急性冠脉综合征教学查房课件

1、急性冠脉综合征教学查房急性冠脉综合征教学急性冠脉综合征教学(jio xu)查房查房顾华丽顾华丽(hul)2015-12-08第一页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房一、查房目的一、查房目的(md)和要求和要求（在示教室布（在示教室布置）置）n掌握胸痛病史掌握胸痛病史(bn sh)采集要点采集要点n掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断和处理原则和处理原则n熟悉熟悉AMI指南更新指南更新n培养同学们临床诊断思维培养同学们临床诊断思维第二页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房二、病史二、病史(bn sh)采集和体格检查采集和体格检查n（在病房（在病房(bngfng)

2、，患者床旁进行），患者床旁进行）第三页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房三、进行三、进行(jnxng)查房进一步提问讲查房进一步提问讲解解n（再次回到示教室（再次回到示教室(jiosh)进行）进行）第四页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房病历(bngl)诱因(yuyn)？部位(bwi)、放射痛持续时间诱发缓解因素第五页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房病例病例(bngl)病史采集要点病史采集要点n1.主要症状：胸痛主要症状：胸痛n2.胸痛：部位、范围、性质、程度、放胸痛：部位、范围、性质、程度、放射痛、持续时间、诱发及缓解因素射痛、持续时间、诱发及缓解因素(yn s)n3.治疗的过程治疗

3、的过程第六页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房体格检查心音(xnyn)？额外心音(xnyn)？第七页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房体格检查要点体格检查要点(yodin)n1.生命体征（重点）生命体征（重点）n2.心肺查体（要点）心肺查体（要点）n3.其他其他(qt):颈静脉、腹部（肝脏）、四肢颈静脉、腹部（肝脏）、四肢（下肢水肿）等（下肢水肿）等第八页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房心脏心脏(xnzng)听诊听诊n问题1：心脏听诊心脏听诊(tngzhn)的内容的内容心率、心律、心音、额外心音、杂音(zyn)、心包摩擦音第九页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房心脏心脏(xnzng)

4、听诊听诊n问题问题2：舒张期奔马：舒张期奔马(bn m)律听诊的特点及律听诊的特点及意义意义奔马律：心率100次/分以上，在S2以后出现的病理性S3或S4，分别形成室性奔马律（舒张(shzhng)早期奔马律）或房性奔马律（舒张(shzhng)晚期奔马律）室性奔马律：是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低和顺应性减退，致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。提示严重器质性心脏病，常见于心衰、急性心肌梗死、重症心肌炎和扩张型心肌病等。房性奔马律：其发生与心房收缩有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高

5、心、肥心、主动脉瓣狭窄等。第十页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房本例临床本例临床(ln chun)特点特点nmale 58y，Diabetes，HypertentionnClinical manifestations of gradually increasing nMain Symptoms:chest pain for 2 weeks dyspneanMain Signs: Hypertention moist crackles S1 diminution edema lower extremity 第十一页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房实验室及辅助实验室及辅助(fzh)检查检查

6、n心电图心电图n心肌酶心肌酶n心超心超n排除排除(pich)其他疾病的阴性结果其他疾病的阴性结果第十二页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房此患者(hunzh)心电图2015-11-18 18:42第十三页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房第十四页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房2015-11-19 8:26第十五页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房2015-11-20 19:15胸痛(xin tn)第十六页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房实验室检查实验室检查(jinch)11.15初入医院(yyun)11.16复查(fch)第十七页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房动态动态(d

7、ngti)监测心肌酶谱监测心肌酶谱第十八页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房心超心超第十九页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房Diagnosis胸痛(xin tn)诊断(zhndun)？诊断依据？鉴别(jinbi)诊断第二十页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房诊断诊断(zhndun)心功能第二十一页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房急性急性(jxng)胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎

8、胸膜炎、肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损、肋骨骨折关节炎、肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气第二十二页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房此患者此患者(hunzh)的鉴别诊断的鉴别诊断n急性肺栓塞急性肺栓塞（acute pulmonary embolism)n主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(dissection of aorta)n张力性气胸张力性气胸(tention pneumothorax)n急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis )第二十三页，共六十五页。急性冠脉

9、综合征教学查房急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征n问题问题(wnt)3：何为急性冠脉综合征？：何为急性冠脉综合征？ 指冠状动脉内第二十四页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房急性急性(jxng)冠脉综合征分类冠脉综合征分类 第二十五页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房急性急性(jxng)心梗的诊断心梗的诊断从从3:2模式模式(msh)转变为转变为1+1模式模式第二十六页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房3:2模式模式(msh)n1 缺血性胸痛的缺血性胸痛的病史病史n2 心肌缺血及坏死的心肌缺血及坏死的心电图心电图动态演变动态演变n3 心肌坏死的心肌坏死的血清血清(xuqng)标志物标

10、志物动态改变动态改变三条中两条符合即可诊断急性心梗三条中两条符合即可诊断急性心梗第二十七页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房1+1模式模式(msh)n第一个第一个1： 有典型心肌坏死标志物（有典型心肌坏死标志物（TnT、TnI或或CKMB）的）的升高回落升高回落n第二个第二个1：有下述：有下述4种情况之一种情况之一 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入证实冠脉介入证实 ST段抬高段抬高(ti o)、新发左束支阻滞、新发左束支阻滞 出现病理性出现病理性Q波波第二十八页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房警惕症状不典型警惕症状不典型(dinxng)的急性心的急性心梗梗n1 无痛性心梗无痛性心梗

11、n2 以脑循环障碍以脑循环障碍(zhng i)为表现的心肌梗死为表现的心肌梗死n3 以休克和急性左心衰为表现以休克和急性左心衰为表现n4 中老年人以胃肠症状为主表现的下壁中老年人以胃肠症状为主表现的下壁心梗心梗n5 以心律失常为表现的心梗以心律失常为表现的心梗n6 以牙痛、咽痛、背痛等为主要表现以牙痛、咽痛、背痛等为主要表现第二十九页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房第三十页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房问题问题(wnt)：此类胸痛患者就诊后首：此类胸痛患者就诊后首先进行哪些检查？先进行哪些检查？全导心电图（最重要，10分钟内）生命体征监护实验室检查：血常规、血凝常规（包括D-二聚体）

12、、心肌(xnj)酶学标志物（TnI、CK-MB、MYO、BNP)、血生化（电解质、血糖、肾功）影像学：CT、超声等第三十一页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房心电图心电图第三十二页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房此患者此患者(hunzh)诊断诊断n冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征 NSTE-ACS NSTEMI 心功能心功能级（级（Killip 分级）分级）n高血压病（高血压病（3级，极高危）级，极高危）n2型糖尿病型糖尿病n肺部感染肺部感染第三十三页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房ACSACS患者危险性的临床患者危险性的临床

13、(ln chun)(ln chun)评评估估第三十四页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房（至少具备（至少具备1条）条）n缺血症状缺血症状48小时内恶化小时内恶化n长时间（长时间（20min）进行性静息胸痛）进行性静息胸痛n缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过缓或过速，年龄缓或过速，年龄(ninlng)75yn静息心绞痛伴一过性静息心绞痛伴一过性ST段改变，新出现段改变，新出现束支阻滞，持续性室速束支阻滞，持续性室速n肌钙蛋白明显增高肌钙蛋白明显增高第三十五页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房

14、11-26 20:23第三十六页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房复查复查(fch)心超心超第三十七页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房n此患者此患者(hunzh)是高危患者是高危患者(hunzh)吗？吗？第三十八页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房ACS治疗治疗(zhlio)原则原则第三十九页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房ACSACS开通开通(kitng)(kitng)“罪犯罪犯”血管的方法血管的方法不适合行急诊不适合行急诊PCI或出现或出现急性心梗机械并发症需外科手术修补者。急性心梗机械并发症需外科手术修补者。第四十页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房STEMISTEMI干预

15、干预(gny)策略策略第四十一页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房ACSACS的溶栓治疗的溶栓治疗(zhlio)(zhlio)n用于用于STEMI早期早期（6-12小时内）小时内）n溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后发病后2h6h内，溶栓内，溶栓治疗每提前治疗每提前1h，死亡率降低，死亡率降低1%n对于发病时间对于发病时间12小时以上小时以上(yshng)的的AMI，仍有进行性缺，仍有进行性缺血性胸痛和广泛血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓n无禁忌症无禁忌症年龄年龄75岁的老年岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌患者，若无法立即进行机械

16、再灌治疗，也应给予溶栓治疗治疗，也应给予溶栓治疗第四十二页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房ACSACS的溶栓治疗的溶栓治疗(zhlio)(zhlio)n非非ST段抬高的段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗 1 1）非非STST段抬高的段抬高的ACSACS多为多为非完全闭塞性非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的为以血小板为主的白血栓白血栓，对溶栓药物反应差，对溶栓药物反应差2 2）溶栓药物具有）溶栓药物具有(jyu)(jyu)潜在的潜在的促凝促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶

17、化栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化第四十三页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房溶栓绝对溶栓绝对(judu)禁忌症禁忌症第四十四页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房溶栓相对溶栓相对(xingdu)禁忌症禁忌症第四十五页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房溶栓剂溶栓剂(shunj)(shunj)第四十六页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房再通标准再通标准(biozhn)(biozhn)- -第四十七页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房再通标准再通标准(biozhn)(biozhn)- -第四十八页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房STEMISTEMI介入介入(jir)治疗治疗

18、时间窗口治疗治疗时间窗口n发病时间发病时间(shjin)在在12h之内，伴心源性休克可之内，伴心源性休克可延长至延长至18-36h.第四十九页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房第五十页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房第五十一页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI的危险的危险(wixin)(wixin)分层分层(2)(2) 低危低危 中危中危 高危高危 临床症状临床症状 轻轻 中中 重重 伴伴HF、低血压、低血压、VT AF、出汗、出汗诱发因素诱发因素 明显明显 中等中等(zhngdng) 轻轻 ECG ST1mm 1-3mm 3mm 范围范围局限导

19、联局限导联 更多导联更多导联 广泛导联广泛导联 CK-MB - + cTnT/I - +第五十二页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房n2014ACC/AHA 非非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南推段抬高型急性冠脉综合征诊治指南推荐荐nNSTE-ACS患者更适合采用血管重建治疗。因为患者更适合采用血管重建治疗。因为ACS所引起所引起(ynq)的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另外，的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另外，ACS患者用血患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。 第五十三页，共六十五页。急性冠脉综合征教学

20、查房n此患者此患者(hunzh)是高危患者是高危患者(hunzh)！第五十四页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房问题问题(wnt)：n经过以上分析，此患者应采取经过以上分析，此患者应采取(ciq)哪种治疗方案？哪种治疗方案？WHY?第五十五页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房第五十六页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房ACS一般一般(ybn)内科治疗方法内科治疗方法抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)(zhlio) 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抗凝治疗抗凝治疗 肝素或低分子肝素、直接凝血酶抑制剂肝素

21、或低分子肝素、直接凝血酶抑制剂抗缺血治疗：氧供氧需抗缺血治疗：氧供氧需 硝酸酯、硝酸酯、- -阻断剂、钙阻断剂阻断剂、钙阻断剂调脂治疗调脂治疗ACEIACEI、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂第五十七页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房问题问题(wnt)n急性急性(jxng)心梗常见并发症有哪些？心梗常见并发症有哪些？第五十八页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房并发症并发症n左心功能不全/急性左心衰竭n右室梗死和功能不全n心源性休克n心律失常 室性心律失常室性心律失常 室上性快速室上性快速(kui s)(kui s)心律失常心律失常/ /心房颤动心房颤动 缓慢性心律失常缓慢性心律失常第五十九页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房并发症并发症l机械性并发症机械性并发症n栓塞栓塞n室壁瘤室壁瘤n梗塞后综合症梗塞后综合症:心包炎心包炎.胸膜炎胸膜炎.肺炎肺炎第六十页，共六十五页。急性冠脉综合征教学查房问题问题(wnt)n此患者出现哪些并发症？此患者出现哪些并发症？n什么表现？什么表现？n怎么怎么(zn me)处理？处理？第六十一页，共六十五页。