，错误判断病人的痛苦反映；核安却没能解决；且经验

38、缺乏，错误判断病人的痛苦反映；核安全文化淡漠，缺乏安全意识，没有谨慎的工作态度。全文化淡漠，缺乏安全意识，没有谨慎的工作态度。Page 48事故原因分析事故原因分析（1 1）开展放射诊疗的单位涉及辐射安全的维修必须经第三方）开展放射诊疗的单位涉及辐射安全的维修必须经第三方核实后方可开展工作。核实后方可开展工作。（2 2）加强辐射安全管理，建立并落实完善的管理规章制度，）加强辐射安全管理，建立并落实完善的管理规章制度，严格按规程进行设备维修与操作。严格按规程进行设备维修与操作。（3 3）加强单位及人员的核安全文化培育，保持严谨的工作作）加强单位及人员的核安全文化培育，保持严谨的工作作风和安全第一

39、的工作态度。风和安全第一的工作态度。（4 4）发生照射事故后，应及时、尽最大努力救治受照人员，）发生照射事故后，应及时、尽最大努力救治受照人员，做好公众及家属的沟通工作，减少不良社会影响。做好公众及家属的沟通工作，减少不良社会影响。Page 49经验教训经验教训黑龙江某肿瘤医院工作人员受超剂量照射黑龙江某肿瘤医院工作人员受超剂量照射 黑龙江省辐射站监督检查发现，哈尔滨医科大学附属肿瘤医黑龙江省辐射站监督检查发现，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院院PET/CTPET/CT中心在药物制备中发生工作人员受超剂量照射事故。中心在药物制备中发生工作人员受超剂量照射事故。Page 50事故概况事故概况2 2名工

40、作人员受到超年剂名工作人员受到超年剂量限值照射（量限值照射（1 1名药剂师名药剂师20102010年一季度个人剂量年一季度个人剂量234mSv234mSv，二季度，二季度48mSv,48mSv,四四季度季度191mSv191mSv；1 1名物理师名物理师一季度个人剂量一季度个人剂量68mSv)68mSv)。Page 51医院核医学科医院核医学科工作场所及通风工作场所及通风设施设施省环保厅组织对个人累计剂量超标的工作人员进行了详细调省环保厅组织对个人累计剂量超标的工作人员进行了详细调查，对该单位进行查，对该单位进行5 5万元处罚并责令限期整改。万元处罚并责令限期整改。 该事故导致该事故导致2 2

41、名工作人员受到超过年剂量限值的照射。名工作人员受到超过年剂量限值的照射。Page 52事故处理事故处理事故后果事故后果1)1)直接原因直接原因药剂师一季度合成碳药剂师一季度合成碳-11-11药物时，合成器排风发生故障，排风药物时，合成器排风发生故障，排风扇反转导致放射性气体富集，在此情况下仍继续工作扇反转导致放射性气体富集，在此情况下仍继续工作3-43-4天；天；四季度合成氟四季度合成氟-18-18药物时，药物输出管线两次出现断裂，在未药物时，药物输出管线两次出现断裂，在未采取措施进行人工收集、过滤和分装药物，累计操作采取措施进行人工收集、过滤和分装药物，累计操作3 3小时；小时；物理师个人剂

42、量超标是由于滤膜先后几次出现堵塞、破裂，物理师个人剂量超标是由于滤膜先后几次出现堵塞、破裂，徒手换滤膜，累计操作时间徒手换滤膜，累计操作时间1 1小时。小时。2)2)根本原因根本原因安全文化缺失，工作人员安全意识淡薄，自我保护意识差。安全文化缺失，工作人员安全意识淡薄，自我保护意识差。未执行设备检修维护制度、操作规程等辐射安全管理制度，未执行设备检修维护制度、操作规程等辐射安全管理制度，设备设备发生故障后仍然带病运行。发生故障后仍然带病运行。Page 53事故原因分析事故原因分析 医疗应用单位需建立健全辐射安全设施维修维护制度医疗应用单位需建立健全辐射安全设施维修维护制度和操作规程；在发现安全

43、防护设备故障时，应及时报告和检和操作规程；在发现安全防护设备故障时，应及时报告和检修，重大维修后应委托第三方进行辐射防护核实。修，重大维修后应委托第三方进行辐射防护核实。 落实安全防护培训教育，增强辐射安全意识，培育良好落实安全防护培训教育，增强辐射安全意识，培育良好的核安全文化。的核安全文化。Page 54经验教训经验教训 五五、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例放射源丢失被盗和测井卡源典型案例Page 55p重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故p陕西富县石油测井放射源落井事故陕西富县石油测井放射源落井事故 重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故重庆南川

44、放射源被盗后转卖废品收购站事故Page 562004 2004 年年“清查放射源，让百姓放心清查放射源，让百姓放心”专项行动期间，南川市专项行动期间，南川市环保局在对企业申报的放射源进行核查时，发现南川某水泥厂环保局在对企业申报的放射源进行核查时，发现南川某水泥厂因效益不好而停产，两枚料位计所用的放射源闲置。因效益不好而停产，两枚料位计所用的放射源闲置。9 9 月月16 16 日上午，南川环保局对已停产的该水泥厂进行检查，日上午，南川环保局对已停产的该水泥厂进行检查，进一步核查闲置放射源的安全状况时，发现一个料位计的放射进一步核查闲置放射源的安全状况时，发现一个料位计的放射源容器不见了。源容器

45、不见了。环保部门和该单位环保部门和该单位10 10 余人迅速分头寻找，把厂区搜寻了一遍余人迅速分头寻找，把厂区搜寻了一遍，仍一无所获。经初步调查确认，该单位一枚料位计放射源遗，仍一无所获。经初步调查确认，该单位一枚料位计放射源遗失。因无放射源资料，根据公司知情人员回忆和环保局执法人失。因无放射源资料，根据公司知情人员回忆和环保局执法人员当时对申报放射源的现场核查情况分析，该失踪放射源为铯员当时对申报放射源的现场核查情况分析，该失踪放射源为铯-137-137、出厂活度约、出厂活度约1.11E+7Bq1.11E+7Bq（0.3mCi0.3mCi），为），为类放射源。类放射源。Page 57事故概况

46、事故概况经调查：经调查：2004 2004 年年8 8 月月28 28 日，南川市某中心学校一群初一学生日，南川市某中心学校一群初一学生溜进管理松懈的某水泥厂，在一堆废铁烂铜中发现一个圆柱型溜进管理松懈的某水泥厂，在一堆废铁烂铜中发现一个圆柱型的金属体，某学生捡拾该的金属体，某学生捡拾该“废铁废铁”并带出厂区；随后将其拿到并带出厂区；随后将其拿到邻村余某处换得几元钱。余某于两天后将收得的废金属转卖给邻村余某处换得几元钱。余某于两天后将收得的废金属转卖给废旧物品回收老板黄某，黄某又将其卖给南川城郊一谢姓人员废旧物品回收老板黄某，黄某又将其卖给南川城郊一谢姓人员的废铁收购点。谢某将其胡乱丢放在店里

47、。的废铁收购点。谢某将其胡乱丢放在店里。根据这一线索，应急人员当即赶往该废品收购点对废品收购人根据这一线索，应急人员当即赶往该废品收购点对废品收购人员作详细询问，并对收购点所有废铁堆放场地进行仔细监测，员作详细询问，并对收购点所有废铁堆放场地进行仔细监测，发现某堆废铁处局部地方辐射剂量异常。发现某堆废铁处局部地方辐射剂量异常。9 9 月月16 16 日晚日晚7 7 时，时，应急人员从一堆废铁中找到装有放射源的铅罐，经某水泥厂人应急人员从一堆废铁中找到装有放射源的铅罐，经某水泥厂人员和南川环保局执法人员辨识，确认为该单位被盗的放射源。员和南川环保局执法人员辨识，确认为该单位被盗的放射源。放射源铅

48、容器的射束关闭装置已经损坏，处于开启状态，但源放射源铅容器的射束关闭装置已经损坏，处于开启状态，但源容器未遭破损，未造成放射性污染。容器未遭破损，未造成放射性污染。Page 58事故概况事故概况应急人员在对源容器采取屏蔽防护措施后，连夜应急人员在对源容器采取屏蔽防护措施后，连夜运送至重庆市城市放射性废物暂存库收贮。运送至重庆市城市放射性废物暂存库收贮。为彻底消除安全隐患，为彻底消除安全隐患，17 17 日下午，环保部门强制日下午，环保部门强制收贮了该公司的另一枚闲置放射源，并依法对该单收贮了该公司的另一枚闲置放射源，并依法对该单位立案进行了行政处罚。位立案进行了行政处罚。Page 59事故处理

49、事故处理 该枚放射源流动范围较大，造成了一定社会影响；该枚放射源流动范围较大，造成了一定社会影响；接触到放射源的人员受到不必要的照射，但未发现接触到放射源的人员受到不必要的照射，但未发现人员受超剂量照射，未造成人员辐射损伤；人员受超剂量照射，未造成人员辐射损伤；寻找被盗放射源造成了一定的经济损失。寻找被盗放射源造成了一定的经济损失。Page 60事故后果事故后果Page 61事故原因分析事故原因分析Page 62经验教训经验教训 陕西富县石油测井放射源落井事故陕西富县石油测井放射源落井事故Page 632006 2006 年年5 5 月月12 12 日日21:1021:10，中原油田测井公司陕北项目某测井，中原油田测井公司陕北项目某测井队在执行中原油田分公司陕北油气项目管理部牛西队在执行中原油田分公司陕北油气项目管理部牛西1 1 井（该井井（该井位于陕西省富县茶坊镇岔口西北位于陕西省富县茶坊镇岔口西北8 8 公里处，由内蒙古煤建陕北公里处，由内蒙古煤建陕北项目部某队承钻）的完井测井施