四月份手术持续改进

1、四月份手术病例检查分析汇总、持续改进一、计划阶段（P）：手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理制度，有利于手术安全的管控，利于年轻医生手术技巧、经验培养的有序进行，利于医师业务阶梯的形成。指标控制目标：.手术病例质控率>80%；.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%；.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%；.手术安全核查制度正确执行率>90%；.围手术期管理制度执行率>90%；.手术部位正确标识率>90%。计划通过条形图、饼图、折线图等对制度落实情况进行对比

2、，用鱼骨图对制度落实不到位情况进行分析；以柏拉图对80%主要原因进行分析，后期将重点监测、控制督导。二、执行阶段（D）：成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任人。本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取4月份所有手术病例38例。执行方式：.加强思想教育，强化安全意识；.重视人员培训，规范核查流程；.严格执行手术部位标识制度； .规范手术安全核查表记录方法；.建立健全监督评价机制。三、检查阶段（C）：本次手术病例全部进行质控，4月份手术病例38例，质控38例，质控率100%；科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据手术分级管理、手术医师资格分级授权管

3、理制度、术前病例讨论记录、术前患者确认制度、围手术期管理制度、手术安全核查制度等执行情况分析：.I级手术18例，占47.4%；II级手术12例，占31.6%；III级手术8例，占21%。按照医师资格分级管理制度，所有级别手术术者均符合手术级别或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别；.切口分类：I类切口26例，占68.4%；II类切口9例，占23.7%；III类切口3例，占7.9%；其中甲类愈合37例，占97.4%，乙类愈合1例，占2.6%；.I类切口抗菌药物使用率：(13/26)50%；II类切口抗菌药物使用率：(8/9)88.9%；III类切口抗菌药物使用率：(

4、3/3)100%。其中按照抗菌药物应用指导原则规定，I类切口抗菌药物使用率<30%。.手术安全核查制度正确执行率：(33/38）86.8%，其中5例手术安全核查表医生术后未及时签字，术后必须立即签字，未签字说明手术信息核对、病人信息核对不到位、不准确、不及时。围手术期管理制度执行率：(29/38)76%；其中1例为手术签字只有家属签字，无授权委托书或患者本人签字、印章或手印；3例为急诊手术，血常规、血型、凝血功能检查未及时出报告、粘贴；1例违反院感、手术原则，同一病人先行II类切口手术再做I类切口手术，虽切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦发生问题则属原则性问题；4例为术前小结术者未签名

5、，只有患者及家属签名，出院时再补签的情况！.手术部位标识率：(31/38)81.6%，正确标识率：(20/31)64.5%，手术部位正确标识率：52.6%。其中很多为随便在手术方位上表示一下，简单马虎，并未就手术、患者体质、病情等情况进行综合考虑、分析。.术前病例讨论制度执行率为0，主要原因为术前病例讨论制度4月制定、5月份才开始执行，之前所要求的为疑难病例讨论制度。.我院属于综合性二甲医院，所设科室较多，但鉴于硬件设施、人员条件和病源特点限制，未能分出细化的二级分科。所以科室内外科病人包括骨外科、普外科、脑外科、胸外科及泌外科等。其中普外手术15例，占39.5%；骨外手术20例，占52.6%

6、；泌外手术3例，占7.9%.所有手术中，平均术前1.6天，术后>6天，有些手术属非急诊手术而做急诊手术，这样容易因为术前准备不及时、不充分，存在安全隐患；再有就是术后时间较长，有些病人术后长期住院、占床，不仅降低了病床使用率，而且浪费医保资金，导致辅助用药时间较长。四、处置阶段（A）：1.手术分级管理、手术医师资格分级授权管理制度执行率必须>90%，这样才能保证手术风险减小到最低。否则一旦出现任何事情，都会是原则性问题，后果会很严重。但是科室也必须有细致的带教制度，没有好的带教制度，年轻医生的培训教育跟不上去，医院的手术、医疗水平就更不上去，这也涉及到了三级医生查房制度方面；分级是

7、为了更好的管理，为了规范诊疗工作，也是为了更好的培训年轻医生技术力量；2.I类切口抗菌药物使用率50%，还包括I类切口抗菌药物使用时限过长、使用药物分线过高、治疗性使用抗菌药物使用时间长、分线高及抗菌药物使用不规范等情况，我们已在抗菌药物应用管理工作记录本中关于4月份抗菌药物使用情况已进行了分析。但其中1例病例存在严重缺陷，应全科通报批评：1例违反院感、手术原则，同一病人先行II类切口手术再做I类切口手术，虽切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦发生问题则属原则性问题；下个月目标是I 类切口预防性使用抗菌药物比率<40%；治疗性使用抗菌药物病原微生物送检率>30%；3.手术安全核查制

8、度正确执行率：(33/38）86.8%，围手术期管理制度执行率：(29/38)76%。手术同意书术前患者本人签字（印章）率：(37/38)97.4%。根据医疗机构管理条例医疗机构第三十三条规定：“施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。其他情况一律必须患者本人签字，不会写字或因特殊情况签不了字的，可以代写名字后按手印确认。非上述情况未签字的，容易

9、产生医疗纠纷，患者任何时候都可以否定医生手术的合理性，所有此项指标为硬性固定，必须达标，否则后果主管医生自负！其中一例为患者年龄较大，不会写字，家属已代签字，但未签授权委托书、未按手印确认！以后应注意避免，要定期对新进引进人员进行培训指导。下个月目标为：手术安全核查制度正确执行率：90%，围手术期管理制度执行率：90%。手术同意书术前患者本人签字（印章）率：95%。任何一项未达标，都很容易导致医疗纠纷，且均为原则性缺陷，应予以改正。4. 手术部位标识率：(31/38)81.6%，正确标识率：(20/31)64.5%，手术部位正确标识率：52.6%。手术部位一旦出现错误或存在瑕疵，都容易导致严重错误、甚至医疗事故，手术部位标识制度执行不到位，说明术者、主管医师术前并未就手术、患者体质、病情等情况进行综合考虑、分析。这种情况就容易出现重大失误，一旦有突发情况会手足无措，未有预备方式方案。拟下个月目标：手术部位标识率：90%，正确标识率：90%，手术部位正确标识率：80%。 5.术前病例讨论制度执行率为0，主要原因为