第一讲心电图

1、1心心 电电 图图（ ECG ）2第一节第一节 临床心电学的基本知识临床心电学的基本知识心电图是什么心电图是什么 心电图心电图 是利用是利用心电图机心电图机从体表记录心从体表记录心脏每一心动周期所产生脏每一心动周期所产生电活动电活动变化的曲线。变化的曲线。3心电图发展简史心电图发展简史 人类第一份心电图人类第一份心电图 Waller (1856 1922)，1887 年应用年应用 Lippman毛细管静电计在人体体毛细管静电计在人体体表记录了心电图。表记录了心电图。上图上图 Waller 与他的实验狗与他的实验狗 Jimmy下图下图 1887年记录的第一份人的心电图年记录的第一份人的心电图4心

2、电图之父心电图之父 EinthovenWillem Einthoven (18601927), 出生印度尼出生印度尼西亚，西亚， 荷兰荷兰 Leiden 大学生理大学生理学和组织学教授。学和组织学教授。 发展了发展了弦式电流计弦式电流计使心电使心电图记录更为精确，创立的图记录更为精确，创立的心电心电图波形名称图波形名称（P、Q、R、S、T）和和双极肢体导联系统双极肢体导联系统一直沿用一直沿用至今，发表了多篇重要的心电至今，发表了多篇重要的心电图论文。图论文。 1924年获得年获得诺贝尔医学奖诺贝尔医学奖。5一、心电图产生原理一、心电图产生原理（一）心电活动的产生（一）心电活动的产生1、单个心肌

3、细胞的静止膜电位、单个心肌细胞的静止膜电位A 心肌细胞心肌细胞B 细胞内微电极细胞内微电极C 电位计电位计D 细胞外液电极细胞外液电极E 接地接地心肌细胞静息状态，心肌细胞静息状态，细胞内细胞内电位比细胞外电位比细胞外低低80 90 mV。+ + + + + + + +- - - - - - - -6心肌细胞的静止膜电位心肌细胞的静止膜电位心肌细胞静息状态心肌细胞静息状态即无电激动时即无电激动时： 细胞膜外细胞膜外 - 带正电荷带正电荷(+) 细胞膜内细胞膜内 - 带负电荷带负电荷() 内、外相差内、外相差80 90 mV，也称，也称极化状态极化状态。产生机理：产生机理： （1）细胞膜内外电解

4、质正负离子浓度分布不同。）细胞膜内外电解质正负离子浓度分布不同。 （2）细胞膜对不同离子的通透性不同。）细胞膜对不同离子的通透性不同。72、单个心肌细胞的除极和复极、单个心肌细胞的除极和复极除极除极 极化状态下的心肌细胞受到极化状态下的心肌细胞受到刺激刺激， 阳离子进入细胞内，阳离子进入细胞内， 细胞内电位上升，细胞内电位上升， 由负变正（由负变正（+ 20 40 mV），）， 极化状态极化状态 逆转。又称逆转。又称除极状态除极状态。 复极复极 由除极状态逐渐由除极状态逐渐复原复原到极化状态。到极化状态。8单个心肌细胞的除极和复极过程单个心肌细胞的除极和复极过程电偶电偶（dipole) ： 由

5、一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。 除极电偶除极电偶 电源在前，电穴在后。电源在前，电穴在后。 复极电偶复极电偶 电穴在前，电源在后。电穴在前，电源在后。 除极除极 和和 复极复极 电流从电源（电流从电源（正正电荷）流入电穴（电荷）流入电穴（负负电荷），并沿电荷），并沿 一定方向迅速扩展，到整个心肌细胞。可视为一对一定方向迅速扩展，到整个心肌细胞。可视为一对电偶移动电偶移动。+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - -

6、 - -+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + 除极除极复极复极 -

7、 + - + -+ -极化状态极化状态除极状态除极状态极化状态极化状态除极状态除极状态刺刺激激9单个心肌细胞的除极和复极过程单个心肌细胞的除极和复极过程（电偶移动）（电偶移动） 单个心肌细胞的单个心肌细胞的除极过程除极过程 可看作是一对电偶，可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（向，向前移动。（复极过程复极过程 电穴在前，电源在后。）电穴在前，电源在后。）103、单个心肌细胞除极和复极时的波形、单个心肌细胞除极和复极时的波形 电源对向检查电极电源对向检查电极 波形向上波形向上 电源背向检查电极电源背向检

8、查电极 波形向下波形向下 细胞中部细胞中部 双向波双向波 复极复极 与与 除极除极 波形相反波形相反除极波除极波复极波复极波除极波除极波复极波复极波114、心脏的等效电偶、心脏的等效电偶 一整块心肌一整块心肌（由许多心肌细胞组成）（由许多心肌细胞组成）的除极，的除极，可看作许多单位电偶，同向排列，同时向可看作许多单位电偶，同向排列，同时向前移动。前移动。许多单位许多单位电偶相加电偶相加，可，可以以等效等效的看作一对较强的看作一对较强的电偶。的电偶。12心脏的等效电偶心脏的等效电偶 心脏由各部心肌组成，心脏由各部心肌组成， 几块心肌同时除几块心肌同时除极，等于几对电偶同时除极，极，等于几对电偶同

9、时除极， 不论强度不论强度 和方向是否相同，也可综合为和方向是否相同，也可综合为一对电偶一对电偶。13（二）、人体表面的心脏电位（二）、人体表面的心脏电位1、电偶在容积导体中产生电位、电偶在容积导体中产生电位一对电偶在容积导体中产生的等电位线一对电偶在容积导体中产生的等电位线（虚线）和电流线（实线）分布示意图（虚线）和电流线（实线）分布示意图 容积导体中容积导体中某一点电位的某一点电位的大小大小， 决定于该点与电偶之决定于该点与电偶之间的距离和相对位置，间的距离和相对位置， 以及以及电偶所具电力的强弱。电偶所具电力的强弱。 容积导体中容积导体中任取两点任取两点， 只只要这两点不是恰好处在同一条

10、要这两点不是恰好处在同一条等电位线上，等电位线上， 它们之间就必它们之间就必定存在电位差定存在电位差142、人体类似容积导体导电的特性、人体类似容积导体导电的特性 人体组织是一个容积导体，心脏作为等效电偶人体组织是一个容积导体，心脏作为等效电偶居导体之中，人体各部（包括体表）居导体之中，人体各部（包括体表）均有电位均有电位分布。分布。 在心动周期中（包括除极、复极），在心动周期中（包括除极、复极）， 心脏等效心脏等效电偶的电力强度和方向不断改变，身体各处的电偶的电力强度和方向不断改变，身体各处的电位也跟着电位也跟着不断变动不断变动。 从身体上任取两个固定点，用心电图机连续记从身体上任取两个固定

11、点，用心电图机连续记录录电位差的变化曲线，即电位差的变化曲线，即ECG。15（三）、心电向量（三）、心电向量1、电场力的向量特性、电场力的向量特性 电偶产生的电场力具有力的电偶产生的电场力具有力的物理特性物理特性，即：作用方向（即：作用方向（向向），力量大小（），力量大小（量量）。）。 电力的方向，从低电位电力的方向，从低电位（负极负极）指向高指向高电位电位（正极正极）。大小。大小（电位）（电位）以以mV表示。表示。 +162、心电向量、心电向量 心肌在除极、复极电学活动中心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有方向和强度）。所产生电力的向量（有方向和强度）。综合心电向量综合心电向量 几

12、个代表局部心肌几个代表局部心肌的心电向量的心电向量叠加叠加起来，起来，综合成一个向量，综合成一个向量， 以以代表整个心脏的向量。代表整个心脏的向量。左心室和右心室左心室和右心室同时除极，各自同时除极，各自产生除极向量产生除极向量左右心室向左右心室向量叠加量叠加整个心脏的整个心脏的综合向量综合向量17瞬间综合心电向量：瞬间综合心电向量： 心脏（房、室）除极和复极，组成一个心电周期，心脏（房、室）除极和复极，组成一个心电周期，每一瞬间包含有不同部位心肌的心电活动，其综合心每一瞬间包含有不同部位心肌的心电活动，其综合心电向量为电向量为瞬间综合向量瞬间综合向量。 一个心电周期中，瞬间综合向量在一个心电

13、周期中，瞬间综合向量在不断变动不断变动。体表心电向量强度的影响因素：体表心电向量强度的影响因素： 1） 与心肌细胞与心肌细胞数量数量（心肌厚度）成正比；（心肌厚度）成正比； 2）与探查电极位置和心肌细胞之间的）与探查电极位置和心肌细胞之间的距离距离成成 反比；反比； 3）与探查电极的方位和心肌除极的方向所构）与探查电极的方位和心肌除极的方向所构 成的角度有关，成的角度有关，夹角夹角愈大，强度愈小。愈大，强度愈小。183、心肌除极波形、心肌除极波形探查电极方位探查电极方位 与与 心肌除极方向心肌除极方向对波形的影响：对波形的影响：探查电极探查电极19探查电极位置与除极波的关系探查电极位置与除极波

14、的关系不同的探查电极位置不同的探查电极位置探查电极离心肌不同的距离探查电极离心肌不同的距离20二、心电图各波段的组成和命名（一）心脏的特殊传导系统（一）心脏的特殊传导系统BACHMANN BUNDLE21心脏特殊传导系统示意图22心传导系（一）窦房结位置：上腔静脉与右心房交界处功能：心的正常起搏点（二）房室结位置： 房间隔下部右侧心内膜下功能：将窦房结传来的兴奋发生短暂延搁再传向心室（三）房室束（His束）1、右束支2、左束支3、Purkinje 纤维网房室束、束支和Purkinje 纤维网的功能是将心房传来的兴奋迅速传播到整个心室的心肌。窦房结房室结房室束右束支左束支23心电信号传递的三站

15、第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心心 房房束束 支支心心 室室24（二）心脏的除极、复极顺序（二）心脏的除极、复极顺序窦房结（激动起源）窦房结（激动起源） 心房心房房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶纤维普肯耶纤维心室心室25心房除极顺序心房除极顺序 心房解剖方位：心房解剖方位： 右心房居右前方，右心房居右前方， 左心房居左后方左心房居左后方 除极顺序：除极顺序： 右房上部右房上部 右房下部右房下部 左房左房 除极综合向量：除极综合向量： 指向指向 左左、前前、下下 （源于窦房结）（源于窦房结）26心室除极顺序心室除极顺序正常心室除极正常心室除极 大

16、致依次分为大致依次分为 3 阶段阶段 1）室间隔中部：自左室面向右室面）室间隔中部：自左室面向右室面 （初段初段 室间隔除极向量室间隔除极向量 右前偏上右前偏上） 2）两心室游离壁：）两心室游离壁： 从心内膜向心外膜从心内膜向心外膜 （中段中段 两心室游离壁除极综合向量两心室游离壁除极综合向量 左后下方左后下方） 3）左室基底部与右室肺动脉园锥部：）左室基底部与右室肺动脉园锥部： （末段末段 综合向量综合向量 后上方偏右）后上方偏右） 心室的复极顺序心室的复极顺序27（三）心电图波段的组成与统一命名（三）心电图波段的组成与统一命名临床常用临床常用 3 波波： P波，波， QRS波，波， T波；

17、波； 2 段段：PR段，段，ST段；段； 2 间期间期： PR间期，间期，QT间期间期28心电图各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期2930QRS波群不同形态的统一命名波群不同形态的统一命名首先出现的负向波为首先出现的负向波为Q波（波（波小为波小为q)； 只有负向波为只有负向波为QS波；波；正向波为正向波为R波（波（波小为波小为r)； 继继R（r)后的负向波为后的负向波为S（s）波；）波； 其后还有正向波为其后还有正向波为R（r)、负向波为、负向波为S(s)。31R波：波：首先出现的位于参考水平线以上的正向

18、波首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：波：R波之前的负向波波之前的负向波S波：波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波S波：波： R 波之后的负向波波之后的负向波QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、sQRS波群的命名原则32各各种种QRS综综合合波波图图形形33QRS波群的命名示意图34三、心电图导联体系心电图导联心电图导联 记录人体心记录人体心电图的电路连接方法。电图的电路连接方法。常规常规12导联体系导联体系 Einthoven 创设，国际通用。创设，国际通用。 包括包括: 6个肢体导联个肢体

19、导联 I, II, III, aVR, aVL, aVF。 6个胸导联个胸导联 V1, V2, V3, V4, V5, V635导联的定义： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联心电图导联。36*导联线 心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。 红色红色_右手右手 黄色黄色_左手左手 绿色绿色_左脚左脚 黑色黑色_右脚右脚 白色白色_胸前胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)37目录38常用12导联体系在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导

20、联 体系，称为常用12导联体系。1.标准导联(双极肢导联) 、。 2.加压单极肢导联 avR、avL、avF。3.胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6。3940胸导联1.连接方法： 中心电端与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导联。2.特点：特点：( 1 )因距心脏近，因此电压较高。因距心脏近，因此电压较高。( 2 )决定心脏的钟向转位。决定心脏的钟向转位。目录41加压单极肢导联1.连接方法： avR导联导联：右上肢接正极 ，左上肢、左下肢接负极。 avL导联导联：左上肢接正极 ， 右上肢、左下肢接负极。 avF导联导联：左下肢接正极 ，

21、 右上肢、左上肢接负极。2.特点：（特点：（1）探查局部心肌电位改变。）探查局部心肌电位改变。（2）avR导联是心律诊断的关键导联。导联是心律诊断的关键导联。目录4243常规常规 12 导联体系导联体系1、肢体导联、肢体导联 ： 电极放置：电极放置： 右臂（右臂（R），左臂（），左臂（L），左腿（），左腿（F）。 双极肢体导联双极肢体导联 I，II，III （又称（又称 标准导联标准导联） 意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。 加压单极肢体导联加压单极肢体导联 aVR, aVL, aVF 意义：主要代表检测部位的电位变化。意义：主要代表检测部位的电位变化

22、。 导联轴导联轴 某导联正负两电极之间的假想连线，称为某导联正负两电极之间的假想连线，称为 该导联的导联轴。方向该导联的导联轴。方向从负极指向正极从负极指向正极。44肢体导联系统反映矢状面情况45标准导联连线方式标准导联连线方式连接连接 正极正极 负极负极 I 左臂左臂 右臂右臂 II 左腿左腿 右臂右臂 III 左腿左腿 左臂左臂 左臂，右臂左臂，右臂 各反映左肩，右肩各反映左肩，右肩的电位。的电位。左腿，右腿左腿，右腿 均反映身体下部的均反映身体下部的电位。电位。标准导联只反映标准导联只反映两电极之间的电位差两电极之间的电位差变化。变化。 导联轴（由负极指向正极）导联轴（由负极指向正极）

23、46加压单极肢体导联连线方式加压单极肢体导联连线方式连接连接 正极（探查电极）正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端）负极（无干电极，中心电端） aVR 右臂右臂 左臂左臂 左腿左腿 aVL 左臂左臂 右臂右臂 左腿左腿 aVF 左腿左腿 右臂右臂 左臂左臂无干电极无干电极探查电极探查电极47Einthoven 三角三角Einthoven 假设假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII 标准导联标准导联 I, II, III 的导联轴平的导联轴平行

24、移动，行移动， 可相交于三角形中心，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。的轴中心。48肢体导联额面六轴系统肢体导联额面六轴系统 将将6个肢体导联的导联轴，个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额为该导联的负导联，组成额面面 6 轴系统（轴系统（Bailey 六轴系六轴系统统）。）。 6 个导联轴均匀分布，个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角每两个相邻的导联轴夹角30度。度。 记录记录前额面前额面（上下，左（上下，左右右方位方位）的心电向量。

25、）的心电向量。上上下下左左右右492、胸导联、胸导联胸导联为单极导联。胸导联为单极导联。连线方式连线方式 胸壁上某点连胸壁上某点连探查电极探查电极。 3 个肢体导联个肢体导联电极各连一个电极各连一个5000 的电阻，的电阻， 再一再一起接为起接为无干电极无干电极。 50肢体导联的导联轴与六轴系统肢体导联的导联轴与六轴系统51胸前导联-电路连接方式电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点52胸前导联反映水平面情况53胸导联从胸导联从水平面水平面（前后、左右方位）上观察心电向量（前后

26、、左右方位）上观察心电向量后后前前右右左左54常规常规12导联反映的心电向量导联反映的心电向量肢体导联肢体导联 大体上反映心脏的综合心电向量。大体上反映心脏的综合心电向量。胸导联胸导联 除一般反映心脏的综合心电向量外，除一般反映心脏的综合心电向量外，电极所面对的那处心肌的局部电位可产电极所面对的那处心肌的局部电位可产生一定影响。生一定影响。55第二节 心电图的测量和正常数据一、心电图测量 定走纸速度：定走纸速度： 25 mm/s定标准电压：定标准电压： 1 mV=10 mm1 mm = 0.1 mV 1 mm = 0.04 sec ( 40 ms )56（一）测量心率（一）测量心率心率心率 （

27、次（次/分）分）= 60 / R-R （ 或或P-P）间距）间距注：注： 心律不齐时，应取数个心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。间距的平均值计算。( HR = 60 / 0.8 = 75 bpm )57（二）心率的计算方法。（二）心率的计算方法。 1.测定邻近测定邻近2个个P-P间隔的时间（代间隔的时间（代表一个心动周期），然后代入以下表一个心动周期），然后代入以下公式：公式： 心率心率60/P-P或或R-R间期（间期（s） 例如例如R-R间隔平均为间隔平均为0.8s，心率便是，心率便是75次次/分。分。 或自或自R-R间隔推算心率表查表。间隔推算心率表查表。58 2.数数30大格相

28、当于大格相当于6秒钟距离秒钟距离中中P或或R波的数目，乘以波的数目，乘以10，便得出一分钟心房或心室率，便得出一分钟心房或心室率，此法常用于计算心率不齐者此法常用于计算心率不齐者的平均心率。的平均心率。59（二）测量振幅（二）测量振幅确定测量确定测量参考水平参考水平： P 波以波以起始前起始前的水平线为准。的水平线为准。 QRS、J点、点、ST段、段、T、U波的波的高低，以高低，以QRS起始部（点）起始部（点）水平线水平线为准。为准。 测量高、深度，以参考水平线测量高、深度，以参考水平线上、下缘上、下缘为准。为准。60（三）测量各波段时间（三）测量各波段时间1、各波时间：、各波时间： 从波形起

29、点从波形起点内缘内缘到终点到终点内缘内缘。2、单导联心电图仪单导联心电图仪记录的测量：记录的测量： P、QRS波波 以最宽大的为准以最宽大的为准 P-R间期间期 测测P宽大且有宽大且有Q的导联的导联 Q-T间期间期 以最长的以最长的Q-T为准为准 在在12导联中选导联中选1个导联个导联测量测量3、12 导联同步心电图仪导联同步心电图仪记录的测量：记录的测量： P、QRS波波 各波最早的起点到最晚的终点各波最早的起点到最晚的终点 P-R间期间期 最早的最早的P波和最早的波和最早的QRS波的起点波的起点 Q-T间期间期 最早的最早的QRS波起点到最晚的波起点到最晚的T波终点波终点 在在12导联中选

30、导联中选不同的导联不同的导联测量测量61（四）测量平均心电轴（四）测量平均心电轴1、平均心电轴：、平均心电轴： 指在指在前额面前额面内内QRS波电波电 轴的方向，是心室除极过程中全部轴的方向，是心室除极过程中全部 瞬间向量的综合。瞬间向量的综合。 反映心室在除极过程这一反映心室在除极过程这一总总时时 间内的平均电势方向间内的平均电势方向（主要）（主要）和强度。和强度。 电轴偏移的诊断：电轴偏移的诊断： 电轴正常、左偏、右偏。电轴正常、左偏、右偏。622、表示方式：、表示方式： 以平均心电轴与以平均心电轴与 I 导联正导联正 侧段的侧段的夹角夹角来表示平均心电轴偏移方向。来表示平均心电轴偏移方向

31、。0+ I+ III平均心电轴平均心电轴633、平均心电轴测量方法：、平均心电轴测量方法：（1）准准确确测测量量法法(OA)(OB)64平均心电轴测量方法平均心电轴测量方法（2）目测法：）目测法：（3）查表法：测算）查表法：测算I、III导联导联QRS振幅的振幅的 代数和值，直接查表。代数和值，直接查表。 根据根据I、III 导联导联QRS的主波方向，的主波方向，简要判断。简要判断。箭头表示箭头表示QRS主波方向主波方向654、平均心电轴临床意义：、平均心电轴临床意义：心电轴偏移的影响因素：心电轴偏移的影响因素： 心脏解剖位置、质量心脏解剖位置、质量 传导系统功能、状态传导系统功能、状态 年龄

32、、体型年龄、体型 常见病变：常见病变： 电轴左偏电轴左偏 左心肥左心肥大，左前分支阻滞大，左前分支阻滞 电轴右偏电轴右偏 右心肥右心肥大，左后分支阻滞大，左后分支阻滞 66（五）测量心脏转位（五）测量心脏转位测量方法：测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏心脏 沿长轴出现的转位。沿长轴出现的转位。逆逆钟钟向向转转位位顺顺钟钟向向转转位位RS正常见于正常见于V3或或V4出现在出现在V1或或V2出现在出现在V5或或V667（四）心脏循长轴转位 自心尖朝心底部方向观察 顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联 逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V

33、2导联68心脏循长轴转位69心脏转位的临床意义心脏转位的临床意义 反映心电位的变化：反映心电位的变化： 可见于正常人可见于正常人 见于心室肥厚：见于心室肥厚： 逆钟向转位逆钟向转位 左心室肥厚左心室肥厚 顺钟向转位顺钟向转位 右心室肥厚右心室肥厚70二、正常心电图波形特点和正常值二、正常心电图波形特点和正常值（一）分析对像：（一）分析对像： P，QRS，T，u 波波 P-R 间期，间期，Q-T 间期间期 S-T 段段（二）分析内容：形态，时间，振幅（二）分析内容：形态，时间，振幅（三）（三）熟记正常值范围熟记正常值范围：71正常心电图的一般规律正常心电图的一般规律 P波波 形态形态：I、II、

34、aVF、V4 V6 直立，直立， aVR 倒置；倒置； 时间时间： 0.11 sec ； 振幅振幅：肢导：肢导 0.25 mv， 胸导胸导 0.2 mv。 P-R 间期间期 0.12 0.20 sec。QRS 波群波群 宽度宽度： 0.11 sec。 形态、振幅形态、振幅： V1、V2 rS型；型； V1 R 1.0 mV， R/S 1。 V5、V6 主波向上；主波向上； V5 R 1。 分布规律分布规律：V1 到到V 5 R波逐渐增大，波逐渐增大，S波逐渐减小。波逐渐减小。 aVR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。 低电压低电压： 所有肢导联峰峰距离均不能所有肢

35、导联峰峰距离均不能 0.5 mV; 所有胸导联峰峰距离均不能所有胸导联峰峰距离均不能 0.8mV。 Q波波： 振幅振幅 同导联同导联R波的波的1/4；时间；时间 0.04 sec。 V1、V2 无无q波，偶可波，偶可QS波。波。 72正常心电图的一般规律正常心电图的一般规律ST段段 任一导联任一导联不能下移不能下移0.05 mV； 上移上移： V1、V2 不超过不超过 0.3 mV, V3 不超过不超过 0.5 mV； V4、V5 不超过不超过 0.1 mV。T波波 形态形态：T 波和波和 QRS 主波方向一致；主波方向一致； 如如 TV1 向上，则向上，则 TV2 V6 不应向下。不应向下。

36、 振幅振幅：不应低于同导联：不应低于同导联 1/10；胸导联可高达；胸导联可高达 1.2 1.5 mV。Q-T间期间期 应以心率矫正（应以心率矫正（Q-Tc）= QT/ R-R 0.44 sec。u 波波 与与T波方向一致，波方向一致， V3 较为明显，较为明显，U波明显增高常见于血钾波明显增高常见于血钾过低，过低，U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。 73四、正常心电图波形的分析四、正常心电图波形的分析 P波在肢体导联呈钝园形，有时有轻波在肢体导联呈钝园形，有时有轻度切迹成双峰，双峰间距度切迹成双峰，双峰间距0.04s。P波的宽度波的宽度0.12s，表示室内传导

37、，表示室内传导障碍。障碍。QRS波群振幅超过上述指标，波群振幅超过上述指标，考虑左或右心室肥厚；考虑左或右心室肥厚； 若肢体导联的每个若肢体导联的每个QRS波群（波群（R+S或或Q+R）电压的绝对值都小于）电压的绝对值都小于0.5mv或或每个胸导联每个胸导联QRS波群电压的绝对值都波群电压的绝对值都不超过不超过0.8mv，称为低电压，常见于，称为低电压，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人。和肥胖人。823.Q波波 正常正常Q波振幅不超过同导联波振幅不超过同导联R波的波的1/4，时间不超过时间不超过0.04s。V1、V2导联不应导联不应有有q波，但可以

38、呈波，但可以呈QS型，型，V5、V6导导联经常可见到正常范围的联经常可见到正常范围的q波。波。avR导联可呈导联可呈QS或或Qr型，如在其他导联型，如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的出现超过正常范围的过深、过宽的Q波，称为异常波，称为异常Q波，常见于心肌梗塞。波，常见于心肌梗塞。83ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mVV1-V2导联ST段抬高0.3mVV3导联ST段抬高0.5mV84T波波 代表晚期心室复极时的电位改变，是代表晚期心室复极时的电位改变，是S-T段后出现的一个低园形占时较长段后出现

39、的一个低园形占时较长的波。的波。 1.形状：形状：T波可有多种不同形状。一波可有多种不同形状。一般情况是，直立般情况是，直立T波低园而宽大，其波低园而宽大，其近肢（近肢（T波起始点至波峰或波谷）的波起始点至波峰或波谷）的坡度较远肢（坡度较远肢（T波远峰或汉清至波远峰或汉清至T波波终末）为小，使波形不对称。如两肢终末）为小，使波形不对称。如两肢对称，是异常现象。对称，是异常现象。85 2.方向正常方向正常T波的方向多与波的方向多与QRS波群的主波方向一致，在波群的主波方向一致，在、V4V5导联直立，导联直立，avR导联倒置。导联倒置。、avL、avF、V1-3导联可以直导联可以直立，双向或倒置，

40、但若立，双向或倒置，但若V1导联直导联直立，立，V3导联就不应倒置。导联就不应倒置。863.振幅振幅 胸前导联中，胸前导联中，T波较高，波较高，V2V4导联导联可高达可高达1.5mv，但不应超过，但不应超过1.5mv，V1的的T波不超过波不超过0.4mv，一般不超过，一般不超过0.6mv。在。在R波为主的导联上，波为主的导联上，T波波不应低于不应低于R波的波的1/10；Tv5Tv1。87 2.方向正常方向正常T波的方向多与波的方向多与QRS波群的主波方向一致，在波群的主波方向一致，在、V4V5导联直立，导联直立，avR导联倒置。导联倒置。、avL、avF、V1-3导联可以直导联可以直立，双向或

41、倒置，但若立，双向或倒置，但若V1导联直导联直立，立，V3导联就不应倒置。导联就不应倒置。88各种形态各种形态的的T波波89Q-T间期间期 从从QRS波群开始至波群开始至T波终了，代表心室肌波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间，除极和复极全过程所需的时间，Q-T间期间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率越的长短与心率的快慢有密切关系，心率越快，快，Q-T间期越短，反之则越长。由于间期越短，反之则越长。由于Q-T间期受心率的影响很大，所以常用校正的间期受心率的影响很大，所以常用校正的Q-T间期，即间期，即Q-Tc。Q-Tc就是就是R-R间期为间期为100ms（心率（心率60次次/min）

42、时的）时的Q-T间期。间期。Q-T间期延长伴间期延长伴T波异常可出现极为严重的心波异常可出现极为严重的心律失常。律失常。90U波波 是在是在T波后波后0.020.04s出现的小波，出现的小波，其方向一般与其方向一般与T波一致，振幅很小，波一致，振幅很小，一般在胸导联（尤其在一般在胸导联（尤其在V3）较清楚，）较清楚，可达可达0.20.3mv，其产生原理有人，其产生原理有人认为系浦氏纤维之复极波。认为系浦氏纤维之复极波。U波明显波明显增高常见于血钾过低，增高常见于血钾过低，U波倒置可见波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。于高血钾和心肌缺血等。91第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大一、心房肥大

43、一、心房肥大心电图上表现的特点：心电图上表现的特点： P 波波 振幅振幅、宽度宽度、形态形态发生改变发生改变产生的机制：产生的机制： 心房扩大心房扩大 导致导致 心房肌纤维增长变粗心房肌纤维增长变粗; 房间传导束牵拉损伤。房间传导束牵拉损伤。 92（一）右房肥大（一）右房肥大 (RA )P 波高、尖波高、尖 1、PII、III、aVF 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波，波，P-pulmonale ) 2、PV1 P（如直立）（如直立） 0.15 mV P 波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。时除极在后的左房时

44、间重叠。93RA 肥大肥大ECGP II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波波， ) 94（二）左房肥大（二）左房肥大 ( LA)P 波增宽、双峰型波增宽、双峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 双峰间距双峰间距 0.04 s （二尖瓣型二尖瓣型P波波）。）。 2、PV1 先正后负先正后负 PtfV1 0.04 mm s PtfV1 (P波终末电势）波终末电势）= 负负P宽度宽度(mm) 负负P深度深度(s)除极在后的左房发除极在后的左房发生时间延长生时间延长95LA肥大肥大ECGP 波增宽、双峰型波增宽、双峰型P 波终末电势（波终末电势（PtfV1) 0.12

45、 s P 波波 0.25 mV PV1 高大、双相高大、双相97二、心室肥大二、心室肥大 心室肥大的心室肥大的ECG表现：表现： 电压增电压增高高， QRS波时间延波时间延长长，复极，复极顺序顺序改变。改变。 产生机理：产生机理： 心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。 诊断的诊断的局限性局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消；左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起类似的其他原因也可引起类似的 ECG 改变。改变。 98（一）左室肥大（一）左室肥大 心室除极向量心室除极向量 中，中， 左室占优势。左室占优势。 左胸导联左胸导联R波增大波增大右胸导联右

46、胸导联 S 波加深波加深99左室肥大左室肥大ECG表现：表现：1、QRS波群波群电压增高电压增高： RV5或或V6 2.5 mV; RV5 + SV1 4.0 mV (男）男） 3,5 mV (女）。女）。 RI1.5 mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。 2、电轴左偏。电轴左偏。 3、QRS波群时间延长波群时间延长 达达0.1 0.11s 。4、在在R波为主的导联，波为主的导联，ST 0.05 mV, T波低平、双向或波低平、双向或 倒置倒置。（电压增高。（电压增高 + ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。改变，称左室肥大伴劳损）。100左

47、室肥大左室肥大ECG诊断分析诊断分析 电压增高是电压增高是必要条件必要条件，但单纯电压高特，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。高。 电轴左偏和电轴左偏和QRS时限延长只起时限延长只起辅助、参辅助、参考考作用，不能独立诊断。作用，不能独立诊断。 ST-T改变可改变可见于许多情况见于许多情况，不能独立诊，不能独立诊断。断。 符合条件越多，超过标准值越大，诊断符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大。可靠性越大。101（二）右室肥大（二）右室肥大 正常时右室壁厚度仅为正常时右室壁厚度仅为左室壁的左室壁的1/3。 右室肥厚达一定程度，右室肥厚达一

48、定程度，才显示综合向量中右室优才显示综合向量中右室优势（势（右前偏上右前偏上）。）。左胸导联左胸导联R波加大波加大右胸导联右胸导联S波加深波加深102右室肥大的右室肥大的ECG表现表现1、电压改变：电压改变： R/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中中 正波正波/负波负波 1; RaVR 0.5 mV。2、电轴右偏电轴右偏 90 度；度； 3、V1、V2 伴伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。改变，右室肥大、劳损。 慢性肺心病，慢性肺心病，V1V6 均为均为rS 型（极度顺钟向转位）。型（极度顺钟向转位）。103右室肥大右室肥大ECG诊断分析诊断分析 ECG诊断右室肥厚，敏感性差，

49、一但出诊断右室肥厚，敏感性差，一但出现典型右室大现典型右室大ECG表现，肥大已相当明表现，肥大已相当明显了。显了。 QRS形态和电压改变，形态和电压改变， 以及电轴右偏，以及电轴右偏，诊断价值大。诊断价值大。 各类改变出现项目越多，超出正常范围各类改变出现项目越多，超出正常范围越大，诊断准确性越高。越大，诊断准确性越高。104（三）双室大（三）双室大三种可能三种可能ECG表现：表现： 1、ECG大致正常。大致正常。 双室电压同时高，增加向量互相抵消。双室电压同时高，增加向量互相抵消。 2、ECG单侧心室肥大。单侧心室肥大。 一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。 3、

50、ECG双侧心室肥大。双侧心室肥大。 ECG左室大明确，左室大明确， 但电轴右偏。但电轴右偏。105双室大双室大ECG表现表现左胸导联电压高左胸导联电压高;电轴右偏，电轴右偏，RV1高。高。106第四节第四节 心肌缺血与心肌缺血与ST-TST-T改变改变 心肌缺血的原因心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。冠状动脉供血不足。 心肌缺血心电图心肌缺血心电图 缺血区相关导联缺血区相关导联ST-T改变。改变。 原因：心室复极异常延迟。原因：心室复极异常延迟。107（一）心肌缺血的类型（一）心肌缺血的类型 缺血持续的时间及程度：缺血持续的时间及程度： 缺血型缺血型ECG， 损伤型损伤型ECG 缺血部位：缺血

51、部位： 心肌层，及心室壁心肌层，及心室壁 心心内内膜下层，膜下层， 心心外外膜下层膜下层 左室左室下壁下壁， 左室左室前壁前壁心肌缺血心肌缺血ECG表现：表现： 决定于缺血的决定于缺血的程度程度， 缺血持续的缺血持续的时间时间，缺血发生的，缺血发生的部位部位。108心肌缺血导致复极异常心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：正常时心肌复极： 心外膜心外膜 心内膜心内膜 推进。推进。缺血时心肌复极：缺血时心肌复极： 缺血处心肌缺血处心肌复极延迟复极延迟。心内膜下心肌心内膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌复极肌复极更加推更加推后后。心外膜下心肌复极向量心外膜下心肌复极向量失去抗衡失去抗衡，致使致使T波

52、向量突出波向量突出, 形态形态高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌肌复极推后复极推后到到心内膜下心肌心内膜下心肌复极之后。复极之后。心肌心肌复极顺序逆转复极顺序逆转，出现与正常方，出现与正常方向相反的向相反的倒置倒置T波。波。复极方向复极方向T波向量波向量 探查电极探查电极1092、损伤型、损伤型ECG表现表现 心内膜下心肌损伤心内膜下心肌损伤 ST段压低段压低 心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤 ST段抬高段抬高发生原因：发生原因： 心肌损伤产生心肌损伤产生ST向量向量， 由正常心肌指向损伤心肌。由正常心肌指向损伤心肌。110心肌缺血损伤型复极异常心肌缺血损伤型复极异常

53、ST向量由正常心肌指向损伤心肌。向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极探查电极心内膜下心肌损伤，心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电向量背向探查电极，极，ECG上上ST下移。下移。心外膜下心肌损伤，心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电向量对向探查电极，极，ECG上上ST上抬。上抬。111心肌缺血损伤型复极异常心肌缺血损伤型复极异常112透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血ECG表现表现 类似于心外膜下心肌缺血的类似于心外膜下心肌缺血的ECG表现。表现。 缺血型：缺血型：T波倒置；波倒置； 损伤型：损伤型： ST压低。压低。 原因：原因： 1）透壁性心肌缺血，缺血范围心外）透壁性心肌缺血，缺血范围心外

54、 膜大于心内膜；膜大于心内膜； 2）探查电极离心外膜距离更近。）探查电极离心外膜距离更近。113（二）心肌缺血性（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义改变的临床意义 缺血性缺血性ECG： T波，波， ST段，段， 改变；改变； 单独或联合出现。单独或联合出现。 典型心绞痛发作：典型心绞痛发作： 常伴常伴发作性发作性ST ，T 。 持续性持续性ST-T改变：改变： 常为慢性冠脉供血不足。常为慢性冠脉供血不足。 变异性心绞痛（冠脉痉挛）：变异性心绞痛（冠脉痉挛）： 常为常为发作性发作性ST段抬高，段抬高， T波高耸（急波高耸（急性严重缺血表现）。性严重缺血表现）。 114常见的缺血时常见的缺血时ST

55、-T变化图形变化图形 T波；波； 低平，低平， 负正双向，倒置。负正双向，倒置。（冠状冠状T波波 倒置深尖，倒置深尖， 双肢对称；缺血，梗塞）。双肢对称；缺血，梗塞）。 ST段段 : 压低压低 , 水平型或下斜型水平型或下斜型 。 115(三）三）ST-T改变的鉴别诊断改变的鉴别诊断1、ST-T改变的其他原因：改变的其他原因： 心肌病，心肌炎，心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎，心瓣膜病，心包炎， 电解质紊乱（低电解质紊乱（低K+，K+），）， 药物（洋地黄，奎尼丁），药物（洋地黄，奎尼丁）， 植物神经功能失调。植物神经功能失调。116ST-T改变的鉴别诊断改变的鉴别诊断2、继发性继发性ST-

56、T改变：改变： 心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。 ST-T改变继发于心室除极的改变。改变继发于心室除极的改变。（原发性原发性T波改变：波改变： 原发于原发于心肌缺血心肌缺血所致的所致的 心肌复极改变。）心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变：波电张调整性改变： 人工心脏起搏器电刺激引起的人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。波改变。117继发与原发性继发与原发性T波改变波改变ECG图形图形J point118第五节 心肌梗塞（一）基本图形及机制一）基本图形及机制 急性心肌梗塞动物试验急性心肌梗塞动物试验 方法：方法： 用血管夹钳紧冠状动脉，用血管夹钳紧冠状

57、动脉， 持续不同时间阻断血流，持续不同时间阻断血流， 观察相关心肌的观察相关心肌的ECG改变。改变。 119急性心肌梗塞动物试验观察急性心肌梗塞动物试验观察钳紧几分钟内，钳紧几分钟内，T 波倒置波倒置。松钳后恢复直立。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，钳紧时间延长，ST抬高，抬高，呈呈单向曲线单向曲线。松钳恢复。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。心肌仍无组织学改变。持续钳紧，持续钳紧，R波变成波变成QS形，松钳也不恢复。形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。心肌有组织学坏死。120急性心肌梗塞三种基本类型急性心肌梗塞三种基本类型ECG图形图形1、缺血型：、缺血型： T

58、波改变波改变2、损伤型：、损伤型： ST改变改变3、坏死型：、坏死型： Q波，或波，或QS波波1211、“缺血型缺血型” 改变改变 缺血最早出现在心内膜下，相关导联上缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖波高尖。 缺血使心肌复极延长，缺血使心肌复极延长，ECG - QT间期间期延长。延长。1222、“损伤型损伤型” 改变改变 缺血时间延长，程度加重，相关导联出缺血时间延长，程度加重，相关导联出现现ST段抬高段抬高（急性心肌梗死多为透壁性（急性心肌梗死多为透壁性）。）。123ST抬高机制的两种解释抬高机制的两种解释A、 损伤电流学说：损伤电流学说：正常心肌充分极化正常心肌充分极化损伤心肌损伤

59、心肌极化不足极化不足损伤电流损伤电流背向探查电极，背向探查电极，等电位线等电位线(T-P)相对下移。相对下移。除极完毕，除极完毕，全部负电位，全部负电位，无电位差，无电位差，ST段相对抬段相对抬高高。B、 除极受阻学说：除极受阻学说：正常心肌除极完毕正常心肌除极完毕呈负电位。呈负电位。损伤心肌损伤心肌除极受阻除极受阻仍为正电位。仍为正电位。电位差电位差ST向向量量由正常心由正常心肌指向损伤肌指向损伤心肌，心肌，ST段段抬高。抬高。T- P段T- P段1243、“坏死型坏死型” 改变改变 缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。失。 坏死型坏死型ECG表现，异常表

60、现，异常Q波波（宽度（宽度 0.04 s，深度深度 R)，或，或QS波。波。125坏死型坏死型Q波或波或QS波发生机制波发生机制 1、心肌梗死、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。为坏死心肌与健康心肌的综合向量。 2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区除极向量背离坏死区。A、正常心肌、正常心肌除极顺序除极顺序B、心肌梗死、心肌梗死除极顺序除极顺序起始起始0.04s，室间隔，室间隔向量向量q 波波左右心室除极综合左右心室除极综合向量向量R波波梗死心肌电活动丧梗死心肌电活动丧失，综合