急性呼吸窘迫综合症

1、定定 义义 ARDS系多种原发疾病如:休克、创伤、严重感染,误吸等疾病过程中发生的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。其病理生理主要改变为弥漫性肺损伤、微血管通透性增强和肺泡萎陷,导致肺内血液分流增加和通气血流比例失调。临床表现为严重的、不易缓解的低氧血症和呼吸频数、呼吸窘迫。 1988年广州会议 历历 史史 1967年Ashbaugh首先报导急性呼吸窘迫症12例。 1971年Petty命名为ARDS（Adult RDS）.总结100 例,57种病因。 1992年ATS/ERS提出改Adult为acute.并推出ALI （急性肺损伤损伤）概念。 ALI是指严重感染、创伤、休克等打击后出现上肺部炎症和肺毛

2、细血管通透增加为主要表现的临床综合症。它包括了从轻到重的较广的连续病理生理过程,它是炎性反应过程中,MODS的一个组成部分。 ARDS作为连续过程,其早期阶段由急性肺损伤(ALI),重度ALI为ARDS。ALI：PaO2/F10240kpa(300mmHg)ARDS: PaO2/F10226.7kpa(200mmHg)例: PaO2为40mmHg, F10250%氧化指数为 4 0 =80 (200,为ARDS) 0.5 本病发病率和死亡率,由于诊断和治疗条件不同,病死率颇不一致。 1977年美国10大医院统计：在1128病人中存活率为49%。 1982年我国ARDS座谈会资料,初步统计死亡率

3、为39-68%。 北京协和:1991-1996 ICU 214例,病死率51.40% 估计一般医院本病病率为50%以上。 发生率：与病因相关。单个病因为25%,2个病因为42%,2个 以上可达85%。 发发 病病 率率 和和 死死 亡亡 率率病 因可分直接损伤和间接损伤两大类一、直接损伤v 误吸: 吸入胃内容物,毒气、烟雾等;v 肺部感染细菌、病毒、肺囊虫、霉菌、及其他感染等;v 肺顿挫伤;v 溺水;v 肺栓塞;脂肪栓塞,羊水栓塞,血栓栓塞等。v 放射性肺损伤。二、间接损伤v 严重感染及感染性休克；v 严重的非胸部创伤；v 急诊复导致高洗浴状态；v 心肺移植术后（少见）；v 大面积烧伤；v 急

4、性胰腺炎；v 神经原性：脑干或下丘脑损伤；v 其他：如药物、代谢病、肿瘤治疗中等。 近年提出全身炎症反应综合症（SIRS）与ALI的发生发展密切相关。 SIRS是过度炎症反应,高动力循环状态,持续高代谢状态为临床特征。不论感染或非感染病因均可引起SIRS。 体温38或36； 心率90次/分； 呼吸20次/分,或动脉二氧化碳分压(PaCO2) 4.3kpa(32mmHg); 白细胞计数12109/L或4109/L或单核细胞0.10;发病机理: 发病机理错综复杂,目前认为炎症反应起关键作用,使微血管通透性增强。炎症反应涉及细胞和体液两大因素:细胞：主要包括： 多核粒细胞（PMN） 单核巨噬细胞 血

5、管内皮细胞体液因素: 细胞因子 脂类介质 氧自由基 蛋白酶 补体 凝血和纤溶系统等。( (一一) ) 多核粒细胞多核粒细胞: 是参与机体炎症反应的主要细胞。 多 核 粒 细 胞 扣 押 聚 积 粒 细 胞 与 EC 粘 附 粘 附 因 子 释 放 趋 C3a LT 化 氧 自 由 基 花 生 4 烯 酸 代 谢 产 物 因 IL TNF 蛋 白 酶 PAF 子 PAF EC、肺 皮 细 胞、肺 间 质 受 损 (二)单核巨噬细胞单核巨噬细胞： 具有诱导炎症反应,激活免疫和凝血系统,参及组织损伤与修复等。 单核巨噬细胞分泌多种活性物质：TNFa、IL-1、IL-6、IL-8是重要产物。分泌趋化因

6、子。促进粘附蛋白的表达和作用。损伤EC,增强组织因子表达,下调血栓调节素,抑制组织型 纤溶酶原激活物质释放。释放自由基,蛋白酶,细胞因子。刺激EC产生IL-1、IL-8、PAF。 (三)肺血管内皮细胞：肺血管内皮细胞： 不仅作为被动靶细胞,还通过其屏障和分泌功能影响ALI的发生。内皮损伤致：产生血栓素A2、PAF、LTS,趋化更多的PMN和TBC入肺。时高EC内的钙,引起EC收缩变圆和细胞间隙形成,增加血 管通透性。分泌前列环素、内皮素、一氧化碳（NO）激活PMN、AM释放更多炎性介质。TNF-a,IL-1作用于EC,导致EC凝血机制元近,促使血栓形成。 (四)肺泡上皮细胞受损:屏障作用破坏,

7、使肺泡毛细管膜通透性增强。肺表面活性物质合成减少,消耗增多,活性降低,促 使肺泡萎陷,加重肺水肿。 总之：总之：ALI是多种疾病引起的一组具有病理和临床表现相类似的综合症,其发病机理难以用一种效应细胞或介质予以全面解释,而是诸多因素在多个环节共同作用的结果。 其发病病机理的特征：创伤、感染等导致的全身反应综合症,在ALI的发生过程中 起主要作用。各种效应细胞通过释放多种炎性介质,参与ALI,细胞因子, 炎性介质可以相互刺激诱生,生物活性的相互影响,构成 一个极其复杂的调控网络。PMN等效应细胞激活,释放氧自由基、LT等介质,损伤肺泡 毛细血管膜。介质激活补体、凝血纤溶和激肽系统,且刺 激AM和

8、EC,诱导其他介质释放,出现恶性循环。ALI损害肺气体交换和代谢功能,又加重ALI。治疗不当可 加重ALI,为高浓度吸氧,机械通气过高气道压等。 病理变化： 病变呈双侧分体,肺脏肿胀。光镜所见：肺间质和肺泡水肿灶性肺不张透明膜形成PMN在微血管内聚积肺内弥漫性炎性细胞浸润肺间质及终末气道纤维化电镜所见：肺泡毛细血管内皮细胞肿胀，空泡变性肺泡间质及肺泡水肿肺泡上皮细胞变性、坏死、增生毛细血管淤血，小血管高度扩张，细胞淤滞，特别 是RBC、PMN和TBC聚积，形成微栓塞。透明膜形成 病理变化可以分为渗出、增殖和纤维化三个互相关联和重叠的阶段。病理生理：1.肺毛细血管通透性增高2.肺表活性物质减少3

9、.肺功能和血流动力学异常功能残气减少弥散功能减低肺血液动力学变化:血流加快,气血屏障接触时间缩短肺顺应性减低肺内V-A分流增加生理死腔增加 上述诸种生理改变,均导致缺氧和呼吸困难。 ARDS 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断一、一、临床表现和体征1. 相对急性起病。2. 进行性呼吸困难,呼吸窘迫。3. 呼吸频速28次,进行性加快,可达30-50分以上。4. 发绀、顽固性低氧血症。5. 可无肺部体征或闻及少许干湿性罗音。常出现三(凹)症。6. 心律加快,烦躁不安。 二、二、实验室检查 1血气改变：PaO2下降,F10250% 时，PaO2仍50mmHgPaCO2下降,常在30mmHg左右或更低PH

10、升高,表现为呼矸2.氧合指数:PaO2/Fio2 减低,(正常400-500mmHg) ALI300,AROS2003.QS/QT升高,依病情分轻、中、重。即高于15%,25%和35%4.肺功能：顺应性下降,死腔增加,阻力增加5.血液动力学 肺动脉嵌顿压正常或降低6.其他:肺泡-毛细血管膜通透性,肺水肿液蛋白质含量,肺血 管外会水量测定。 三、胸部X线影象：取决于损伤类型和严重度早期：多无异常,或见肺血管纹理增多,网状,边缘模糊。中期：双肺散在大小不等边缘模糊斑片状影,磨玻璃影,大 片融合之实变影。可见支气管气象。晚期：白肺。吸收期可见程度不等纤维化。诊断：1988年广州会议诊断标准：具有AR

11、DS原发病（如创伤、感染等）呼吸频数,R28次/分,呼吸窘迫血气异常:海平面吸入空气时,PaO2/F102300(ALI200mmHg)胸部X线:包括纹理增多,边缘模糊,斑片状或大片状影等肺 间质或肺泡性病变。排除慢性肺疾病或左心衰凡具备上述1、2、3、5即可诊为ARDS 1992年欧美ARDS膜席会议新标准。已被国际上广泛采用：ALI： 1.急性 2.PaO2/F102300（不管peep水平） 3.正位X片双肺均有斑片状阴影 4.肺动脉嵌顿压18mmHg或无左心房压力增高的临床证据ARDS标准 除上述各条件,需PaO2/F102200mmHg 鉴别诊断：心源性肺水肿非心源性肺水肿急性肺栓塞

12、特发性间质性肺炎ARDS 治 疗 至今无特异方法,仅根据其病理生理改变和临床表现进行针对性支持治疗治疗原则： 1.积极治疗原发病 2.改善通气和供氧 3.阻断ARDS的病理生理过程 一、原发病的治疗 积极控制原发病是治疗的根本要注意： 积极控制感染； 治疗休克； 恰当控制液体平衡； 防治多肺器功能障碍； 合理体位； 外科清创,引流,骨折复位等。二、改善通气和组织供氧 机械通气 机械通气为纠正缺氧的主要措施。应及时应用。 械通气的新概念：1) 保证适当的组织供氧,动脉血氧运输量（PaO2）比单纯PaO2或SoO2更重要。 DaO2=动脉血氧含量心输出量 DaO2=SaO2Hb PaO2=60mm

13、Hg即可保持合适的氧合功能。(SaO2=90%)。强调PaO2维持在60-70mmHg血红蛋白以110-140克/L为宜。2) ARDS病变分布有一定重力依赖性,即下肺区和侧肺区病变重,上肺区和前侧肺区病变轻。 从肺前部到背部分为正常，陷闭和实变三部，三者比例大致为30-40%,20-30%,40-50%。3) 机械通气以减轻肺损伤为原则 强调：最佳peep；低平台压；适当潮气量和呼吸频率,称保护性肺通气。4) 氧疗：要维持适当氧合,但要避免氧中毒。 吸入氧浓度60%不会对肺组织造成损伤，故在维持适当氧合的基础上,F102尽量降至60%以下。 若SaO2低于90%（尤其低于85%）时,必须提高

14、氧浓度,待氧合改善后,再将F102降安平水平以下。 绝对适应症:吸入氧浓度(F102)50%,而PaO2 60mmg(8kpa),SaO290%相对适应症:肺内大量分流,提示F102后PaO2升高不明 显或PaO2正常,但呼吸功能明显增加。机械通气的适应症：机械通气模式：（一）PEEP： 机理：使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张；纠正V/Q 比率；增加功能残气和肺顺性；改善间质水肿。 实施：应用最佳peep。有两种方法：1) 采用P-V曲线的低拐点压2) SaO2达90%以上,而F102降至安全水平的peep（15mmHg）3) 一般从3-5cmH2O开始,逐渐增加。 病情改善后先降F102,后

15、再降peep,4) 若PaO2达到0mmHg,SaO290%,F1020.4稳定12小时以上,即可逐步降低peep至仃用。 压 高拐点 力 低拐点 容量 （二）可容许的CO2储留即采取1) 低潮气量(6-8mlkg),适度CO2储留,酸中毒 优点：减少肺损伤。2) 反比通气；用于peep无效时 即吸/比1.0 吸气时间延长可保障改善氧合的基础上不增加气道峰压和过度充气。 缺点：需打掉患者呼吸。 （三）其他模式 如液体通气，体外摸肺属研究之中。 体位方法将常规仰卧位改为附卧位,通过压力作用,增加背部胸腔负压,从而扩张陷闭肺泡,改善氧合。（四）通气参数和切换模式主要采用： 低潮气量；高流速（遽减流

16、速波）,快频率；低灵敏度；1：1.5呼吸比。定压型通气模式。 三 阻 断 ARDS 病 理 生 理 过 程机理：减轻过敏,炎症和中毒反应； 抑制PMN和血小板聚积、防止微血栓形成； 稳定溶酶体膜,减少溶酶体酶及有关介质释放； 增加表面活性物质合成,减轻肺不张； 阻止和对抗细胞因子及炎性介质释放；用法：甲强尤：500-100mg/d 地塞米松30mg/d 氢可500-1000mg/d1)皮质激素：2)环氧化酶抑制药及前列腺素E1 昂洛芬抑制炎症反应 PGE1:具有扩血管,抑制血小板聚积和调节炎症反 应作用。3)抗氧化剂 乙酰半胱氨酸（现有富露施0.6、tid）是一种含巯基的化合物,具有清除自由基

17、作用。4)酮康唑:是强烈的血栓素合成酶抑制剂。5)已酮可可碱:是磷酸二脂酶抑制剂,明显抑制PMN趋化和激活,对TNF等炎性细胞因子的表达，具有明显抑制作用。6)一氧化氮(NO):吸入NO,可选择性扩张有通气区 的肺血管,从而改变V/Q比值。7)肺表面活性物质替代治疗。8)内毒素及细胞因子单抗。Sars 与 ARDS Sars是个严重的传染性疾病,死亡率为5-15%,其中主要原因为ARDS。SarsARDS的根据:1进行性呼吸困难、呼吸窘迫2呼吸频数3肺部双侧浸润和弥漫性改变4低氧血症5病理改变特点（尸检）支持ARDS 重症Sars见支气管上皮基底膜和肺泡壁的透明膜病变,肺泡间隔增厚,间质基质增

18、多,纤维化,肺实变,肺泡型上皮细胞增生。 此改变认为非病毒直接引起,是一种反应过度的免疫系统造成,符合DAD、即DAP。病理特点示Sars 并 ARDS 的 治 疗 特 点 1.基本原则和方法同一般ARDS2.皮质激素合理的早期的、大计量应用。 用法:甲强尤500mg/次,冲击治疗2-3天,用500mg/d3.机械通气 多采用无创通气,为无效则应用人工气道机械通气。4.加强营养支持，钟南山建议用谷氨酰胺双肽0.5克/kg/d,用输液泵16-20小时输完,以改善细胞免疫。二、间接损伤v 严重感染及感染性休克；v 严重的非胸部创伤；v 急诊复导致高洗浴状态；v 心肺移植术后（少见）；v 大面积烧伤

19、；v 急性胰腺炎；v 神经原性：脑干或下丘脑损伤；v 其他：如药物、代谢病、肿瘤治疗中等。 总之：总之：ALI是多种疾病引起的一组具有病理和临床表现相类似的综合症,其发病机理难以用一种效应细胞或介质予以全面解释,而是诸多因素在多个环节共同作用的结果。 电镜所见：肺泡毛细血管内皮细胞肿胀，空泡变性肺泡间质及肺泡水肿肺泡上皮细胞变性、坏死、增生毛细血管淤血，小血管高度扩张，细胞淤滞，特别 是RBC、PMN和TBC聚积，形成微栓塞。透明膜形成 病理变化可以分为渗出、增殖和纤维化三个互相关联和重叠的阶段。二、改善通气和组织供氧 机械通气 机械通气为纠正缺氧的主要措施。应及时应用。 械通气的新概念：1) 保证适当的组织供氧,动脉血氧运输量（PaO2）比单纯PaO2或SoO2更重要。 D