2020ACR痛风管理指引

1、2020AC0e指献2020ACR指南共包含以下9个部分：1 .起始降尿酸治疗（ULT）指征2 .痛风患者初始ULT的建议3 .ULT起始时机4 .ULT持续时间5 .ULT具体药物的使用建议6 .何时考虑更改ULT策略7 .痛风急性期管理8 .生活方式管理9 .同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类:A强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。A有条件推荐:获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者定义为 血清尿酸之6.8mg/dL （ 405umol/L ），无痛风发作史或痛风石）的降尿酸 治

2、疗建议。1.起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：A1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高）A有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。（证据级别：中）A痛风频发（>2次/年）。（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（< 2次/年）的患者，有条 件推荐起始ULT治疗。（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。但对于以下 患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血 尿酸（SU）>9mg/dL （ 535.5umol/L ）或尿石症的患者。（证据级别：中） 对于无

3、症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高）2 .痛风患者初始必丁的建议对于起始ULT,强烈推荐：a强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中 （CKD>3）。（证据级别：中）a强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD>3期），别嘌醇和非布司他的选 择级别优先于丙磺舒。（证据级别：中）a强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase ）作为一线选择。（证据级别：中） a建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量 100mg/d （对于CKD 3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量40mg/d ;丙磺舒起始剂量 为500mg , qd或bid

4、（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。（证据级 别：中）a同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/ 泼尼松龙。（证据级别：中）a持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非3个月，如果患者继续出现痛 风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。（证据级别：中）3 .ULT6始时机当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期间 起始ULT治疗，而非痛风发作结束后。对于正在接受ULT患者，强烈建议：a对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续 测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT 策略。（证据级

5、别：中）a对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为 6mg/dL（360umol/L ），并予以维持。（证据级别：高）a对于所有接受ULT治疗的患者有条件推荐由非医生提供者提供ULT剂量 管理的增强方案，以优化治疗目标策略，包括如患者教育、共享决策和达标 治疗方案。（证据级别：中）4211持续时间相比于停止ULT，有条件推荐无限期（indefinitely）进行ULT治疗。（证 据级别：非常低）别嘌醇：a有条件推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患 者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。（证据级别：非常低）a有条件推荐，其他种族或民族的患者起始别嘌治

6、疗前不进行HLA-B*5801 的普遍检测。（证据级别：非常低）a强烈建议别嘌醇起始剂量 100mg/d （CKD患者应更低），而非高剂量起 始。a有条件推荐，对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者，推荐 进行别嘌醇脱敏。（证据级别：非常低）非布司他：a有条件推荐，对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的 患者，可行的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。（证据级别：中）促尿酸排泄药:A对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，有条件推荐不进行尿 尿酸的检查。（证据级别：非常低）A有条件推荐，对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。 （证据级别：非常低）6

7、 .何时考虑更改ULT策略？A如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）治疗，但尽管服用了最 大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物，SU仍6mg/dL （360umol/L ）并且痛风仍频繁发作（ 2次/年）或皮下痛风石仍未溶解。有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。（证据级别：非常 低）a对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标， 且存在频繁的痛风发作（ 2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐 转换为培戈洛酶（pegloticase ）治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。（证 据级别：中）A对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗

8、均不能实现SU达标，但痛风发作并不频繁（ 2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案，非转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗。（证据级别：中）7 .痛风急性期管理A痛风急性发作期，强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口 服、关节内或肌肉注射给药）作为首选药物。（证据级别：高）A当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量， 因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。（证据 级别：高）A痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别： 低）A如由于不耐受或存在禁忌证，患者不能使用上述药品，有条件推荐使用IL-

9、1 抑制剂。（证据级别：中）A对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静 脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。（证 据级别：高）8 .生活方式管理对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐:A限制酒精摄入。（证据级别：低）A限制嘌呤摄入。（证据级别：低）A限制高果糖谷物糖浆摄入。（证据级别：非常低）A建议超重/肥胖患者减重。（证据级别：非常低）A不推荐使用维生素C补充剂。（证据级别：低）9 .同用药物的管理对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：a可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。 （证据级别：非常低）a可行的前提下，优先选择氯沙