肺癌的规范化诊疗CSCO肺癌临床诊疗指南及更新解读

1、会计学1肺癌的规范化诊疗肺癌的规范化诊疗CSCO肺癌临床诊疗指肺癌临床诊疗指南及更新解读南及更新解读第1页/共116页2016年11月23日肺癌指南和解读在CSCO网站正式发布2016年4月23日CSCO原发性肺癌诊疗指南发布特色特色2017年4月21日CSCO肺癌指南闭门会议对部分内容进行更新特点特点基于地区发展不平衡的指南基于资源可及性的指南基于肿瘤治疗价值的指南基本策略可选策略必须做到的最低要求 县级及县级以上医院能做也应该做到的最基本要求高证据级别和可及性对不同地区不同级别医疗单位的补充选择高级别证据，但在可及性或价值方面有所不足指南概述指南概述第2页/共116页第3页/共116页指导

2、原则指导原则第4页/共116页指导原则指导原则第5页/共116页主要内容主要内容病理学诊断病理学诊断分子分型分子分型基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗 随访随访影像和分期诊断影像和分期诊断第6页/共116页主要内容主要内容第7页/共116页影像和分期诊断影像和分期诊断总体推荐总体推荐第8页/共116页影像和分期诊断影像和分期诊断低剂量螺旋低剂量螺旋CT筛查的获益筛查的获益 与胸片相比，经低剂量螺旋与胸片相比，经低剂量螺旋CT筛查的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率筛查的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了降低了20% *肺癌高危人群指的是年龄在肺癌高危

3、人群指的是年龄在55-74岁之间，既往或现在有超过岁之间，既往或现在有超过30包年的吸烟史，且无肺癌证据的人群包年的吸烟史，且无肺癌证据的人群National Lung Screening Trial Research Team, et al. Radiology. 2011 Jan;258(1):243-53. National Lung Screening Trial Research Team, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.第9页/共116页主要内容主要内容第10页/共116页病理学诊断病理学诊断总体推荐总体推荐上述证据级

4、别全部为2A类证据 第11页/共116页病理学诊断病理学诊断细胞学标本诊断原则细胞学标本诊断原则第12页/共116页病理学诊断病理学诊断组织学标本诊断原则组织学标本诊断原则第13页/共116页病理学诊断病理学诊断组织学标本诊断原则组织学标本诊断原则第14页/共116页主要内容主要内容第15页/共116页分子分型分子分型总体推荐总体推荐第16页/共116页主要内容主要内容基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗 第17页/共116页IA、IB期原发性期原发性NSCLC的治疗的治疗总体推荐总体推荐先进放疗技术包括：先进放疗技术包括：4D-CT和和/或或PET-C

5、T 定位系统定位系统, VMAT(容积旋转调强放射治疗技术容积旋转调强放射治疗技术), IGRT(影像引影像引导放射治疗导放射治疗), 呼吸运动控制呼吸运动控制, 质子治疗等质子治疗等第18页/共116页IA、IB期原发性期原发性NSCLC的治疗的治疗肺癌外科手术标准：肺癌手术应做到完全性切除肺癌外科手术标准：肺癌手术应做到完全性切除 IA期非小细胞不建议辅助化疗，期非小细胞不建议辅助化疗，IB期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌(包括有高危因素的肺癌包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高级别证，由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗据的支持，一般不推荐辅助化疗(证据级别证据级别 2A) 不完全切除

6、患者：二次手术不完全切除患者：二次手术化疗化疗(证据级别证据级别 2A)或术后三维适形放疗或术后三维适形放疗化疗化疗Ib期期(证据级别证据级别 2A), Ia期期(证据级别证据级别 2B)第19页/共116页IIA、IIB期原发性期原发性NSCLC的治疗的治疗 总体推荐总体推荐可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇紫杉醇/多西他赛多西他赛/培美曲塞培美曲塞(非鳞癌非鳞癌)/吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂/卡铂卡铂(2A类证据类证据) 不完全切除患者，行二次手术不完全切除患者，行二次手术+含铂双药方案化疗含铂双药方案化疗(2A类证据类证据)或术后放疗或术后放疗+含铂双药

7、方案化疗含铂双药方案化疗(2A类证据类证据)第20页/共116页IIIA期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗 IIIA期定义与分层期定义与分层 第21页/共116页IIIA期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗 总体推荐：临床总体推荐：临床IIIA期期NSCLC (经经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期或纵隔镜进行淋巴结分期)新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定。新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定。 *术后病理术后病理N2可以考虑术后放疗可以考虑术后放疗(2B类证据类证据)或加

8、入术后放疗随机分组研究。或加入术后放疗随机分组研究。第22页/共116页IIIA期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗新辅助治疗新辅助治疗+手术手术 vs. 传统根治性放化疗传统根治性放化疗 对于不能直接对于不能直接R0切除的切除的IIIA/N2期期NSCLC(NSCLC)，已有多项探讨各种新辅助治，已有多项探讨各种新辅助治疗联合手术模式对比疗联合手术模式对比 传统根治性放化疗的随机对照研究传统根治性放化疗的随机对照研究 除了除了INT0139研究显示手术组有研究显示手术组有PFS优势，亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的病人可能具有一定的优势，亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除

9、的病人可能具有一定的 OS(33.6月月 vs. 21.7月，月，p = 0.002)优势外，其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方面的优势优势外，其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方面的优势 van Meerbeeck JP, et al. J Natl Cancer Inst. 2007 Mar 21;99(6):442-50. Albain KS, et al. Lancet. 2009 Aug 1;374(9687):379-86. Pless M, et al. Lancet. 2015 Sep 12;386(9998):1049-56. Eberhardt WE, et

10、al. J Clin Oncol. 2015 Dec 10;33(35):4194-201. Thomas M, et al. Lancet Oncol. 2008 Jul;9(7):636-48. 第23页/共116页IIIA期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗病理病理N2期期NSCLC的术后放疗：的术后放疗：PORT 迄今为止，已有多项多中心大样本回顾性研究评估了迄今为止，已有多项多中心大样本回顾性研究评估了3DCRT/IMRT技术条件下技术条件下III-N2 NSCLC术后放射治疗术后放射治疗(PORT)的价值的价值 Corso CD, et al. J Thorac Oncol. 20

11、15 Jan;10(1):148-55.Urban D, et al. J Thorac Oncol. 2013 Jul;8(7):940-6. Mikell JL, et al. J Thorac Oncol. 2015 Mar;10(3):462-71. Robinson CG, et al. J Clin Oncol. 2015 Mar 10;33(8):870-6. Wisnivesky JP, et al. Cancer. 2012 Sep 15;118(18):4478-85. . 第24页/共116页不可手术不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗不可手术不

12、可手术IIIA、IIIB期的定义期的定义不可切除不可切除IIIA期、期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据：期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据： 第25页/共116页不可手术不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗总体推荐总体推荐第26页/共116页不可手术不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗同期放化疗方案同期放化疗方案第27页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者一线治疗：总体推荐突变患者一线治疗：总体推荐 a. 驱动基因阳性的鳞癌参照非鳞癌驱动基因阳性的鳞癌参照非鳞癌 b. 确诊确诊EG

13、FR突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊EGFR突变后除推荐参考本指南选择突变后除推荐参考本指南选择EGFR-TKI外外，也可在，也可在 疾病进展或不能耐受当前治疗后参考本指南一线治疗疾病进展或不能耐受当前治疗后参考本指南一线治疗 c. 部分患者确诊晚期部分患者确诊晚期NSCLC后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为为EGFR突变，突变， 治疗参考本指南一线治疗治疗参考本指南一线治疗 d. III期临床研究均入组为期临床研究均入组为PS2，EGFR

14、-TKI在一线在一线EGFR突变且突变且PS=3分患者仅有分患者仅有 II期临床研究数据期临床研究数据 e. 基于经济原因或患者个人意愿，可参考本指南无驱动基因、基于经济原因或患者个人意愿，可参考本指南无驱动基因、IV期期NSCLC治疗部分。治疗部分。 *一代一代EGFR-TKI包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和埃克替尼已获一线适应症，厄洛替尼的一包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和埃克替尼已获一线适应症，厄洛替尼的一线中国注册线中国注册 研究已完成，等待审批。目前二代研究已完成，等待审批。目前二代EGFR-TKI阿法替尼已经被阿法替尼已经被FDA批准用于批准用于19外显子缺

15、失或外显子缺失或21L858R EGFR突变的转移性突变的转移性 NSCLC患者的一线治疗。患者的一线治疗。 第28页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者一线治疗：一代突变患者一线治疗：一代EGFR-TKI的地位的地位 多个随机对照研究显示，厄洛替尼或吉非替尼对比化疗可显著改善患者的多个随机对照研究显示，厄洛替尼或吉非替尼对比化疗可显著改善患者的 PFS，且，且3级及以上不良反应显著低于化疗，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在级及以上不良反应显著低于化疗，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在 EGFR突变晚期突变晚期NSCLC一线治疗的地位一线治疗的地位 Mok T

16、S, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 3;361(10):947-57.Han JY, et al. J Clin Oncol. 2012 Apr 1;30(10):1122-8. Maemondo M, et al. N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2380-8. Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol. 2010 Feb;11(2):121-8. Rosell R, et al. Lancet Oncol. 2012 Mar;13(3):239-46. Zhou C, et al. Lancet On

17、col. 2011 Aug;12(8):735-42. Wu YL, et al. Ann Oncol. 2015 Sep;26(9):1883-9. 第29页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者一线治疗：二代突变患者一线治疗：二代EGFR-TKI vs.化疗化疗 LUX Lung3、LUX Lung6研究显示二代研究显示二代EGFR-TKI阿法替尼相对化疗均显著提高阿法替尼相对化疗均显著提高 了了PFS(分别为分别为11.1月月vs.6.9月，月，P=0.001和和11.0vs.5.6月，月，P0.0001) Sequist LV, et al1

18、. J Clin Oncol. 2013 Sep 20;31(27):3327-34. Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):213-22. 第30页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者一线治疗：二代突变患者一线治疗：二代EGFR-TKI vs.一代一代 LUX Lung7研究显示阿法替尼较吉非替尼延长中位研究显示阿法替尼较吉非替尼延长中位PFS 0.1月月 (11.0月月vs. 10.9月月，P=0.0165)， 差异具统计学意义差异具统计学意义 Park K, et al. Lancet Onco

19、l. 2016 May;17(5):577-89.第31页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者一线治疗：突变患者一线治疗：TKI基础上联合化疗基础上联合化疗 FASTACT-2 研究显示研究显示EGFR突变患者中化疗联合交替厄洛替尼治疗组中位突变患者中化疗联合交替厄洛替尼治疗组中位PFS和和OS均显著优于单均显著优于单 纯化疗纯化疗(中位中位PFS：16.8月月vs.6.9月，月，P0.001；中位；中位OS：31.4月月vs.20.6， P=0.0092) 联合治疗组的中位联合治疗组的中位PFS和和OS也较单药也较单药EGFR-TKI历史数据有提

20、高历史数据有提高Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2013 Jul;14(8):777-86.第32页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者一线治疗：突变患者一线治疗：TKI基础上联合贝伐珠单抗基础上联合贝伐珠单抗贝伐珠单抗联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼治疗伴有贝伐珠单抗联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼治疗伴有EGFR突变的晚期非鳞突变的晚期非鳞 NSCLC的的III期随机对照研究期随机对照研究CTONG1509正在进行中正在进行中 /ct2/show/NCT02759614?term=

21、CTONG+1509&rank=1第33页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者：耐药后治疗推荐突变患者：耐药后治疗推荐临床进展模式评估标准参考具体如下：临床进展模式评估标准参考具体如下： 局部进展型：疾病控制局部进展型：疾病控制3月、颅外孤立进展或颅内进展、症状评分月、颅外孤立进展或颅内进展、症状评分1； 缓慢进展型：疾病控制缓慢进展型：疾病控制 6月、与以前相比，肿瘤负荷轻微增加、症状评分月、与以前相比，肿瘤负荷轻微增加、症状评分1； 快速进展型：疾病控制快速进展型：疾病控制 3月、与以前相比，肿瘤负荷快速增加、症状评分月、与以前相比，肿

22、瘤负荷快速增加、症状评分2； 临床症状评分基于：临床症状评分基于：5项与肺癌相关的临床表现项与肺癌相关的临床表现(咳嗽、咳血、胸痛、发热和呼吸困难咳嗽、咳血、胸痛、发热和呼吸困难)；1项转移灶相关的项转移灶相关的临床表现临床表现(如骨如骨 转移疼痛转移疼痛)组成；无症状为组成；无症状为0分，稳定为分，稳定为1分，任一症状恶化或新发均为分，任一症状恶化或新发均为2分分 III期临床研究均入组为期临床研究均入组为PS2，EGFR-TKI在一线在一线EGFR突变且突变且PS=3分患者仅有分患者仅有 II期临床研究数据期临床研究数据第34页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的

23、治疗突变患者耐药后单个或少量局部进展：局部治疗突变患者耐药后单个或少量局部进展：局部治疗+继续继续TKI多个回顾性分析显示多个回顾性分析显示EGFR突变患者单个或少量局部进展后，继续突变患者单个或少量局部进展后，继续EGFR-TKI 治治疗联合局部治疗可继续延长疗联合局部治疗可继续延长PFS或或TTP时间时间Weickhardt AJ, et al. J Thorac Oncol. 2012 Dec;7(12):1807-14. Conforti F, et al. Lung Cancer. 2013 Sep;81(3):440-4. Shukuya T, et al. Lung Cancer

24、. 2011 Dec;74(3):457-61. Yu HA, et al. J Thorac Oncol. 2013 Mar;8(3):346-51.Hong SH, et al. Lung Cancer 2013; 80(Suppl 1):S35. Parra HJS, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(6 Suppl 2):S1254.第35页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者耐药后缓慢进展：继续使用突变患者耐药后缓慢进展：继续使用TKI仍获益仍获益ASPIRATION：进展后继续厄洛替尼可延长：进展后继续厄洛替尼

25、可延长PFS 接受进展后厄洛替尼治疗的患者接受进展后厄洛替尼治疗的患者(n=93) PFS1为为11.0月；月；PFS2较较PFS1延长延长3.1月月 Park K, et al. JAMA Oncol. 2016 Mar;2(3):305-12.第36页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者耐药后治疗：化疗基础上继续使用突变患者耐药后治疗：化疗基础上继续使用EGFR-TKI 对于对于EGFR-TKI耐药的患者，化疗目前仍为经典治疗选择耐药的患者，化疗目前仍为经典治疗选择 在化疗的基础上继续使用在化疗的基础上继续使用EGFR-TKI是否能为进一步获益

26、尚有争议，是否能为进一步获益尚有争议，IMPRESS研究在研究在EGFR突变患者一线吉非替尼耐药后的患者中对比了化疗和化疗联合吉突变患者一线吉非替尼耐药后的患者中对比了化疗和化疗联合吉非替尼的疗效，非替尼的疗效， 全组患者全组患者PFS并无显著差异并无显著差异 Soria JC, et al. Lancet Oncol. 2015 Aug;16(8):990-8.Soria JC, et al. 2015 WCLC Oral17.08.第37页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者耐药后治疗：三代突变患者耐药后治疗：三代TKI AZD9291 AZD

27、9291治疗治疗EGFR-TKI耐药后的耐药后的T790M突变阳性突变阳性NSCLC，ORR为为61%，中位，中位PFS为为9.6月；但对月；但对 T790M突变阴性患者，突变阴性患者，ORR和中位和中位PFS分别仅为分别仅为21%和和2.8月月Jnne PA, et al. N Engl J Med. 2015 Apr 30;372(18):1689-99. Sequist LV, et al. N Engl J Med. 2015 Apr 30;372(18):1700-9. Sequist LV, et al. 2014 ASCO Abstract 8010. Kim DW, et al

28、. 2014 ASCO Abstract 8011. 第38页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗EGFR突变患者：三线治疗推荐突变患者：三线治疗推荐 III期临床研究均入组为期临床研究均入组为PS2，EGFR-TKI在一线在一线EGFR突变且突变且PS=3分患者仅有分患者仅有 II期临床研究数据期临床研究数据第39页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗ALK阳性患者：一线治疗推荐阳性患者：一线治疗推荐 a.基于经济原因或患者个人意愿，非鳞癌推荐培美曲塞基于经济原因或患者个人意愿，非鳞癌推荐培美曲塞/铂类化疗方案铂类化疗方案 第40页

29、/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗ALK阳性患者一线治疗：克唑替尼阳性患者一线治疗：克唑替尼 vs. 化疗化疗 PROFILE 1014 研究证实一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗，中位研究证实一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗，中位PFS：10.9 vs 7.0月月 (P0.001)，ORR：74% vs 45%(P0.001) Solomon BJ, et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2167-77. PROFILE 1029研究表明亚裔人群一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗研究表明亚裔人群一线克唑替尼治疗

30、明显优于标准含铂化疗第41页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗ALK阳性患者：二线及二线后治疗推荐阳性患者：二线及二线后治疗推荐 a. ：仅为基础或临床研究参考：仅为基础或临床研究参考 第42页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗ALK阳性患者二线及二线后治疗：局部阳性患者二线及二线后治疗：局部/缓慢进展缓慢进展 回顾性研究分析回顾性研究分析120例例ALK阳性阳性克克 唑替尼治疗进展后的患者继续唑替尼治疗进展后的患者继续克唑克唑 替尼治疗替尼治疗 PD后后OS长达长达16.4月月(vs.未继续克未继续克唑唑 替尼患者替尼患者3.9

31、月，月，P0.0001) 自初始克唑替尼治疗算起中位自初始克唑替尼治疗算起中位OS也也 明显延长，达明显延长，达29.6月月(vs. 未未继续克继续克 唑替尼患者唑替尼患者10.8月，月，P0.0001) Ou SH, et al. Ann Oncol. 2014 Feb;25(2):415-22.时间时间 (月月) 第43页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗ALK阳性患者二线及二线后治疗：快速进展，化疗阳性患者二线及二线后治疗：快速进展，化疗 对于克唑替尼治疗后出现快速进展，根据患者评分进行一线化疗对于克唑替尼治疗后出现快速进展，根据患者评分进行一线化疗 PR

32、OFILE 1014研究中，研究中，ALK阳性非鳞阳性非鳞NSCLC培美曲塞联合顺铂或卡铂治疗中位培美曲塞联合顺铂或卡铂治疗中位PFS为为 7月，月，ORR为为45%Solomon BJ, et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2167-77回顾性研究：培美曲塞回顾性研究：培美曲塞/铂类化疗方案相比其他化疗方案在铂类化疗方案相比其他化疗方案在ALK阳性患者中疗效更阳性患者中疗效更优优第44页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗ALK阳性患者二线及二线后治疗：快速进展，阳性患者二线及二线后治疗：快速进展，Alectinib

33、Alectinib治疗克唑替尼失败的治疗克唑替尼失败的ALK阳性晚期阳性晚期NSCLC的全球的全球II期研究期研究NP28673共共138例，独例，独立评审委立评审委 员会员会(IRC)评估评估ORR为为50%，中位，中位PFS为为8.9月，在可评估的月，在可评估的CNS病变患者，病变患者，ORR为为57%，中位，中位 DOR为为11.2月月1. Ou SH, et al. J Clin Oncol. 2016 Mar 1;34(7):661-8. 2. Shaw AT, et al. Lancet Oncol. 2016 Feb;17(2):234-42.美国和加拿大开展的美国和加拿大开展的

34、II期研究期研究NP28761表明表明Alectinib在克唑替尼治疗失败患者中由在克唑替尼治疗失败患者中由IRC评评估的整体估的整体 ORR和和CNS病变病变ORR分别为分别为52%和和75%，中位，中位PFS为为8.1月月第45页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗ALK阳性患者二线及二线后治疗：快速进展，阳性患者二线及二线后治疗：快速进展， Ceritinib Ceritinib的的ASCEND-1研究中，入研究中，入组了部分经克唑替尼治疗失败的组了部分经克唑替尼治疗失败的ALK阳性阳性 晚期晚期NSCLC患者，其中患者，其中ORR和和PFS分别为分别为56

35、%和和7.0月月Mok TS, et al. 2015 ASCO Abstract 8059. Shaw AT, et al. N Engl J Med. 2014 Mar 27;370(13):1189-97 Ceritinib治疗克唑替尼耐药后的治疗克唑替尼耐药后的ALK阳性阳性NSCLC的的ASCEND-2研究表研究表明明 ORR为为38.6%，IRC评估的中位评估的中位PFS为为7.2月月 第46页/共116页IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗靶向新药靶向新药 a. ： 2016年年3月月11日美国日美国FDA扩展了克唑替尼的适应证，批准克唑替尼用于扩展了克唑替尼的

36、适应证，批准克唑替尼用于ROS1阳性转移性阳性转移性NSCLC的治疗的治疗 第47页/共116页IV期无驱动基因、非鳞癌期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗的治疗一线治疗推荐一线治疗推荐第48页/共116页IV期无驱动基因、非鳞癌期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗的治疗一线治疗：培美曲塞一线治疗：培美曲塞+顺铂一线顺铂一线 JMDB研究显示非鳞研究显示非鳞NSCLC，培美曲塞联合顺铂较吉西他滨联合化疗显著延长，培美曲塞联合顺铂较吉西他滨联合化疗显著延长生存期生存期 Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3543-51.

37、CP：培美曲塞：培美曲塞+顺铂；顺铂；CG：吉西他滨：吉西他滨+顺铂顺铂第49页/共116页IV期无驱动基因、非鳞癌期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗的治疗一线治疗：紫杉醇一线治疗：紫杉醇(白蛋白结合型白蛋白结合型)+卡铂化疗卡铂化疗 III期临床试验结果显示，鳞癌患者紫杉醇期临床试验结果显示，鳞癌患者紫杉醇(白蛋白结合型白蛋白结合型)联合卡铂方案的总联合卡铂方案的总有效率明显高于紫杉有效率明显高于紫杉 醇联合卡铂方案，而对于非鳞醇联合卡铂方案，而对于非鳞NSCLC患者两方案的总有效患者两方案的总有效率相似率相似Socinski MA, et al. J Clin Oncol. 2012 J

38、un 10;30(17):2055-62. 亚组分析，老年患者紫杉醇亚组分析，老年患者紫杉醇(白蛋白结合型白蛋白结合型)联合卡铂方案显著提高了联合卡铂方案显著提高了OS 第50页/共116页IV期无驱动基因、非鳞癌期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗的治疗一线治疗：贝伐珠单抗一线治疗：贝伐珠单抗 贝伐珠单抗在东西方人群中进行了多个临床研究贝伐珠单抗在东西方人群中进行了多个临床研究 Zhou C, et al. J Clin Oncol. 2015 Jul 1;33(19):2197-204.贝伐珠单抗的治疗不增加脑转移患者贝伐珠单抗的治疗不增加脑转移患者CNS出血率出血率 Pl：安慰剂；：安慰

39、剂；CG：顺铂：顺铂+吉西他滨；贝伐珠单抗吉西他滨；贝伐珠单抗(低低)：7.5mg/kg；贝伐珠单抗；贝伐珠单抗(高高)：15mg/kg 第51页/共116页IV期无驱动基因、非鳞癌期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗的治疗二线及三线治疗推荐二线及三线治疗推荐第52页/共116页IV期无驱动基因、非鳞癌期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗的治疗免疫治疗药物：免疫治疗药物： Nivolumab抗抗PD-1抗体抗体Nivolumab和和Pembrolizumab与与T细胞的细胞的PD -1受体结合可以阻受体结合可以阻 断断PD-1对对T细胞的抑制作用，从而激发杀瘤效应细胞的抑制作用，从而激发杀瘤效

40、应 Borghaei H, et al. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1627-39. CheckMate057研究显示，研究显示，Nivolumab在既往治疗过的晚期非鳞癌患者中与多西在既往治疗过的晚期非鳞癌患者中与多西 他赛相比明显延长生存期，且他赛相比明显延长生存期，且3或或4级不良事件发生率明显低于对照组级不良事件发生率明显低于对照组 第53页/共116页IV期无驱动基因、非鳞癌期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗的治疗免疫治疗药物：免疫治疗药物： Pembrolizumab 抗抗PD-1抗体抗体Nivolumab和和Pembrolizumab与

41、与T细胞的细胞的PD -1受体结合可以阻受体结合可以阻 断断PD-1对对T细胞的抑制作用，从而激发杀瘤效应细胞的抑制作用，从而激发杀瘤效应 Herbst RS, et al. Lancet. 2016 Apr 9;387(10027):1540-50. KEYNOTE-010研究显示，研究显示，Pembrolizumab单药治疗既往治疗失败的单药治疗既往治疗失败的PD-L1阳性阳性 晚晚期期NSCLC患者有较好的疗效，较对照组明显延长生存期，且治疗组患者有较好的疗效，较对照组明显延长生存期，且治疗组3-5级不良事级不良事 件发生率明显低于对照组件发生率明显低于对照组第54页/共116页IV期无

42、驱动基因、非鳞癌期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗的治疗常用常用NSCLC一线及二线化疗方案一线及二线化疗方案第55页/共116页IV期无驱动基因、非鳞癌期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗的治疗新药新药第56页/共116页 IV期无驱动基因、鳞癌的治疗期无驱动基因、鳞癌的治疗 一线及二线治疗：总体推荐一线及二线治疗：总体推荐 a：抗肿瘤治疗同时应：抗肿瘤治疗同时应给予最佳给予最佳 支持治疗支持治疗 b：如果疾病得到控：如果疾病得到控制且毒性可制且毒性可 耐受，可耐受，可适当延长化疗周期数适当延长化疗周期数 第57页/共116页 IV期无驱动基因、鳞癌的治疗期无驱动基因、鳞癌的治疗 免疫治疗

43、进展免疫治疗进展 Brahmer J, et al. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35. CheckMate017研究，免疫检查点抑制剂研究，免疫检查点抑制剂Nivolumab二线治疗晚期肺鳞癌，二线治疗晚期肺鳞癌， 比多比多西他赛延长了西他赛延长了3.2月的总生存，有效率也明显提高，月的总生存，有效率也明显提高，3-4级不良反应却明级不良反应却明 显低于对显低于对照组照组(7% vs. 55%) 第58页/共116页 IV期无驱动基因、鳞癌的治疗期无驱动基因、鳞癌的治疗 免疫治疗进展免疫治疗进展 Herbst RS, et al. Lancet.

44、2016 Apr 9;387(10027):1540-50. KEYNOTE-010研究，研究，Pembrolizumab 10mg/Kg组和组和2mg/Kg组对比多西他组对比多西他 赛分别赛分别取得了取得了4月和月和2月的生存获益，月的生存获益，3-5级不良反应发生率也明显低于对照组级不良反应发生率也明显低于对照组 (16% vs. 13% vs. 35%) 第59页/共116页 IV期无驱动基因、鳞癌的治疗期无驱动基因、鳞癌的治疗 靶向治疗进展靶向治疗进展 Garon EB, et al. Lancet. 2014 Aug 23;384(9944):665-73. 2. er N, et

45、al. Lancet Oncol. 2015 Jul;16(7):763-74. REVEL研究，研究，Ramucirumab联合联合 多多西他赛较多西他赛单药组二线治疗取西他赛较多西他赛单药组二线治疗取得显著得显著 的生存获益的生存获益 针对针对EGFR的单克隆抗体的单克隆抗体 Necitumumab的的III期临床研究，期临床研究， Necitumumab联合吉西他滨联合吉西他滨/顺铂比顺铂比 单单纯吉西他滨纯吉西他滨/顺铂显著的生存获益顺铂显著的生存获益 第60页/共116页 IV期无驱动基因、鳞癌的治疗期无驱动基因、鳞癌的治疗 新药新药a：上述药物目前尚未在中国上市，期待这些高效低毒的

46、药物尽快登陆中国，给中国的肺鳞癌治疗提供更多选择，造福更多患者上述药物目前尚未在中国上市，期待这些高效低毒的药物尽快登陆中国，给中国的肺鳞癌治疗提供更多选择，造福更多患者 第61页/共116页IV期孤立性转移期孤立性转移NSCLC的治疗的治疗 孤立脑或肾上腺转移：总体推荐孤立脑或肾上腺转移：总体推荐 TNM分期参照分期参照UICC第七版第七版 SRS(Stereotactic Radiosurgery)：立体定向放射外科：立体定向放射外科 WBRT(Whole Brain Radiotherapy)：全脑放射治疗：全脑放射治疗 SBRT(StereotacticBody Radiation T

47、herapy)：体部立体定向放疗：体部立体定向放疗 第62页/共116页IV期孤立性转移期孤立性转移NSCLC的治疗的治疗 孤立性骨转移的处理孤立性骨转移的处理 第63页/共116页主要内容主要内容第64页/共116页I-II期和可手术切除期和可手术切除IIIA期期NSCLCR0切除术后或切除术后或SBRT治疗后随访推荐治疗后随访推荐 I-IIIA期期 NSCLC 局部治疗后随访，常规不进行头颅局部治疗后随访，常规不进行头颅CT或或MRI、骨扫描或全身、骨扫描或全身PET/CT检查，仅当患者出现相应检查，仅当患者出现相应部位症状时部位症状时 才进行才进行第65页/共116页不可手术切除不可手术

48、切除IIIA期和期和IIIB期期NSCLC 放化疗结束后随访推荐放化疗结束后随访推荐 IIIB-IV期期 NSCLC不建议患者采用不建议患者采用PET/CT检查作为常规复查手段检查作为常规复查手段第66页/共116页IV期期NSCLC全身治疗结束后随访推荐全身治疗结束后随访推荐 第67页/共116页附件附件 2015 WHO 病理分类病理分类 第第 8 版肺癌分期版肺癌分期 (2017 年年 1 月月 1 日起执行日起执行) 第68页/共116页中国临床肿瘤学会中国临床肿瘤学会 (CSCO)原发性肺癌诊疗指南更新及解读原发性肺癌诊疗指南更新及解读2017.V1中国临床肿瘤学会指南工作委员会中国

49、临床肿瘤学会指南工作委员会第69页/共116页指南修订依据指南修订依据最新发布的数据最新批准的适应症可及性、效果费用比专家共识第70页/共116页主要内容主要内容影像和分期诊断影像和分期诊断病理学诊断病理学诊断分子分型分子分型基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗随访随访无修订无修订无修订无修订第71页/共116页主要内容主要内容影像和分期诊断影像和分期诊断病理学诊断病理学诊断分子分型分子分型基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗随访随访第72页/共116页分子分型分子分型基本策略基本策略可选策略可选策略晚期NSCLC

50、组织学诊断后需保留足够组织进行分子检测，根据分子分型指导治疗（2A类证1-12据）1-4,13,14-19非鳞癌：1-3,13EGFR突变ARMS检测（1类证据）ALK融合Ventana免疫组化检测（1类证据）6-11,14-19T790M检测：对于EGFRTKIs耐药病例，建议行二次活检进行继发耐药EGFRT790M检测（ARMS方法，获批试剂盒）；对于不能获取组织的患者，可行血液ctDNAEGFRT790M检（1类证据）如果组织标本不足或难以获得，可利用血浆游离DNAARMS法检EGFR突变（2B类证据）20-2314-15ALKFISH或RT-PCR检测（1类证据）ROS1融合基因RT-

51、PCR检测（1B类证据）10,11,16,24-29鳞癌13EGFRARMS检测（2B类证据）分子分型分子分型总体推荐总体推荐第73页/共116页主要入组标准: RT-PCR检测的ROS1阳性a克唑替尼250 mg BID PO,持续给药(N=127) 主要研究终点 ORR (RECIST 1.1, by IRR) 次要研究终点 Duration of response Time to response Disease control rate PFS OS Safety Patient-reported outcomes(EORTCQLQ-C30) 更新：将可选策略ROS1融合基因检测方法明

52、确为RT-PCR，证据等级由（2A类）更改为（1B类）证据修订依据：OO12-01研究克唑替尼治疗东亚人群ROS1阳性NSCLC II期研究2013年9月-2015年1月，37个中心（中国，日本，韩国和台湾地区共127例患者）中国入组74例患者研究终点 ALK阴性b 局部晚期或转移性NSCLC 3线化疗 ECOG PS 0 或1 可测量病灶 稳定的脑转移NCT01945021，2016ASCO， 9022第74页/共116页总体疗效总体疗效ROS1阳性NSCLC是克唑替尼治疗有效的第2个NSCLC分子亚型Total（N=127）ORR, n (%)95% CIDCR, % (95% CI)8周

53、16周中位PFS,a 月95% CI生存率,b % (95% CI)6月12月88 (69.3)60.5, 77.288.2 (81.3, 93.2)80.3 (72.3, 86.8)13.410.3, NR92.0 (85.7, 95.6)84.4 (75.9, 90.2)a69 patients (54.3%)were still in follow-up for PFS; bNot assessed by IRR.CI, confidence interval; IRR, independent radiology review; ORR, objective response rate

54、; PFS, progression-free survival; TTR, time to first response.NCT01945021，2016ASCO， 9022第75页/共116页主要内容主要内容影像和分期诊断影像和分期诊断病理学诊断病理学诊断分子分型分子分型 小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗 NSCLC的治疗的治疗随访随访第76页/共116页分期分期分层分层基本策略基本策略可选策略可选策略不可切除不可切除A期、期、B期期NSCLCPS=01多学科团队讨论多学科团队讨论1,2根治性放化疗根治性放化疗（1

55、类证据）类证据）放疗：三维适形调强放疗：三维适形调强/图像引导适形图像引导适形调强放疗；选调强放疗；选8-10择性淋巴结区域（累及野）放疗择性淋巴结区域（累及野）放疗（1类证据）类证据）化疗：化疗：顺铂顺铂+（依托泊苷）足叶乙苷（依托泊苷）足叶乙苷（1类类证据）证据）顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇（1类证据）类证据）14顺铂顺铂+多西他赛多西他赛（1类证据）类证据）15,16顺铂或卡铂顺铂或卡铂+培美曲塞培美曲塞（非鳞癌，（非鳞癌，1类证据）类证据）11-131同期化疗同期化疗+放疗放疗（2A类证类证据）据）化疗：化疗：顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇（1类证据）类证据）顺铂顺铂+长春瑞滨长春瑞滨（1类证据）类

56、证据）3放疗：三维适形放疗放疗：三维适形放疗2.多学科团队讨论评价诱导多学科团队讨论评价诱导治疗后降期治疗后降期患者手术的可能性，如能做患者手术的可能性，如能做到完全性切到完全性切除，可考虑手术治疗除，可考虑手术治疗不可手术不可手术A、B期期NSCLC的治疗的治疗Annals of Oncology 28: 777783, 2017对于无法进行完全性切除的病变，如肿瘤局部侵犯很广、预计新辅助治疗后仍无法达到R0切除、多站纵隔淋巴结转移，首选治疗方式为根治性放化疗（1类证据）4-12。同步化疗方案主要包括：顺铂依托泊苷；卡铂紫杉醇或顺铂/卡铂培美曲塞5, 34-36。同步化疗首选推荐方案为顺铂依

57、托泊苷37，38；放疗推荐剂量为6070Gy，目前尚无证据表明提高局部放疗剂量能够改善疗效39。新增证据第77页/共116页 更新：将王绿化教授团队开展的3期研究加入不能手术III期NSCLC同步放化疗的参考文献中。 EP（N=95）：顺铂 50mg/m2 d1,8，依托泊苷50mg/m2 ，D1-5,22 qd 282 PC（N=96）：卡铂 AUC=2 d1，紫杉醇45mg/m2 d1 q week 所有患者接受3D-CRT或sIMRT， 6066Gy(2Gy/次)2007年8月-2011年8月，中国9个中心Annals of Oncology 28: 777783, 2017修订依据：依

58、托泊苷/顺铂 vs. 紫杉醇/卡铂同步放疗治疗不能手术III期NSCLC的随机3期研究第78页/共116页EPPCPORR73.7%64.5%0.213年OS率41.4%26.0%0.024MST23.3m20.7m0.095PFS14.0m12.0m0.111Annals of Oncology 28: 777783, 2017PC组2级及以上放射性肺炎发生率明显高于EP组（33.3%对18.9%，P=0.036）EP组3级及以上放射性食管炎发生率更高 （20.0%对6.3%，P=0.009）依托泊苷依托泊苷/顺铂较紫杉醇顺铂较紫杉醇/卡铂同步放疗的卡铂同步放疗的3年年OS率有显著优势率有显

59、著优势第79页/共116页分期分期分层分层基本策略基本策略可选策略可选策略期EGFR变阳性非小细胞肺癌a,b,c一线治疗PS=03d吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法1-11替尼（1类证据）厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS=01）（2A11，47类证据）含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌PS=01e分）（2A类证据）IV期期EGFR突变患者的一线治疗突变患者的一线治疗更新：在EGFR突变患者一线治疗的可选策略中加入JMIT研究参考文献。修订依据：2期JMIT研究结果发表在JCO，证实吉非替尼联合培美曲塞较单药吉非替尼比较显著延长一线治疗东亚EGFR敏感突变非鳞NSCLC

60、的OS第80页/共116页PFS (%)PFS (%)LUX Lung31 、LUX Lung62研究显示二代EGFR-TKI阿法替尼相对化疗均显著提高了PFSLUX Lung3(入组248例亚裔患者)LUX Lung6(入组327例中国患者)1. Sequist LV, et al1. J Clin Oncol. 2013 Sep 20;31(27):3327-34.2. Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):213-22.PFS中位 (月)阿法替尼(n=230)11.14顺铂/培美曲塞(n=115)6.901008060402000369121518