医院服务持续改进

1、首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接 诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转 科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患 者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科 室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师 继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录 后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是 危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班 报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度 执行。（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首

2、诊 医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明 确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相 关科室。（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确 由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和 首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同 抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关 科室值班医师、护士等有关人员参及抢救。诊断明确后及时转 主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室 和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或 转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师

3、负责及有关科室 联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转 院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇 报，落实好接收医院后方可转院。（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科 室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处 理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主 要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有 关科室会诊同意后方可转科。急诊病人接诊及护送入院制度1 .由预检班护士负责，亲友配合接诊急诊病人，对危重病 人，护士，亲友应到急诊大门迎接，护送入急诊诊区，复苏 室，抢救室，同时予以监测

4、生命体征及一系列措施。2 .当班医生应立即到位，应诊病人。3 .急诊科严格实行急诊医疗服务承诺制，不得推诿病人。4 .对急危重病人一律实行优先抢救，优先检查原则，严格 实行“急救绿色生命通道”的各项规定。5 .对生命体征不稳定的急危重病人，经抢救病情稳定后， 才可送住院。送住院前，应先及相关病区联系，告知床号，病 情等，病区准备好后，危重病人一律由护士及亲友护送入病 房，必要时由医生一起护送，并做好交接工作，以保证病人达 到医疗安全。6 .急诊留观病人均由护理人员护送进行特殊检查，对危重 病人必须由医生一同护送，以保证病人的医疗安全。急诊患者收住院制度1 .有多发性或复合性创伤的危重病员，由急

5、诊科负责收 入相应科室，相应科室医师负责手术，必要时可请相关专科医 师会诊，需急诊手术者相应科室医师在急诊手术室进行，术后 生命体征不稳定者进入病房监护，由医师、护士负责监护，创 伤外科医师协助治疗。2 .病因未明的昏迷病人，可收住脑病科或收住病房。3 .各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收 住观察病区，危重者收住消化内科或病房。4 .急诊值班医师根据病情决定各科急诊病人收住，必要 时及病区值班医师或主管医师协商。晚间及节假日期间，对危 重病人可照常急诊收住入院，但收住时应协调好及病房之间的 关系，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。5 .需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，

6、不 得推委。6 . 上述危重病员，收住院时可先住院后补办住院手续，如符合收住条件，应及早收住或在手术后及时收住病房。急诊转科转院制度1 .急诊病员转院，应在科内讨论或由科主任提出，提请 医教科或总值班批准，提前及转入医院联系，征得同意后方可 转院。2 .急诊病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者， 应留院处理，待病情稳定或危险期过后，再行转院。3 .病员转院时，经治医师应书写病历摘要，向护送医生 交代病情及注意事项。4 .病员转收病区时，应按规定书写好门诊或留观病历， 由医护人员陪送至收住科室，向病区医护人员当面交接签字。5 .急诊病员入院前应做好必要的辅助检查。急诊检诊、分诊制度一、分诊应

7、由急诊科医师主持，一般急症要分轻、重、缓、急依次就诊，对危重病人要立即通知科主任和中职以上医师等，迅速组织抢救；二、对患有或疑患传染病的病人，均应到隔离室就诊，以预防交叉感染和传染病扩散；三、必要时，挂号、交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办；四、扼要了解需要，重点观察体征，并进行必要的体格 检查；五、根据病情需要，填写血、尿、粪等检验申请单，并记录在病历上；六、急、危、重病人应先行抢救，而后补办手续。采取 首诊负责制，各有关科室接到分诊医师通知后要积 极主动配合，不得以任何借口推诿病人；七、遇到大批伤病人或突发性灾难时，应立即报告主任、医务科或总值班等协同抢救，遇到涉及法律等问题应向公安部

8、门报告；武威市中医医院“三无”及其他特殊情况病人处理程序一、“三无”及其他特殊情况病人界定1、“三无”病人系指无姓名（不知姓名）、无住址、无家 属、无治疗经费的社会流浪乞讨病人；2、特殊情况病人系指在各种突发事件中受伤、中毒、或突 发疾病等，神志清醒，虽能简单叙述姓名、家庭住址、工作单 位等，但暂无资金、无家属或陪人，或有陪人暂无资金的急危 重病人。二、处理原则对“三无”及其他特殊情况病人，接诊科室、收治科室要 以高度责任感或救死扶伤的人道主义精神，遵循先抢救后付款 项并登记的原则，及时向医务科或总值班人员汇报，任何人不 得以任何理由延误病人抢救。三、处理程序1、鉴别“三无”及其他特殊情况病人

9、：急救中心接诊人员 在接诊过程中首先确定病人是否为“三无”及其他特殊情况病 人；2、病情较轻“三无”及其他特殊情况病人的救治：对于病 情较轻，无生命危险，生命体征暂无严重后果者，由接诊医师 进行必要的临时处理并询问其姓名、住址、联系电话或单位， 并报告医务科或总值班室（夜间或休息日），由医务科或总值 班室通知其家属或单位患者病情并及时来际办理相关手续，做 好记录。3、病情危重“三无”及其他特殊情况病人的救治：接诊医 护人员先进行紧急救治并询问其姓名、住址、联系电话或单 位，并报告医务科或总值班室（夜间或休息日），由医务科或 总值班室通知其家属或单位患者病情并及时来院办理相关手 续，做好记录。需

10、紧急做检查的，务必保持急救绿色通道畅通 无阻，接诊医师在相关检查单上注明“三无急”并签字后，由 急救中心护士站加盖“三无病人检查专用章”登记后即可做相 关检查。急救中心护士站应在10分钟内报告医务科（夜间报告 总值班）。入院后急需手术者，科室内两名主治医师签字后可 直接实施手术，同时报告医务科（夜间报告总值班），医务科 （夜间报告总值班）及时向分管业务院长汇报。涉及传染病、 中毒或其他不明原因死亡的病人，应及时通过医院感染管理 科。4、群体突发性事件救治：急诊科在接诊群体性突发事件 （5人以上），医务人员缺少或需要专业会诊者，接诊医师应及 时向急诊科主任、医务科（夜间由总值班）汇报，由医务科组

11、 织相关专业人员进行救治或会诊。5、“三无”及其他特殊情况病人陪人安排：对“三无”及 其他特殊情况病人不能自理又无陪人的，做检查、办理住院手 续由医务科（夜间由总值班）通知保卫科安排人员负责，等家 属到院后保卫科人员负责催缴欠款。入院后由收治科室负责， 确需安排陪人的由收治科室汇报医务科（夜间由总值班）安排 陪人，并做好记录。6、“三无”及其他特殊情况病人治疗过程督导：“三无” 及其他特殊情况病人收入科室后，医务科应在8小时内组织药 剂科、护理部、医保科对患者治疗及用药情况进行严格检查， 同时以后每天检查一次，对违反治疗常规检查、用药情况按院 规定进行处罚。7、“三无”及其他特殊情况病人治疗费

12、用：对“三无”及 其他特殊情况病人，医务科负责及时联系其家属及时来院缴纳 治疗费用，对欠款数额较大又迟迟不缴费的，医务科在收集相 关费用证明后组织收治科室护士长、保卫科长上门催缴。对 “三无”病人和确实因经济困难收缴不上的治疗费用，患者出 院后收治科室将住院期间发生的费用清单打印经急诊科、医务 科、药剂科、护理部、医保科负责人申核均符合正确治疗、收费规定并签字后，报业务副院长、院长签字到财务、信息科按 规定结算。8、抢救无效死亡“三无”及其他特殊情况病人处理：“三 无”及其他特殊情况病人经抢救无效死亡的，收治科室应及时 报告医务科、保卫科，保卫科及时通知司法鉴定中心法医检验 尸体，按规定做好相

13、关记录，对确实无主的“三无”病人，由 保卫科协调派出所、民政局按相关手续火化尸体。急诊科急危重症患者优先诊治的规定为了使急诊抢救病人及时治疗，以挽救病人的生命为目的 而建立急危重症手术抢救绿色通道，特作如下规定：1 .急危重症手术抢救绿色通道是保证病人在30分钟内由急诊科 或抢救室、放射科、B超室等地直接进入手术室进行抢救。2 .病情危急的患者，应由分诊台护士立即直接送入抢救室先进 行抢救，然后再补办挂号手续。外伤后有活动性出血的患者， 分诊台护士应立即送达清创室，并通知外科医师前来处置，由 家属或陪人补办挂号手续并缴纳有关医疗费用。3 .心跳、呼吸骤停的患者，分诊台护士应立即开始心肺复苏，

14、同时送抢救室抢救，家属或陪送人员应补办挂号手续。凡心 衰、呼衰、肾衰等脏器功能衰竭，休克，多发伤，急性大出 血，急性中毒，电击伤、溺水，需心肺复苏或紧急手术挽救生 命的急危重病人，凭医保证、身份证、工作证、离退休证、保 险卡或银行卡等有效证件可直接进入急诊绿色通道进行救治。4 .急诊绿色通道严格执行首诊负责制，使患者顺利进入急诊绿 色通道。5 .来本院就医的急危重患者按病情的急缓、重轻享受优先服 务。检查、转诊、住院和手术由本院人员陪送。6 .进入急诊绿色通道的急危重病人设特殊病历标志，急诊药 房、收费处、各检查室、手术室须优先处置患者的就诊事宜。 急诊医护人员对进入急诊绿色通道的病人应遵循方

15、便、快捷、 安全的原则进行急诊处置。7 .病情需要会诊时，会诊医师必须在接到传呼后5分钟内回话 并于下一5分钟内会诊到位。若有必要，急诊科值班主任有权 传呼院内有关人员参及抢救。急诊科急危重病人的诊断以及是 否需要手术由急诊科及有关专科医师人员决定。8 .对进入急诊绿色通道需要紧急手术的急危重病人须遵循以下 条款实施救治：专科医师于决定手术治疗后立即用电话通知手术室，手术室 当班护士记录病人的姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、麻 醉方式、手术组人员、通知人姓名等，同时填写好手术通知单 随病人送到手术室。急诊科当班医师或专科医师应在5分钟内开除术前医嘱，20 分钟内做好必要的术前检查。术前医嘱由

16、所在科室当班护士在10分钟内完成。手术室接到手术通知后立即通知麻醉科，麻醉科必须及时安 排好人员在30分钟内完成各项准备。麻醉科在接到通知后当班医师（如当班医师有任务则另派他 人）应立即前往病人所在地点（急诊科、放射科、B超室等地） 检查病人并随病人进入手术室。急诊科派员及专科医师一道将病人送入手术室，并及手术室 护士、麻醉科医师当面交接班。急症抢救手术由有关专科按甘肃省卫生厅手术分类及审批权 限规定指派相应职称的外科医师主刀。所属专科负责陪同家属到住院科办理住院手续并协助催交医 疗费用。手术完成后病人入住相应专科病房，如有争议由医务办裁 决。9 .如需紧急抢救或紧急手术，但经费一时确有困难者

17、，由急诊 科值班医师或值班主任申请临时记账（包括住院费用），经医 务办或院行政值班人员签字同意给予临时记账，事后由患者家 属及时补交诊疗或住院费用，相应专科协助催交。10 .遇大批伤病员、中毒或传染病、严重多发伤、复合伤、外籍 伤病员、高级领导干部应及时向本科主任汇报，同时向医务 科、医院行政值班室或医院领导报告，以便组织抢救。11 .必须确保急诊绿色通道的医疗药物、仪器、设备及其它用品 的充足、完好。武威市中医院关于传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制及流程为更及时发现传染病聚集性症候群，有效预防和控制传染 病的暴发流行，强化传染病疫情防控和报告的规范化管理，根 据传染病防治实施办

18、法和全国传染病网络直报质量督导 检查方案，结合医院工作实际，制定传染病暴发事件、聚 集性症候群等异常情况处理机制及流程。一旦发现传染病聚集性症候群异常信息时，立即启动突发 公共卫生事件应急预案，并以最快的方式逐级上报，相关科室 和人员要积极配合疾病预防控制中心对发现的聚集性症候群进 行流行病学调查，对确诊病人进行隔离，集中安置、诊治和管 理，并做好医务人员的职业防护。其处理流程如下:1、发现多起传染病和感染病例。2、报告医务科、公卫科及院感科。3、组织相关医务人员考核其聚集性和相同症候群特点，判断、核实其流行或爆发。4、报告院领导、疾病预防控制中心及上级有关卫生部门。5、协调专家组查找传染源或

19、感染源，病原学检测。6、初步判定疫点、疫情或感染区域，做区域隔离、消毒， 必要时区域封锁。7、查找传染或感染微生物和因素，做流行病学调查，隔离 治疗病人。8、有针对性制定控制措施。9、观察控制效果。10、控制不良因素，返回继续调查原因；控制势头良好， 继续观察，并分析总结病例及控制过程。11、整理资料，写出调查报告并上报。12、总结经验，制定今后预防措施。武威市中医院关于70周岁以上老年人、残疾军人、现役 军人优先挂号诊治的规定为着力保障和改善民生，规范医疗市场运营秩序，确保安 全优质服务，贯彻落实特殊群体优先诊治的优惠政策，促进和 谐武威建设，特制定本办法。一、优先挂号诊治的对象和范围优先挂

20、号诊治对象为：70周岁以上老年人、残疾军人、现 役军人。优先挂号诊治的范围：本院内各接诊科室。二、优先挂号诊治的凭证70周岁以上老年人凭本人甘肃省老年人优待证（红 证）、残疾军人凭本人中华人民共和国残疾军人证、现役 军人凭军人着装均可优先挂号诊治。三、有关事项1、优先挂号诊治时应主动出示优待证或残疾军人 证，并接受工作人员监督，不得使用他人证件或将证件借给 他人使用，工作人员一经发现可以拒绝优先挂号诊治。2、年迈体弱、行动不便以及患病的老年人、残疾人应有人 陪护就诊，无陪护人员的护理人员可陪同诊治。3、工作人员为老年人和残疾人提供服务要热情、周到，不 得有意刁难老年人和残疾人。传染病预检、分诊

21、工作制度为有效控制传染病疫情，防止医院内交叉感染，保障人民 群众身体健康和生命安全，根据医疗机构传染病预检分诊管理 办法，特制定本制度。1、门诊导诊人员、分诊人员及儿科导诊人员为预检分诊人员，应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传 染病的预检、分诊工作。2、导诊、分诊过程中应注意询问病人有关的流行病学史、 职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊病人进 行传染病的预检。3、预检为传染病病人或者疑似传染病病人时，将其分诊至 感染性疾病科，同时对接诊处采取必要的消毒措施。4、对不明原因发热且伴有流感样症状的患者，对其测体 温，有发热者，发给病人口罩，将病人护送至发热门诊，并做

22、好此类发热病人的登记工作。5、预检、分诊人员应当采取标准防护措施，做好个人防 护。急诊院内、外会诊制度1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推 诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参 及处理，并作口头交接班。2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊， 被邀科室人员须于5分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多 科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求 尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应 邀科室的处理意见。3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡 注以“请义义科会诊”字样，并由观察室值班护士及会诊科室 电话联系，接受

23、会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24 小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会 诊单，由观察室值班护士及会诊科室电话联系，被邀请科室尽 快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。4、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资 料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。5、会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，值班护士电 话联系住院床位。6、病区间的紧急会诊可参照第2条执行。7、如需请外院专家会诊，应首先向医务科提出申请，包括 被邀请专家专业、所在医院等，有医务科负责联系、邀请会诊 专家。急救药品管理及供给保障制度一、急救药品专为抢救患者设置，其他任何情况不得借 用

24、、挪用（尤其是抢救药品）。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位 置，并有明显标志，不准任意挪动或外带。三、消耗部分药品应及时补充，放回原处，以备再用。四、护师要有专人每日核对一次药品，班班交接，做到帐 物相符。五、药剂科要做好急救药品的保障供给工作，若遇突发性 公共卫生事件急需大量急救药品时，药剂科可启动相应应急预 案，确保急救药品及时、足量供应。六、每次抢救患者完毕后，要对急救药品管理保障工作现 场评论和初步总结。急救后勤物资供给保障制度一、急救物品专为抢救患者设置，其他任何情况不得借用、挪用。二、一切抢救物品均须放在指定位置，并有明显标志，不 准任意挪动或外带。三、消耗部分物品

25、应及时补充，放回原处，以备再用。四、护师要有专人每日核对一次急救物品，班班交接，做 到帐物相符。五、在抢救患者时若遇停电、停水等意外事件时总务科要 及时启用备用电源，确保抢救不受影响。六、总务科要做好急救物品的保障供给工作，若遇突发性 公共卫生事件急需大量急救物品时，总务科可启动相应应急预 案，确保急救物品及时、足量供应。七、若遇大批伤员急需转运时，急诊科需其他科室物品时 其他各科室在保障本科室正常运转的前提下不得以任何理由拒 绝、推诿急诊科提出的请求要求。急救医护人员调配制度急救医护人员应有急诊科医护人员为主组成，急救医护人 员应24小时在岗，不得窜岗、脱岗，轮休人员24小时开机， 若遇突发事件，随叫随到，服从科室安排抢救患者。一、若遇突发事件，大量伤员、患者就诊，急诊科医护人 员无法满足工作需要时，急诊科医师可向相关科室请求增援， 调配相关科室医护人员，同时向医务科、分管院长报告，医务 科有权调配相关科室医护人员，包括休息人员。二、病区接到急诊抢救增援的电话后，应迅速通知有关医 师，不得延误时间.有关科室接到抢救请求的通知后，应立即由主治医师以上 人员在5分钟内迅速赴至急诊室。为争分夺秒地做好早期救 治，科室轮转医师或进修医师不负责抢救，可协助抢救。多发伤、复合伤、疑难病例的